李能芳，王亞萍，王曉暉

( 1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730030；2.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050)

0 引言

甲狀腺結(jié)節(jié)（Thyroid nodules，TN）是多種病因使甲狀腺細(xì)胞異常增生導(dǎo)致甲狀腺內(nèi)出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)組織結(jié)構(gòu)異常的團(tuán)塊[1]，是內(nèi)分泌科常見的疾病之一。臨床表現(xiàn)為：頸部腫物、咽部不適、有痰、憋悶等，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)呼吸困難、吞咽困難等壓迫癥狀。依據(jù)其結(jié)節(jié)性質(zhì)的不同將其分為良性結(jié)節(jié)和惡性結(jié)節(jié)[2]。良惡性主要是通過甲狀腺彩超初步篩查，細(xì)針活檢穿刺明確。TN的發(fā)生是由各種病因?qū)е碌?，性別、年齡、文化程度等均會(huì)影響該病的發(fā)生[3]。發(fā)現(xiàn)后不干預(yù)，部分結(jié)節(jié)會(huì)逐漸長(zhǎng)大，這與患者體重指數(shù)、缺乏運(yùn)動(dòng)有一定的關(guān)系[4]。目前對(duì)于該病的治療，西醫(yī)主要是隨訪觀察、小劑量的甲狀腺素納片、手術(shù)切除等，取得一定的療效，但隨訪觀察會(huì)給患者增減心理負(fù)擔(dān)，小劑量的左甲狀腺素鈉片會(huì)影響患者甲狀腺功能，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)藥物性甲狀腺功能亢進(jìn)，手術(shù)切除也存在費(fèi)用昂貴、不美觀等缺點(diǎn)。中醫(yī)治療甲狀腺結(jié)節(jié)有自己獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，中醫(yī)診治在改善患者癥狀、縮小甲狀腺結(jié)節(jié)方面頗有成效。

1 病名由來

中醫(yī)古籍中并無“甲狀腺結(jié)節(jié)”這一病名，根據(jù)其頸部腫物的臨床表現(xiàn)將其歸為“癭病、癭瘤”的范疇?！鞍`，嬰，在頸嬰喉也”，嬰有纏繞之意，瘤，體內(nèi)腫塊也。《呂氏春秋·季春紀(jì)》曰“輕水所，多禿與癭人?！庇涊d了癭病的存在，還指出癭的發(fā)病與地理環(huán)境密切相關(guān)。戰(zhàn)國(guó)時(shí)期的《莊子·地充符》就已經(jīng)有了癭的病名。隋代·巢元方在《諸病源候論·癭候》初提“癭病”一名。

2 情志內(nèi)傷、飲食及水土失宜是其病因

《諸病源候論》中提到“癭者由憂恚氣結(jié)所生”，亦曰“飲沙水，沙隨其入脈，搏頸下而成之?！闭J(rèn)為癭病的發(fā)生與情志、飲食有關(guān)。清·吳謙《醫(yī)宗金鑒》認(rèn)為癭病“多因外感六邪，榮衛(wèi)氣血凝郁；內(nèi)因七情，憂恚怒氣，濕痰瘀滯，山嵐水氣而成?！鼻濉ど蚪瘀椩凇峨s病源流犀燭》中闡述“癭瘤者，氣血凝滯，年數(shù)深遠(yuǎn)，濺長(zhǎng)漸長(zhǎng)漸大之證。西北方依山聚澗之民，食溪谷之水，受冷毒之氣，其間婦女，往往生結(jié)囊如癭”。認(rèn)為所居之所不佳亦可導(dǎo)致該病的發(fā)生。

