胡悅，匡雪，龍宇祥，胡雙，劉增長

( 重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院心血管內(nèi)科，重慶 400010)

0 引言

控制心室率和控制節(jié)律治療能改善心房顫動患者的癥狀、提高生活質(zhì)量，其主要方法包括藥物治療、房顫導管射頻消融、房室結(jié)消融聯(lián)合永久性起搏治療。房室結(jié)消融后的右室心尖起搏改變了心室激動順序，可能會導致部分患者心衰惡化、增加死亡率[1]。雙心室起搏看似更為生理性，但在QRS間期窄的患者中并未顯示出明顯臨床獲益[2,3]。希氏束起搏可以保持心室的生理性收縮順序，使得雙心室同步收縮，從而改善患者的臨床預后，成為了目前心臟起搏治療的研究熱點。

1 房室結(jié)消融聯(lián)合永久性起搏器治療在房顫患者中的價值

AFFIRM試驗的亞組分析顯示，射血分數(shù)異常的患者進行藥物復律后房顫復發(fā)率高達84%[4]，且抗心律失常藥物可能使心功能進一步惡化[5,6]。與傳統(tǒng)藥物治療相比，房顫導管射頻消融術可以降低患者心衰再住院率和全因死亡率[7,8]，但其維持竇性心律的成功率受多種因素影響，如患者左心房大小和纖維化程度、心房顫動持續(xù)時間、術者手術經(jīng)驗等[7-10]。CABANA試驗顯示17.1%的患者在房顫射頻消融術后隨訪期間需要進行重復消融[8]。因此房顫患者維持竇律具有挑戰(zhàn)性?？刂菩氖衣手委熤饕ㄋ幬镏委?、房室結(jié)消融術聯(lián)合永久性起搏治療。AFFIRM研究結(jié)果顯示，使用藥物控制心室率時，通常需要頻繁調(diào)整藥物劑量和更換藥物，只有70%的患者實現(xiàn)了嚴格心室率控制目標[11]。2000年Wood等[12]的薈萃分析顯示，與單純藥物治療相比，房室結(jié)消融聯(lián)合永久性起搏可以有效控制心室率，改善患者心功能、生活質(zhì)量和臨床癥狀。因此，心室率快速、癥狀明顯、藥物治療效果不佳,同時節(jié)律控制策略又不適合的房顫患者可行房室結(jié)消融聯(lián)合永久性起搏器植入以控制心室率[13]。

2 永久性起搏治療的方式及優(yōu)缺點

永久性起搏治療方式主要有：右心室起搏（Right ventricular pacing, RVP）（右心室心尖起搏Right ventricular apical pacing, RVAP和右心室非心尖部起搏Right ventricular non-apical pacing, RVNAP）、雙 心 室 起 搏（Bi-ventricular pacing, BVP）和希蒲系統(tǒng)起搏（希氏束起搏His bundle pacing,HBP和左束支區(qū)域起搏Left bundle-branch pacing, LBBP）。

RVAP因其操作簡單、容易到位、脫位率低成為應用最為廣泛的起搏方式。然而多項研究證實RVAP改變了心室起搏位點和激動順序，引起心室舒張、收縮不同步，長期高負荷RVAP可引起左心室心肌不對稱性肥大、心肌纖維化、心腔擴大、心臟重構，導致心功能受損，誘發(fā)心力衰竭[1,14,15]。2012年發(fā)表在Europace的一篇meta分析提示[16]，與RVAP相比，RVNAP患者在后續(xù)隨訪時左心室射血分數(shù)（Left ventricular ejection fraction,LVEF）提高更多，尤其是在LVEF＜40%的患者或在隨訪時間＞1年時，LVEF的改善程度更大。然而，隨后在2015年發(fā)表的一篇meta分析結(jié)果顯示RVNAP較RVAP在改善左心室重構及紐約心功能分級方面并未看到明顯優(yōu)勢[17]。同樣地，在Leclercq等[18]的隨機對照試驗中，將263名患者隨機分為右心室間隔部起搏組和右室心尖部起搏組，隨訪6個月后，兩組患者左心室收縮末期容積縮小程度分別 為 -（25.3±39.4）mL VS -（29.3±44.5）mL、LVEF 提高程度分別為（5.8±9.1）% VS（6.0±8.7）%，均無明顯差異。與右心室起搏相比，雙心室起搏可以保持左右心室同步收縮，明顯改善患者的心功能及臨床預后。在2016年發(fā)表的BLOCK HF研究提到[19]，BVP組較RVP組的患者死亡率更低，紐約心功能分級、生活質(zhì)量評分在后續(xù)隨訪中改善更多，在隨訪12個月時，兩組患者紐約心功能分級的變化分別如下：BVP組改善、不變、惡化的比例分別為19%、61%、17%，而RVP組分別為12%、62%、23%，并且在后續(xù)長達24個月的隨訪時，同樣保持著BVP較RVP改善紐約心功能分級更優(yōu)的趨勢。然而，研究表明BVP無反應率約30%，在 QRS 間期＜130ms的心力衰竭患者中并未顯示出明顯的臨床獲益，且增加死亡率和心衰再住院率風險[2,3]。此外，由于冠狀靜脈竇解剖異常、靶靜脈缺如等原因，部分患者左心室電極導線無法植入[20]。希蒲系統(tǒng)起搏是近年來飛速發(fā)展的一種新的起搏治療方法，通過生理性奪獲希浦系統(tǒng)傳導束、激動心室肌，真正保證心室激動電和機械同步性，從而提高左心射血分數(shù)、縮小左心舒張容積、改善心室重構、糾正心功能。希蒲系統(tǒng)起搏已被證明在大多數(shù)患者中都是可行的，在心房顫動患者中的臨床應用也取得了較好療效。

