卜俊芝 何 宏 嚴(yán)利強(qiáng) 王玉寶

(浙江旅游職業(yè)學(xué)院，浙江 杭州 311231)

對大多數(shù)人來說，健康的生活方式是一個(gè)需要意志力和持久性的選擇，但是很多的飲食決定是在低意識(shí)水平下做出的。如果不能創(chuàng)造健康的飲食環(huán)境，那么通過個(gè)人行為改善飲食行為的努力就會(huì)收效甚微。因此，包括世界衛(wèi)生組織、國際肥胖特別組織、美國疾控中心等多個(gè)組織機(jī)構(gòu)均認(rèn)同這樣的觀點(diǎn)——環(huán)境干預(yù)和政策干預(yù)是影響個(gè)體飲食、運(yùn)動(dòng)行為以及個(gè)體體重的最有力措施之一[1]。在追求體驗(yàn)經(jīng)濟(jì)的環(huán)境下，讓消費(fèi)者在餐飲過程中親身浸入營養(yǎng)環(huán)境中，主動(dòng)做出健康的餐飲選擇，比被動(dòng)說教效果好。目前，各國均頒布膳食指南甚至營養(yǎng)立法等政策來改善營養(yǎng)環(huán)境?！盃I養(yǎng)環(huán)境”(Nutrition Environment)越來越受到公共衛(wèi)生專家和決策者的關(guān)注，成為潛在可改變飲食環(huán)境的決定因素。目前，我國也開始關(guān)注營養(yǎng)環(huán)境的建設(shè)，國家衛(wèi)健委連續(xù)發(fā)布《營養(yǎng)健康食堂建設(shè)指南》《營養(yǎng)健康餐廳建設(shè)指南》《餐飲食品營養(yǎng)標(biāo)識(shí)指南》3項(xiàng)指南，提出營造營養(yǎng)健康環(huán)境，為推進(jìn)健康中國建設(shè)夯實(shí)營養(yǎng)健康基礎(chǔ)。

創(chuàng)建營養(yǎng)健康的食品環(huán)境以及評價(jià)營養(yǎng)環(huán)境的健康程度，需要具體可量化的評價(jià)工具，國外已有很多關(guān)于營養(yǎng)環(huán)境評價(jià)工具(Nutrition Environment Measure Survey，NEMS)的研究[2-6]，而國內(nèi)關(guān)于營養(yǎng)環(huán)境的研究就極少[7-8]，對其評價(jià)工具的研究幾乎沒有。因此，本文借鑒國外有關(guān)營養(yǎng)環(huán)境評價(jià)工具應(yīng)用的研究成果，以期為創(chuàng)建符合我國飲食文化特點(diǎn)的中國餐飲營養(yǎng)環(huán)境評價(jià)工具提供一些參考，助力我國營養(yǎng)健康餐廳和營養(yǎng)健康食堂的建設(shè)。

1 營養(yǎng)環(huán)境的概念由來

聯(lián)合國世界糧食安全委員會(huì)糧食安全和營養(yǎng)問題高級別專家小組(High Level Panel of Experts on Food Security and Nutrition，HLPE)在其許多出版物中呼吁塑造有利于營養(yǎng)健康的食物環(huán)境。食物環(huán)境是一個(gè)綜合概念，人所處的物理、經(jīng)濟(jì)、政策和社會(huì)文化環(huán)境等等因素綜合影響人們的食物消費(fèi)行為。HLPE認(rèn)為可以對食品環(huán)境采取適當(dāng)?shù)男袆?dòng)來創(chuàng)造支持健康飲食的營養(yǎng)環(huán)境，也有證據(jù)表明消費(fèi)者營養(yǎng)環(huán)境和飲食結(jié)果之間存在正相關(guān)作用。例如，超市為改善零售食品環(huán)境的健康狀況而采取的干預(yù)措施在影響飲食行為方面已顯示出有希望的結(jié)果。這些干預(yù)措施包括利用定價(jià)、金錢獎(jiǎng)勵(lì)、健康產(chǎn)品可選擇性、放置位置和促銷信息來增加健康食品的可獲得性、吸引力和購買性。此外，在食品服務(wù)環(huán)境中管理食物的位置或順序被發(fā)現(xiàn)會(huì)影響食物選擇[9]。因此，作為促進(jìn)干預(yù)措施和健康飲食政策的背景，營養(yǎng)環(huán)境有很大的希望。

