盧騰祥

（臨泉縣人民醫(yī)院血液凈化中心，安徽 臨泉 236400）

0 引言

近年來，我國終末期腎病患者進行數(shù)量急劇增長，提高本國維持性血液透析患者的透析充分性與生存環(huán)境質(zhì)量問題非常重要。動靜脈內(nèi)瘺作為眾多維持性血透患者對于生命維持的必要條件，同中心靜脈導管（CVC）具有更加安全、美觀、不易感染、使用壽命長、方便患者生活等優(yōu)勢[1,2]。動靜脈瘺作為首選和次選的血管通路，直接影響血液透析患者的透析充分性和死亡率。醫(yī)護人員需重視，提供良好的護理措施，幫助患者保護內(nèi)瘺非常重要。血管通路是維持性血透患者的進行治療的必要條件之一，動靜脈內(nèi)瘺使用率最高。良好的通路和透析充分性以及患者的生活質(zhì)量成正比，動靜脈內(nèi)瘺的保護尤為重要。明確動靜脈內(nèi)瘺血栓形成的原因，采取一些適當?shù)淖o理干預和針對性護理管理措施，可減少動靜脈內(nèi)瘺血栓形成。及時發(fā)現(xiàn)干預并處理技術相關并發(fā)癥，能提高透析患者的生存質(zhì)量與透析品質(zhì)。

1 動靜脈內(nèi)瘺血栓病因分析

1.1 早期血栓形成

（1）血管條件差導致手術困難等，患者營養(yǎng)狀況差使血管彈性降低，血管硬化、鈣化、纖維化，內(nèi)徑過細，不能提供高血流量；（2）血管扭曲痙攣，術中出血過多，導致血腫壓迫瘺口，術后包扎太緊致血流不暢等[4]。

1.2 晚期因素

穿刺不成功及下機拔針時壓迫方法不當，周圍部位或進針點局部出現(xiàn)血腫，血管壁附著血栓[3]。低血容量狀態(tài)和未達到治療所需流量。超濾量多或超濾量過大，高于毛細血管再充盈率，血液水分脫出變粘度。內(nèi)瘺未成熟，流入端充盈不足，未充分擴張，加上穿刺，血管狹窄部分容易堵塞。

1.3 影響動靜脈內(nèi)瘺血栓形成的工作人員因素

Logistic 回歸性分析結(jié)果顯示，行透析治療過程中可能會出現(xiàn)的低血壓，超濾量過大、自身血管條件差、穿刺技術不佳、感染及違規(guī)使用內(nèi)瘺使用都是直接導致部分患者自體靜動脈內(nèi)瘺閉塞的原因[4]。

2 動靜脈內(nèi)瘺血栓的預防

2.1 找出相關風險因素

穿刺點壓迫力度過大、穿刺不成功、穿刺部位血腫、拔 針包扎過緊、且壓迫止血時間較長等。高凝狀態(tài)是血透患者動靜脈內(nèi)瘺血栓形成的主要原因之一，而有效抗凝藥物的使用是改變高凝狀態(tài)的重要措施[5]。醫(yī)護人員熟知內(nèi)瘺成熟標準、確保首針穿刺成功，避免穿刺引起血腫、針對不同患者制定合適的壓迫時間、設定合適的脫水量、完善健康宣教告知患者所需要注意的事項等，有針對性地對血透患者采取持續(xù)改進計劃，有利于動靜脈瘺血栓形成的防治[6]。

2.1.1 穿刺時間

患者自身血管彈性不佳,成熟時間長,未成熟就使用內(nèi)瘺會導致并發(fā)癥的發(fā)生等,影響使用其壽命。內(nèi)瘺需在 8～12周內(nèi)瘺充分成熟后經(jīng)醫(yī)生和護士雙方評估后使用。在流出道未充盈，擴張不明顯時穿刺,不但增加穿刺難度,還容易使穿刺針針頭穿破血管,形成血腫,會內(nèi)瘺導致閉塞。