3 希氏束起搏的臨床應用

3.1 希氏束起搏的可行性

3.1.1 希氏束起搏的植入成功率

在2000年，Deshmukh等[21]首次報道了在房顫患者中進行永久性直接希氏束起搏，其植入成功率達到66.7%（12/18），平均隨訪約24個月，左心射血分數(shù)從平均基線值（20±9）%提 高 到（31±11）%（P＜0.05），左 心 室 舒 張 末 期 和 收 縮末期直徑也明顯縮小，分別從(59±8)mm縮小至（52±6）mm（P＜0.01）、（51±10）mm 縮 小 至（43±8）mm（P＜0.01），該研究組隨后進一步擴大了研究人群，對54名房顫患者進行HBP，最終植入成功率為72%，平均隨訪42個月，患者的左心室射血分數(shù)、紐約心功能分級、心肺儲備功能均得到明顯改善[22]。隨著植入工具的進展和術者技術的進步，HBP成功率也在逐年升高。在2017年，黃偉劍教授[23]和Vijayaraman教授[24]等采用新型3830電極導線以及C304和C315鞘輸送系統(tǒng)在房顫患者中進行HBP，其植入成功率已經(jīng)分別達到了80%和95%。在2019年，黃偉劍教授等[25]進一步引入LBBP，解決了之前的研究中20%的患者由于HBP捕獲閾值高而未能植入HBP這一問題，使最終希蒲系統(tǒng)起搏成功率達到94.5%。2018年，Jastrz?bski等[26]的研究中，由同一術者對65例房顫患者實施HBP，并對該術者進行學習曲線評估，最初20例患者與之后的病例相比植入失敗率更高（15% vs 9%,P=0.66），表明手術成功率與術者操作熟練程度相關。由于各項研究中患者基礎特征、術者經(jīng)驗、手術器材不同等因素，HBP成功率在各個研究中差異較大。在2018年由Zonon等[27]在Europace上發(fā)表了一篇樣本量較大（1438名）的關于HBP的meta分析中，HBP植入成功率平均達到84.8%。

3.1.2 希氏束起搏的起搏閾值

在2006年Occhetta等[28]的研究中，入選了16例慢性房顫患者，行房室結(jié)消融后隨機分配至希氏束旁起搏組和右心室起搏組，隨后進行交叉對照。在植入時，希氏束旁起搏組和右心室起搏組平均起搏閾值分別為（0.92±0.7）V、（0.55±0.1） V，希氏束旁起搏的起搏閾值較右心室起搏更高，但在進行6個月的隨訪觀察時，希氏束旁起搏的起搏閾值仍維持穩(wěn)定，平均為（1.0±0.8） V。同樣地，在黃偉劍教授等[23]的研究中，對房顫患者進行希氏束起搏，植入時起搏閾值平均為（1.5±1）V，經(jīng)過平均隨訪20個月時起搏閾值平均為（1.4±1）V，仍維持穩(wěn)定。Vijayaraman教授等[24]對42名房顫患者進行希氏束起搏，植入時和平均隨訪（19±14）個月時的起搏閾值分別為（1±0.08）V vs（1.6±1.2）V，隨訪時的閾值稍升高，但仍在可接受范圍內(nèi)。

3.2 希氏束起搏的有效性

3.2.1 希氏束起搏可以維持較窄的QRS間期

在Occhetta等[28]的研究中，基線時患者平均QRS間期為（88.3±7.1）ms，進行希氏束旁起搏時 QRS間期為（121.1±9.9）ms，右 心 室 心 尖 起 搏 時 為（179.4±17.8）ms，（P＜0.001），在隨訪觀察6個月時兩組患者QRS間期仍維持穩(wěn)定，且HBP組心室間電機械延遲改善優(yōu)于右心室心尖部起搏組 [（34±18）msVS（47±19）ms，P＜0.05]；同時，在紐約心功能分級、生活質(zhì)量評分、6分鐘步行試驗、二尖瓣和三尖瓣反流程度等方面，希氏束旁起搏組均明顯優(yōu)于右心室心尖部起搏。同樣地，Jastrz?bski等[26]比較了HBP和RVP在125例（其中HBP 65例）窄QRS波、房顫患者的應用，基線時HBP組和RVP組QRS間期無明顯差異，分別為（107±18）ms VS （105±24）ms,P=0.05，在平均隨訪20個月后，HBP組較 RVP組QRS間期明顯更窄（117±25）ms VS（192±18）ms,P=0。