人的行為影響因素分為個(gè)人內(nèi)部、人際、組織、社區(qū)、物理環(huán)境和政策6個(gè)層次。針對多個(gè)層面的干預(yù)措施被認(rèn)為是促進(jìn)健康行為的最有效措施。[3]如何評價(jià)多層面對行為的影響，學(xué)者們提出了一個(gè)基于生態(tài)學(xué)方法的營養(yǎng)環(huán)境研究概念模型。營養(yǎng)環(huán)境包括了4種類型的營養(yǎng)環(huán)境，即社區(qū)營養(yǎng)環(huán)境、團(tuán)體組織營養(yǎng)環(huán)境、消費(fèi)者營養(yǎng)環(huán)境和信息環(huán)境。社區(qū)營養(yǎng)環(huán)境，它著重評價(jià)社區(qū)食物來源的分布，包括社區(qū)中存在的商店和餐館等食品店的數(shù)量、類型、位置和可達(dá)性；團(tuán)體組織營養(yǎng)環(huán)境，指在工作場所、學(xué)校、運(yùn)動(dòng)俱樂部或家中向確定的群體提供食物的健康狀況；消費(fèi)者營養(yǎng)環(huán)境，描述食品店的店內(nèi)環(huán)境，包括商店和餐館健康食品的可選擇性、價(jià)格、質(zhì)量和促銷推廣情況等；信息環(huán)境，體現(xiàn)媒體報(bào)道和廣告對消費(fèi)者營養(yǎng)健康選擇的影響。其中，消費(fèi)者營養(yǎng)環(huán)境和社區(qū)營養(yǎng)環(huán)境產(chǎn)生的影響最為廣泛。越來越多的國外學(xué)者把研究重點(diǎn)投向了與飲食行為相關(guān)的“營養(yǎng)環(huán)境”這一方向，通過改善營養(yǎng)環(huán)境進(jìn)而提升國民飲食健康狀況。

2 營養(yǎng)環(huán)境評估工具的研究

量化和評價(jià)消費(fèi)食品環(huán)境需要有效、可靠的評價(jià)工具。Glanz等人在2007年開發(fā)的營養(yǎng)環(huán)境測量調(diào)查工具(Nutrition Environment Measure Survey,NEMS)[3]，它是一項(xiàng)觀察性的清單量表，最初是美國農(nóng)業(yè)部基于飲食和營養(yǎng)指南而開發(fā)的。根據(jù)政府或者健康協(xié)會(huì)對健康飲食的建議，對評分員進(jìn)行NEMS工具中的評價(jià)指標(biāo)進(jìn)行解讀和應(yīng)用培訓(xùn)，實(shí)地觀察消費(fèi)者營養(yǎng)環(huán)境，對其健康食品的可獲得性、質(zhì)量、價(jià)格等促進(jìn)健康飲食的影響因素根據(jù)量表進(jìn)行評分，用kappa統(tǒng)計(jì)量評估二分類變量和連續(xù)變量的類內(nèi)相關(guān)系數(shù)(ICC)來評估所有食物類別、得分和總得分之間的信度，用其置信區(qū)間(CI)來評估評分員之間的信度，該工具提供了一個(gè)綜合得分，可幫助決策者確定營養(yǎng)環(huán)境狀況以及干預(yù)方向。不同研究者通過調(diào)整原始的NEMS，應(yīng)用于不同類型的食物環(huán)境如食品店、餐館、街角商店的NEMS系列[9]，使其在不同的區(qū)域和國際環(huán)境中使用，還設(shè)計(jì)了針對兒童[1,10]、大學(xué)生[11]、軍人[12-13]等人群的NEMS工具，此外還有應(yīng)用于評估食品政策的有效性等[14]，這些工具都在相應(yīng)的食物環(huán)境研究中得到了有效性驗(yàn)證。

2.1 不同消費(fèi)環(huán)境的NEMS系列

2.1.1 NEMS-R(NEMS Restaurant Measures)

NEMS-R是一種有效的觀察性措施，旨在測量餐廳的主菜單和兒童菜單上提供的食品和飲料的相對健康程度，它關(guān)注健康飲食的可選擇性，促進(jìn)健康飲食的舉措，阻礙健康飲食的障礙、價(jià)格策略和標(biāo)識(shí)/促銷等，以評估餐廳對健康飲食的支持程度[8]。評估美國餐廳的營養(yǎng)環(huán)境，主要包括以下指標(biāo)：健康主菜的選擇，無添加醬汁的水果和蔬菜，全麥面包和烤薯片，健康飲料(無糖汽水、100%果汁、低脂或脫脂牛奶、牛奶替代品、其他低熱量飲料)，兒童菜單(兒童菜單的可用性以及非油炸主菜的可用性，100%的果汁，1%的脂肪或脫脂牛奶)，健康食品的宣傳(菜肴營養(yǎng)信息和低脂肪、低卡路里等健康標(biāo)識(shí))，健康飲食的障礙(無限量供應(yīng)等鼓勵(lì)過多食物攝入)，價(jià)格策略(健康食品的價(jià)格具有競爭性、鼓勵(lì)小分量)。得分越高，說明有更多的健康選擇和促進(jìn)健康飲食的舉措，有更好的營養(yǎng)環(huán)境。