3 主要病理變化為氣滯、痰凝、血瘀

《濟(jì)生方》中有關(guān)癭瘤論治部分提到：癭、瘤的出現(xiàn)多為氣血留滯為患，且多是由于喜怒不節(jié)，憂思過度所致。認(rèn)為本病的是在正氣虧虛基礎(chǔ)上，加之氣滯、痰凝、血瘀而致病?；颊唛L(zhǎng)期情緒不暢，導(dǎo)致肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)失調(diào)，出現(xiàn)脅肋脹悶疼痛，善太息或急躁易怒等不適；肝郁日久，橫逆犯脾，肝木乘脾土，脾胃受損，失健運(yùn)，痰內(nèi)生，加之肝郁氣機(jī)不暢，痰濁、瘀血相互壅結(jié)，留滯頸前而成癭。《外科正宗·癭瘤論》中載“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰濁而成。”指出癭病的病理主要病理變化為氣滯、痰凝、血瘀。

4 其核心病機(jī)時(shí)肝郁不舒、脾失健運(yùn)

中醫(yī)認(rèn)為“脾為生痰之源”，脾虛無法運(yùn)化水濕，聚而成痰，痰阻血脈，血行不暢成瘀，痰瘀互結(jié)于頸前成癭。《脾胃論》曰“內(nèi)傷脾胃，百病由生。”癭病中后期多半脾、腎等臟器氣血陰陽虧虛，屬本虛標(biāo)實(shí)。氣滯則津停，脾虛蘊(yùn)生痰濕，痰氣交阻，血行不暢，氣、痰、瘀三者合而為癭。初為氣機(jī)郁滯，痰氣搏結(jié)頸前，日久引起血脈瘀阻，病在肝脾，脾傷氣結(jié)，氣滯則津停，脾虛則釀生痰濕，痰氣交阻，血行不暢，則氣、血、痰壅結(jié)而成癭病。

5 經(jīng)典案例

王某，女，37歲。2019年6月12日處初診。

患者半年前因與鄰居發(fā)生矛盾后，出現(xiàn)頸部不適，吞咽時(shí)偶有阻塞感，未重視。目下癥：頸部阻塞感、急躁易怒、胸悶、胸脅竄痛。納可、寐差，舌淡，苔薄白，脈弦滑。輔助檢查：甲狀腺功能未見異常，甲狀腺彩超示：甲狀腺左側(cè)葉探及以大小約1.1cm×1.4cm的等回聲區(qū)，邊界清楚，形態(tài)規(guī)則，輪廓清晰，可見血流信號(hào)，未見頸部淋巴結(jié)腫大。TI-RADS 3級(jí)。西醫(yī)診斷：甲狀腺結(jié)節(jié)；中醫(yī)診斷：癭?。庥籼底栊停┲我耸韪谓庥簦⒔Y(jié)消腫。予夏枯草湯加減，如下：夏枯草20g、柴胡15g、浙貝母 15g、白術(shù) 15g、陳皮 15g、香附 15g、茯苓 15g、龍骨15g、牡蠣 15g、當(dāng)歸 12g、生地黃 12g、白芍 12g、桔梗 12g、甘草6g。共12劑，水煎服，早晚飯后半小時(shí)溫服。

2019年6 月24 日二診：患者訴藥后癥狀緩解，情緒及咽部阻塞感較前緩解，睡眠改善，神疲乏力，余無不適，二便調(diào)，舌淡紅、苔薄白，脈弦滑。原方去龍骨、牡蠣，加黃芪30g，21劑，服法同前。

2019年7 月15 日三診：患者咽部阻塞感基本消失，神疲乏力緩解，大便不爽，舌淡白，苔厚膩，脈弦滑。予前方去黃芪、香附，加薏苡仁20g。21劑，服法同前。

2019年8 月2 日四診：患者不適癥狀基本消失，舌淡，苔厚，脈弦。繼續(xù)前方，服用21劑，服法同前。患者服藥后繼續(xù)隨診3月，期間根據(jù)患者癥狀簡(jiǎn)單調(diào)整，后復(fù)查甲狀腺彩超示：甲狀腺未見異常，甲狀腺左側(cè)葉探及0.6cm×0.5cm邊界清楚，形態(tài)規(guī)則，輪廓清晰，可見血流信號(hào)。TI-RADS 2級(jí)。