3.2.2 希氏束起搏改善心功能

Vijayaraman教授等[24]對房顫、心室率控制困難的患者進行HBP和房室結(jié)消融術，術后平均隨訪（19±14）個 月，患 者 左 心 射 血 分 數(shù) 由 術 前（43±13）%提 高到（50±11）%（P=0.01），NYHA 心功能分級由（2.5±0.5）級降至（1.9±0.5）級（P=0.04），該研究進一步對 LVEF保留（LVEF＞40%）和LVEF降低（＜40%）的患者進行亞組分析，結(jié)果提示基線LVEF降低的患者隨訪時LVEF改善更為顯著（33±7）%～（45±9）%，P＜0.001）。相同地，黃偉劍教授等[23]納入52名連續(xù)接受房室結(jié)消融和HBP治療癥狀性房顫的心衰患者，平均隨訪20個月，隨著隨訪時間延長，平均LVEF值逐漸提高，基線時、希氏束起搏3月時、希氏束起搏1年時、最后一次隨訪時LVEF值分別為（44.9±14.6）%、（56.5±8.7）%、（59.7±9.8）%、（60.0±8.1）%（P＜0.001）；并且在最后一次隨訪時，平均左心室舒張末期直徑較基線時明 顯 縮 ?。?5.8±8.1）mm vs（51.0±5.1）mm（P＜0,001），心力衰竭癥狀明顯改善，血清BNP濃度明顯降低，利尿劑使用劑量減少，心衰再住院率降低。該研究中同樣提到，在射血分數(shù)下降的患者中，LVEF和左心室重構改善更為顯著。Slotwiner DJ等[29]的一篇薈萃分析發(fā)現(xiàn)，在LVEF＞35%的心房顫動合并快心室率的患者中，進行房室結(jié)消融聯(lián)合起搏治療，HBP較RVP能明顯改善LVEF。以上結(jié)果均表明在LVEF保留和下降的患者中進行HBP均是較好選擇。

3.3 希氏束起搏的安全性

在Zanon等[27]發(fā)表的meta分析中，有18項研究報告了安全性信息，在966位患者中共觀察到46例并發(fā)癥。最常見的并發(fā)癥是由于電極移位（6例）或起搏閾值升高（20例）導致電極復位或更換，其次是由于電池耗盡導致早期起搏器更換（6例）。報告的其他并發(fā)癥還包括：囊袋感染、裝置裂開、起搏閾值電壓升高、傳導阻滯、電極失奪獲和感知不良等。

3.4 希氏束起搏的缺點

盡管HBP是生理性起搏，多項研究已證實其可行性、有效性和安全性，但其仍未在臨床中得到廣泛應用，目前認為HBP存在的缺點有：①因為希氏束定位困難、電極植入過程更為復雜，雖然現(xiàn)在隨著起搏導線和傳送鞘管的發(fā)展，HBP成功率已經(jīng)有所提高，但相比傳統(tǒng)心臟起搏器的高成功率來說，HBP仍存在很大差距。②由于希氏束解剖特點，HBP起搏時感知低，易發(fā)生心房交叉感知；希氏束結(jié)構特殊，心肌組織較少，HBP起搏閾值相較于RVP更高，會消耗更多電量，因此電池壽命較短，會導致早期起搏器更換，同時，可能造成更高起搏器囊袋感染風險。③HBP電極的定位及固定有一定難度，放置電極導線的位置靠近三尖瓣，而三尖瓣的活動加大了電極導線不穩(wěn)定性。④當傳導系統(tǒng)病變進展時，可能需要進行右心室備用電極植入，以保證起搏安全；HBP的應用時間短，臨床證據(jù)相對少，長期獲益證據(jù)不足，目前的相關研究均停留在小樣本非隨機臨床試驗階段，缺乏大型隨機對照研究證實其優(yōu)越性。

4 總結(jié)

房顫患者控制心率、節(jié)律的方法主要有藥物治療、房顫導管射頻消融治療、房室結(jié)消融聯(lián)合永久性起搏器治療。而房室結(jié)消融聯(lián)合永久性起搏器治療可以作為控制心室率的一種治療手段。HBP可以提供生理性心室激活，使患者保持較窄的QRS波寬度，避免心室不同步，改善心臟重構，改善心功能，現(xiàn)有的研究已經(jīng)初步證實希氏束起搏聯(lián)合房室結(jié)消融在房顫合并心衰患者的應用中具有可行性、有效性及安全性。但是希氏束起搏同樣也存在很多不足，比如起搏閾值高、電極植入困難、電池消耗快等，其長期有效性和安全性仍需大型前瞻性臨床研究驗證。相信隨著研究的不斷深入以及技術的不斷發(fā)展，HBP在房顫合并心力衰竭患者中的應用將會更加安全有效，使更多患者受益。