Brian等[4]利用NEMS-R模型評估美國217家餐館的營養(yǎng)環(huán)境，研究表明只有21%的可坐下就餐的餐館和36%的快餐店有健康主菜，不到7%的菜單提供了營養(yǎng)信息，很少有餐廳強(qiáng)調(diào)健康菜單項(xiàng)目。餐館里出現(xiàn)鼓勵(lì)不健康飲食標(biāo)識(shí)是健康飲食標(biāo)識(shí)的3～4倍。不健康的主餐價(jià)格和健康主餐一樣的價(jià)格或者更便宜，而且很少有餐廳會(huì)提供小份的減價(jià)食物。研究證實(shí)要讓消費(fèi)者在大多數(shù)餐廳選擇更健康的食物顯然是非常困難的。Kathryn等[5]應(yīng)對同樣的情況提出了相應(yīng)的改善對策，快餐店的首要任務(wù)是改變價(jià)格以減少過度飲食的動(dòng)機(jī)，并增加健康食品的供應(yīng)。對于可坐下就餐的餐館來說，重點(diǎn)是提供健康的主菜、健康食品的宣傳和營養(yǎng)信息。NEMS-R模型也表明，高貧困社區(qū)的人群所處的營養(yǎng)環(huán)境更糟糕，特別需要干預(yù)措施來改善罹患肥胖癥的高風(fēng)險(xiǎn)境況。

2.1.2 NEMS-S(NEMS Store Measures)

評估食品商店的營養(yǎng)環(huán)境，原則就是收集不同商店間可比較的食物種類和食品信息，包括食品商店的類型和位置、健康食品的可獲得性和菜品營養(yǎng)信息、定價(jià)(購買健康食品的成本是否更高)、促銷(促銷活動(dòng)包括鼓勵(lì)選擇健康和不健康食品的標(biāo)志和展示)和健康食品的放置位置，并評估蔬菜和水果的質(zhì)量。NEMS-S是為數(shù)不多的具有信度和效度的審計(jì)工具之一，已被反復(fù)用于消費(fèi)者營養(yǎng)環(huán)境的研究。美國版本的NEMS-S有11種食品指標(biāo)來評估健康選項(xiàng)的可獲得性以及價(jià)格差異：低脂或脫脂牛奶、新鮮水果、新鮮蔬菜、瘦肉級牛肉、無脂或降脂熱狗、低熱量冷凍晚餐、低脂烘烤食品、無糖汽水和100%果汁、全麥面包、烤薯片和低糖谷類食品。得分越高，說明健康食品更容易獲得，健康食品價(jià)格更低，產(chǎn)品質(zhì)量更好，或者是這些因素的綜合。James等[6]利用NEMS-S比較了亞拉巴馬州9個(gè)鄉(xiāng)村縣的雜貨店和便利店健康食品的可用性、價(jià)格和質(zhì)量，提出雜貨店和便利店都可以作為戰(zhàn)略干預(yù)點(diǎn)來改善農(nóng)村的營養(yǎng)環(huán)境。

2.1.3 NEMS-CS(NEMS Corner Store Measures)

NEMS-CS作為NEMS-S的一個(gè)適應(yīng)版本開發(fā)出來，擴(kuò)大了NEMS-S應(yīng)用范圍，用于測量城市街角商店的食品環(huán)境，在NEMS-S的內(nèi)容中還加入冷凍和罐裝水果和蔬菜，以及健康谷物、其他零食和飲料的評估。NEMS-S和NEMS-CS這兩種工具都按照量表對食品環(huán)境的食品可得性、價(jià)格和質(zhì)量這3方面進(jìn)行得分匯總。得分越高，說明健康食品更容易獲得，健康食品價(jià)格更低，產(chǎn)品質(zhì)量更好，或者是這些因素的綜合。

2.1.4 NEMS-V(NEMS Vending Tool)

自動(dòng)售賣機(jī)中高糖、高能量的飲料及食品常常是不健康的因子。2012年美國愛荷華州公共衛(wèi)生部使用NEMS-V評估工具幫助改善愛荷華州的自動(dòng)售賣機(jī)營養(yǎng)環(huán)境。Markwell等[13]應(yīng)用NEMS-V模型探究工地上的自動(dòng)售賣機(jī)營養(yǎng)環(huán)境，發(fā)現(xiàn)年輕工人以及工作時(shí)間太長這兩個(gè)因素造成配方咖啡及不健康飲料的銷售量增加，可以優(yōu)化自動(dòng)售賣機(jī)改善工人健康狀況。學(xué)者們利用NEMS-V模型發(fā)現(xiàn)已有健康自動(dòng)售貨合同的自動(dòng)售貨機(jī)中提供的不健康產(chǎn)品更少，驗(yàn)證了加拿大資助的公共娛樂和體育場所健康自動(dòng)售貨機(jī)政策有效性[14]，研究證據(jù)表明實(shí)施此類政策可大大改善兒童接觸到不健康食品而導(dǎo)致肥胖的情況。