2.1.2 穿刺方法

穿刺手法與選擇合適位置是保護動靜脈內(nèi)瘺的重要因素。改鈍針穿刺，可以增加內(nèi)瘺的使用時間，對血管具有一定的保護作用，同時也減少血栓在動靜脈內(nèi)瘺中形成[6]。

2.1.3 壓迫進行止血

按壓力量要合適，時間為 15-25分鐘。要求穿刺點無滲血，同時不阻斷血流正常通行。還需壓住皮膚的進針點和血管組織進針處，要以患者感觸 到瘺體上方以及血管貓喘樣震顫為宜。

2.1.4 避免超濾太多

超濾過多會導致血液濃縮，低血容量易于發(fā)生低血壓。透析中應超濾總量不多于干體重的5%為宜，同時單位時間的超濾率也不宜過大。這要求患者合理飲食，治療時準確的設置適當?shù)某瑸V參數(shù),干體重需及時評估調(diào)整。這需患者，家屬，醫(yī)生，護士四方共同努力。

2.2 以家庭為中心的護理模式

（FCC）成立針對動靜脈內(nèi)瘺血栓形成的干預小組， 由多名高年資血液凈化中心?？谱o士組成，負責FCC干預方案的制定及實施。主要內(nèi)容包括：告知患者及其家屬保護動靜脈內(nèi)瘺的必要性、影響血栓形成的好發(fā)因素及并發(fā)癥，引起其的重視；介紹動靜脈內(nèi)瘺生活自我護理注意要點；通知患者，家人應監(jiān)測血壓，避免因嘔吐腹瀉或者藥物因素出現(xiàn)低血壓和低血容量; 告訴患者及家屬如何對內(nèi)瘺進行科學有效的聽診和觸診，發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺出現(xiàn)異常盡早就診；教導腎友做“健瘺操”，可每天多次做握拳動作，配合握力器等效果更佳；積極與患者家庭社會成員進行之間溝通，取得腎友及家屬的理解支持，減輕他們心理負擔[7]。

2.3 進行早期教育護理管理干預

對患者可以采取早期的護理干預，如早期的入院宣教，初期血栓，滲血，感染的集束化護理，能減少維持性血液透析患者內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生率、改善患者的生活環(huán)境質(zhì)量，這都能反映早期護理教育作用[8]。

2.4 加強對長期血液透析患者動靜脈瘺血栓形成的觀察

除了指導患者每次多次對內(nèi)瘺進行聽診和觸診，護士在每次穿刺時也應該觀察震顫是否減弱或者消失。觀察血管是否有炎癥及腫疼痛情況，治療時檢測透析時動脈壓數(shù)值。加強血栓形成的預防性健康教育能減低血栓發(fā)生率[9]。

3 動靜脈內(nèi)瘺血栓治療的護理

3.1 尿激酶溶栓

尿激酶對于血栓溶栓有良好的效果[10]，患者內(nèi)瘺溶栓處理出現(xiàn)血栓時也可采用尿激酶溶栓，盡早知曉患者內(nèi)瘺閉塞出現(xiàn)時間，進行研究針對性的處理和治療，能夠顯著提升再通成功率。透析患者內(nèi)瘺急性血栓出現(xiàn)時，尿激酶向心性穿刺推注到靜脈，技術手段及成本相對成本較低，局部出現(xiàn)并發(fā)癥少，6小時以內(nèi)溶栓內(nèi)瘺再通率和長期內(nèi)瘺通暢率高，臟器和皮下組織出血的并發(fā)癥風險較小，是安全、有效和便捷的溶栓方式[11]。不同的穿刺方法和給藥方式對早期溶栓效果也有不同。尿激酶對于內(nèi)瘺血栓溶栓技術簡單，效果良好，且并發(fā)癥少。在不同穿刺方法中使用鈍針穿刺技術的內(nèi)瘺血栓溶栓效果最好[12]。

