宗志峰

（河北省邯鄲市第一醫(yī)院 眼科,河北 邯鄲 056001）

0 引言

淚小管斷裂是眼科常見疾病，由于其位置和解剖原因?qū)е略谕鈧袠O易損傷，淚小管斷裂后主要并發(fā)癥為溢淚等癥狀[1]，給患者生活和生產(chǎn)帶來困難，在淚小管斷裂吻合手術(shù)中選擇合適的淚道支撐管是手術(shù)治療成敗的關(guān)鍵。許多學(xué)者對(duì)淚小管斷裂吻合手術(shù)支撐物進(jìn)行了改良，國(guó)內(nèi)有硅膠管“Y”型植入、硅膠管環(huán)形、U形植入以及最新RS硅膠淚道支撐管等[2]，無(wú)論哪種方法都有自身的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)。因此，我院子自2018年1月至2020年5月共納入62例（62眼）淚小管斷裂患者臨床資料，采用改良式淚小管斷裂吻合手術(shù)，取得較好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集邯鄲市第一醫(yī)院眼科的淚小管斷裂患者，自2018年1月至2020年5月共62例（62眼），年齡 21-67歲，平均（43.5±12.5）歲，均為下淚小管斷裂患者。其中男性49例，女性13例。受傷時(shí)間均1-72h，平均（11.5±6.5）h。受傷原因：銳器扎傷：21例，車禍摔傷18例，打架斗毆12例，其他11例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：確診的淚小管斷裂患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜18周歲；受傷時(shí)間超過72h；術(shù)后隨訪缺失；合并淚道疾病病史或全身疾病不能耐受手術(shù)者。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前準(zhǔn)備：常規(guī)清創(chuàng)傷口，碘伏及酒精消毒術(shù)區(qū)，無(wú)菌巾包頭，鋪無(wú)菌洞巾。

麻醉方法：（1）神經(jīng)阻滯麻醉：利多卡因注射3mL行篩前神經(jīng)和眶下神經(jīng)局部浸潤(rùn)麻醉；（2）全身麻醉：常規(guī)給予口腔插，靜吸復(fù)合聯(lián)合麻醉。

手術(shù)操作：所有患者均在顯微鏡下尋找到淚小管鼻側(cè)核顳側(cè)斷端，硅膠管一端在顯微鏡直視下確認(rèn)顳側(cè)斷端，經(jīng)顳側(cè)斷端逆行插入斷端淚小管內(nèi)，從淚小點(diǎn)穿出；拔出硅膠管內(nèi)金屬針芯，自淚小點(diǎn)后在復(fù)插入硅膠管內(nèi)，復(fù)位的硅膠在從上淚小點(diǎn)插入，經(jīng)上淚小管、淚囊至鼻淚管，拔出金屬針芯；顯微鏡直視下確認(rèn)淚小管鼻側(cè)斷端，輕輕提起內(nèi)眥韌帶斷端，向外伸直淚小管斷端，硅膠管另一端自下淚小管鼻側(cè)斷端插入，經(jīng)淚囊插入鼻淚管內(nèi)，拔出金屬針芯。

使用6-0、8-0可吸收縫線進(jìn)行淚小管傷口縫合，首先在淚小管斷端之間預(yù)置8-0可吸收縫線2-3針，預(yù)置完成后暫不進(jìn)行縫線結(jié)扎。6-0可吸收縫線在內(nèi)眥韌帶和眼輪匝肌之間進(jìn)行縫合1針，該結(jié)構(gòu)的縫合即可使顳側(cè)離斷眼瞼復(fù)位，然后依次結(jié)扎預(yù)置在淚小管斷端之間的8-0可吸收縫線，并依次使用6-0可吸收縫線間斷縫合眼輪匝肌、皮下組織、皮膚及結(jié)膜面。