按：夏枯草湯出自明代醫(yī)家陳實(shí)功的《外科正宗.卷二》由夏枯草、柴胡、浙貝母、香附、白術(shù)、陳皮、茯苓、當(dāng)歸、白芍、桔梗、甘草等藥組成。原記載是治療瘰疬，但瘰疬與癭瘤二者病因趨于相同，皆因飲食、情志、環(huán)境等所致。且二者病變部位均見于足厥陰肝經(jīng)、足少陽膽經(jīng)循行部位與頸部、咽喉兩側(cè)之處。氣滯、痰凝、血瘀是二者發(fā)生、發(fā)展的主要病機(jī)。二者病位主要責(zé)之肝脾，肝郁則氣滯，氣滯則津停，脾傷則氣結(jié)，脾虛則釀生痰濕，痰氣交阻，血行不暢，則氣、血、痰蘊(yùn)結(jié)而成癭瘤、瘰疬。張仲景在《金匱要略》一書中倡導(dǎo)“異病同治”，不同的疾病，其病機(jī)相同，決定其證候相同，治法亦相同，即“證同治亦同”。正是基于此原理，導(dǎo)師將此方用于治療癭病，在臨床上取得較滿意的療效。方中夏枯草、柴胡同為君藥，共奏疏肝解郁，散結(jié)消腫之功。柴胡藥性隨藥量的變化而改變，大劑量（15-24g）能和解少陽退寒熱，中劑量（10-15g）能疏肝解郁，小劑量（5-8g）能升舉陽氣，故臨床上治療氣郁痰阻型良性甲狀腺結(jié)節(jié)時(shí)一般用15g。浙貝母功專清熱化痰，散結(jié)消腫。此方用浙貝，一是取其清熱化痰之效，另輔助君藥散結(jié)消腫。香附疏肝解郁、調(diào)經(jīng)止痛。白術(shù)健脾燥濕，尤善健脾胃、消痰水。陳皮理氣健脾、燥濕化痰。茯苓利水滲濕、健脾寧心。本方入茯苓，助白術(shù)燥濕健脾，以絕生痰之源。陳皮、白術(shù)、茯苓三者相配，理氣、化痰、燥濕。諸藥合為臣藥，助君藥疏肝解郁、散結(jié)消腫之效。當(dāng)歸攻補(bǔ)血調(diào)經(jīng)、活血止痛。白芍柔肝止痛。此二藥共為佐藥，助君臣發(fā)揮其治療作用的同時(shí)治療次要癥狀。甘草調(diào)和藥性。桔梗宣肺祛痰，排膿消癰，有“諸藥舟楫”之稱，能載諸藥上行，能兼以利咽。二者同為使藥，共奏調(diào)和諸藥及引藥上行之功。諸藥配伍共奏疏肝理氣、消腫散結(jié)之功。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究夏枯草中的某些成分具有抗甲狀腺癌、抗炎、免疫抑制等作用[5]。柴胡提取物可抗炎、抗抑郁、抗甲狀腺癌[6]。浙貝母能化痰、抗腫瘤、鎮(zhèn)痛[7]。當(dāng)歸具有抗腫瘤、平喘、抗抑郁、抗炎等的作用[8]。桔梗能祛痰、抗炎、抗腫瘤[9]。

6 小結(jié)

導(dǎo)師將夏枯草湯用于治療癭病，在臨床上取得較滿意的療效。另《金匱要略》載“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”提出了“既病防變”的思想。甲狀腺結(jié)節(jié)雖然大部分都是良性的，但有癌變的可能。夏枯草湯中夏枯草、浙貝母等根據(jù)現(xiàn)代藥理學(xué)研究有增強(qiáng)免疫力、抗腫瘤的作用，從而降低了甲狀腺結(jié)節(jié)癌變的幾率。