3.2 全程集束化護理

內(nèi)瘺血栓形成早期溶栓治療時，采用全程集束化護理，可以提升患者治療時期的安全性，減少患者各類并發(fā)癥的出現(xiàn)。

3.2.1 溶栓治療前

對患者進行心理護理，告知溶栓治療的目的，提高患者對溶栓治療的認識，減輕患者的焦慮和緊張。同時應引進其他成功的溶栓治療案例，以增強患者對治療的信心，實現(xiàn)合作[13]。

3.2.2 溶栓治療時

協(xié)助患者取平臥位，手臂持續(xù)向外展伸直，用壓脈帶對需溶栓部位進行壓迫，可增加局部尿激酶的濃度，提升治療效果。需10-15分鐘松開一次，5min左右再敷扎，連續(xù)重復多次，操作時嚴格執(zhí)行無菌技術，溶栓時對患者的生命體征實行監(jiān)測，以便出現(xiàn)異常及時干預[14]。

3.2.3 溶栓治療后

溶栓治療后患者需在 48h對患肢進行實行行動能力限制，同時告知患肢不能抬舉過高，造成血液流速度降低可以再次形成血栓，影響治療作用效果，對患者進行熱敷、按摩等幫助可提高患者內(nèi)瘺恢復率[15]，日常生活飲食中食用低鹽、低脂飲食，盡量食用清淡易消化的食物。

3.3 取栓手術治療后的護理

觀察切口皮膚沒有紅色腫脹炎癥，觀測肢體的末端是否有手指發(fā)冷、麻木，疼痛等缺血性體相，在本周內(nèi)，需專業(yè)人員每天三次以上檢查動靜脈內(nèi)瘺是否通暢，聽診和觸診觀察血管震顫和血管雜音[16]。必要時使用超聲。Fograty導管取栓術后經(jīng)常會出現(xiàn)感染，切口腫脹及滲血等并發(fā)癥。有資料顯時并發(fā)癥大概率出現(xiàn)于術后 4小時中，所以在患者離開手術室處在病房的前4小時中，護士必須密切關注手術刀口情況，每30分鐘觀察 1次，及時發(fā)現(xiàn)異常情況，并給予及時干預或通知醫(yī)生[17]。

3.4 人工血管內(nèi)瘺自體動靜脈內(nèi)瘺（AVF）

是血透患者第一選擇，但由于穿刺因素反復穿刺、自身以及血管生長條件差等問題原因會導致患者血液透析的不能順利開展進行。在這種情況下，人工血管開始慢慢被使用，如何科學使用人工血管內(nèi)瘺也是護理人員的重點關注方向[18]。

人工血管內(nèi)瘺血栓溶栓溶栓時可采用多點穿刺，能夠加強治療和護理效果。常規(guī)進行選擇使用一次性靜脈輸液針小號針頭穿刺。未完全栓塞時，分別在吻合口動 脈端和吻合靜脈端各取2個穿刺點；完全栓塞時，在上述兩點的基礎上，在靠近動脈端的“U”端再刺一根針。固定牢固后，每穿刺點遵醫(yī)囑給藥[19]。

4 小結(jié)

血液透析是慢性腎衰竭患者得以生存的治療技術手段的一種。動靜脈內(nèi)瘺是保證 血透患者最生存的必要條件之一。良好的護理措施與患者的透析效果和生活品質(zhì)密切相關。系統(tǒng)分析患者透析時形成內(nèi)瘺血栓可以實施有針對性的護理管理方式，不僅能 使其血管再通，還可進一步增加其內(nèi)瘺的使用壽命[20]。避免相關危險因素、建立以家庭為中心的護理模式、實施早期護理干預、加強觀察等多種方式可降低內(nèi)瘺血栓形成的發(fā)生率，延長內(nèi)瘺的壽命。對于已經(jīng)形成的內(nèi)瘺血栓，采用科學合理的治療方法，對其全程護理管理干預，可以改善治療作用效果，增加內(nèi)瘺再通率，降低治療相關并發(fā)癥的發(fā)生。隨著醫(yī)療技術的提高，針對患者的血管通道，采取針對性的護理應對， 可以提高了患者的透析充分性與生活品質(zhì)，這也是每個血液凈化醫(yī)務人員的共同的目標。