1.3 術(shù)后隨訪

術(shù)后局部點(diǎn)用抗生素滴眼液，前三天全身靜點(diǎn)抗生素治療，術(shù)后注意觀察傷口吻合情況、支撐管位置和眼球等情況。術(shù)后1周視患者傷口愈合情況拆除皮膚縫線，術(shù)后3個(gè)月表面麻醉下拔除淚道支撐管，常規(guī)沖洗淚道并記錄淚道沖洗結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[1,2]

治愈：無(wú)溢淚癥狀，淚道沖洗通暢。好轉(zhuǎn)：輕度溢淚，淚道沖洗有少量液體反流，即通而不暢。無(wú)效：溢淚，或淚道沖洗不暢，液體自原淚點(diǎn)返流。治愈率只選擇治愈例數(shù)，有效率選擇治愈和好轉(zhuǎn)例數(shù)。

2.2 治療效果

62例下淚小管斷裂病例中治愈57例（91.93%），好轉(zhuǎn)3例（4.83%），無(wú)效2例（3.22%）。總有效率達(dá)96.77%。62患者中無(wú)淚小點(diǎn)撕裂、成交畸形等相關(guān)并發(fā)癥，2例無(wú)效患者為合并右骨性鼻淚骨折，但是無(wú)明顯的溢淚癥狀。

3 討論

淚小管斷裂是臨床常見眼外傷疾病，以中青年男性多見[1]。以往淚小管斷裂后常使用淚小點(diǎn)擴(kuò)張器擴(kuò)開淚小點(diǎn)，本操作有淚小點(diǎn)撕裂的風(fēng)險(xiǎn)[3]，也有損傷淚小點(diǎn)環(huán)形肌的風(fēng)險(xiǎn)，本研究采用改良的硅膠管逆行插管，能最大限度的減輕淚小點(diǎn)的損傷，淚小點(diǎn)撕裂的另一種風(fēng)險(xiǎn)是支撐管插入顳側(cè)斷端后轉(zhuǎn)折向鼻淚管內(nèi)時(shí)，當(dāng)斷端靠近淚小點(diǎn)的情況，極易出現(xiàn)淚小點(diǎn)連同顳側(cè)斷端撕裂[4]，而本研究中改良的逆行插管，由于自淚小管斷端之間向兩側(cè)置管，可以很好的避免顳側(cè)斷端和淚小點(diǎn)的撕裂。因此，本研究中無(wú)一例淚小點(diǎn)撕裂，我們的經(jīng)驗(yàn)是著重對(duì)顳側(cè)斷裂眼瞼的保護(hù)作用，逆行的硅膠管可以很好的起到保護(hù)作用，在手術(shù)中要明確顳側(cè)淚小管斷端后在行插入硅膠管，盡可能保障在直視顯微鏡完成操作，避免形成假道。

硅膠管淚道支撐管在臨床以基本取代以往的硬膜外麻醉導(dǎo)管，因?yàn)楹笳邔?duì)淚道、淚小點(diǎn)損傷較大[5]。本研究采用改良的硅膠管植入方法采用逆行插管，手術(shù)操作中盡可能充分暴露，順解剖結(jié)構(gòu)走形進(jìn)行插管。硅膠管硅膠管具有良好的柔韌性和組織相容性，置管后外觀隱匿，安全系數(shù)高，同時(shí)兼具外觀隱匿、留置安全、術(shù)后刺激輕及患者手術(shù)耐受度高等特點(diǎn)。臨床實(shí)踐過程中我們認(rèn)為硅膠管唯一的不足之處是作為淚道引流管，硅膠直徑小于0.6mm后，其對(duì)淚小管斷端的支撐能力嚴(yán)重降低，雖然在臨床中的失敗病例并不能確認(rèn)是因此導(dǎo)致，但在可能情況下逆行置管可適當(dāng)調(diào)整至1mm，以增加硅膠管對(duì)淚小管斷端的治療面積[6]。

淚小管斷裂的斷端縫合是至關(guān)重要的，嚴(yán)密的精細(xì)縫合是手術(shù)成功的另一重要因素，解剖結(jié)構(gòu)的準(zhǔn)確復(fù)位是恢復(fù)外觀、減少瘢痕的關(guān)鍵技術(shù)操作[7]，本研究采用淚小管斷端之間預(yù)置縫線，6-0可吸收縫線優(yōu)先對(duì)位修復(fù)內(nèi)眥韌帶斷端和眼輪匝肌，然后在結(jié)扎淚小管斷端之間的預(yù)置縫線。這種改良的淚小管斷裂吻合方法有助于精細(xì)的結(jié)扎淚小管斷端和眼瞼傷口，避免眼瞼外翻、成交畸形等并發(fā)癥，因此，本研究中無(wú)一例眼瞼外翻、成交畸形等并發(fā)癥。斷端手術(shù)的縫合不佳不僅影響患者外觀和導(dǎo)致手術(shù)失敗，還對(duì)患者身心健康予以沉重的打擊，給患者生活帶來難以想象的痛苦，因此，精確的、嚴(yán)密的解剖學(xué)復(fù)位是手術(shù)中極為重要的手術(shù)操作[8]。

淚小管斷裂患者的包扎和術(shù)后隨訪護(hù)理也是重要的，尤其是傷口縫合的前三天，根據(jù)傷口腫脹情況需要加壓包扎，并且在傷口處墊一棉枕以對(duì)抗內(nèi)眥的凹陷[9]，我們的經(jīng)驗(yàn)是：對(duì)于感染不中的傷口，且眼球無(wú)需術(shù)后及早進(jìn)行檢查的病例，常規(guī)在48h后在給予換藥，然后在視情況選擇加壓包扎，還是放開點(diǎn)眼。這樣做的目的是維持眼瞼傷口的壓迫狀態(tài)。術(shù)后的護(hù)理中應(yīng)該注意觀察淚小管的位置和眼瞼內(nèi)眥處的分泌物情況，術(shù)后護(hù)理應(yīng)該保持傷口的清潔，輕柔去除內(nèi)眥部的分泌物，避免眼瞼內(nèi)側(cè)結(jié)膜的裂開，還應(yīng)注意觀察淚小管結(jié)膜傷口是否閉合，避免遺留傷口形成竇道影響手術(shù)效果[10]。

傳統(tǒng)的淚小管斷裂吻合術(shù)的三大關(guān)鍵步驟：尋找鼻側(cè)斷端、選擇支撐管和手術(shù)縫合[11]。在顯微鏡廣為普及的今天尋找鼻側(cè)斷端以不示難題，但在臨床尋找的時(shí)間上和精確性上，有寫差距，我們的經(jīng)驗(yàn)是：尋找解剖標(biāo)記點(diǎn)，即淚阜和內(nèi)眥韌帶斷端，在臨床中淚小管斷端靠近淚小點(diǎn)時(shí)需要在淚阜下方尋找，而斷端遠(yuǎn)離淚小點(diǎn)時(shí)需在內(nèi)眥韌帶下方尋找，我們常以斷端距離淚小點(diǎn)6mm為界。還有應(yīng)該注意鼻側(cè)斷端的回縮性，尤其是合并內(nèi)眥韌帶撕裂的病例，極易回縮入內(nèi)眥韌帶斷端之間，給手術(shù)尋找?guī)砝щy。

淚小管斷裂是臨床常見的疾病，手術(shù)技術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)便，本研究采用不經(jīng)鼻腔操作的置管手術(shù)，一方面縮短手術(shù)時(shí)間，避免復(fù)雜操作，另一方面避免鼻腔損傷，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。綜上所述，改良式的淚小管斷裂手術(shù)吻合方法，具有操作簡(jiǎn)便、損傷小、外觀隱匿、安全系數(shù)高等特點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。