2.1.5 NEMS-P(THE Perceived Nutrition Environment)

Glanz博士和他的工作人員后續(xù)開發(fā)了感知營養(yǎng)環(huán)境(NEMS-P)的工具[3]。與其他NEMS工具不同，NEMS-P不是一種觀察性客觀測量工具，該模型假設(shè)感知營養(yǎng)環(huán)境和客觀測量的營養(yǎng)環(huán)境是相關(guān)的，這兩者相互作用通過食品購買行為(如購物頻率、購物計(jì)劃)、餐館就餐頻率和家庭食品環(huán)境直接和間接地影響飲食行為。因此，本模型調(diào)查項(xiàng)目包括社區(qū)營養(yǎng)環(huán)境、消費(fèi)者營養(yǎng)環(huán)境、家庭食品環(huán)境、食品購買行為、飲食行為、背景特征這幾個(gè)方面。家庭食品環(huán)境包括家庭內(nèi)健康和不健康食品的可獲得性。食品購買行為與家庭食品環(huán)境之間存在著某種關(guān)系，而家庭食品環(huán)境又直接影響著人們的飲食行為。在這個(gè)模型中，社會(huì)心理因素被定義為購買行為及飲食行為中體現(xiàn)的對營養(yǎng)、食品不安全的感知和食品購買動(dòng)機(jī)。背景特征包括健康行為、社會(huì)人口學(xué)變量、自我報(bào)告的健康狀況、BMI和節(jié)食史。利用卡方檢驗(yàn)和方差分析構(gòu)建各類因素的貢獻(xiàn)度。顯而易見，各國的飲食習(xí)慣和消費(fèi)模式各不相同，因此Alba[15]將Glanz開發(fā)的感知營養(yǎng)環(huán)境(NEMS-P)進(jìn)行修改，應(yīng)用于評估西班牙食物環(huán)境的感知和觀察特征，有助于制定有效的政策干預(yù)措施，以減少當(dāng)?shù)厝巳旱某馗怕省?/p>

2.2 不同消費(fèi)人群的NEMS研究

2.2.1 兒童營養(yǎng)環(huán)境的調(diào)查

學(xué)齡兒童和青少年午餐就餐主要在學(xué)校，Evenhuis等[1]人也報(bào)道學(xué)校兒童的營養(yǎng)攝入受到學(xué)校食物環(huán)境的顯著影響。因此，全球展開利用NEMS工具分析學(xué)校的營養(yǎng)環(huán)境的研究。研究顯示大多數(shù)學(xué)校的營養(yǎng)環(huán)境不佳，主要存在供應(yīng)商出售的大多是提神飲料、碳酸飲料和油炸食品，而為學(xué)生準(zhǔn)備的綠色蔬菜和水果卻不足。為了增加學(xué)校食堂的健康食品供應(yīng)，解決食堂食品處理人員的關(guān)注和知識(shí)是很重要的。然而，食品從業(yè)人員的食品營養(yǎng)知識(shí)得分明顯低于普通公眾。學(xué)者們就展開了一項(xiàng)學(xué)校營養(yǎng)計(jì)劃[2]，主要包括營養(yǎng)教育和創(chuàng)建學(xué)校健康食品環(huán)境的校本干預(yù)計(jì)劃，營養(yǎng)教育課程由教師采用模塊化實(shí)施，健康學(xué)校食品環(huán)境則由食堂食品管理人員按照馬來西亞教育部制定的標(biāo)準(zhǔn)食堂指南實(shí)施。通過增加學(xué)校銷售符合健康營養(yǎng)指導(dǎo)方針的全谷類食品的供應(yīng)，并取消在學(xué)校環(huán)境中提供或銷售不健康食品，如加糖飲料和高能量、營養(yǎng)不良的食品，為學(xué)校提供膳食標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果顯示，干預(yù)組的學(xué)生營養(yǎng)知識(shí)、態(tài)度和實(shí)踐、飲食行為、體育活動(dòng)、身體組成、心理健康、認(rèn)知表現(xiàn)和與健康有關(guān)的生活質(zhì)量均有提升。

然而事實(shí)上，一年中孩子醒著的時(shí)間20%是在學(xué)校，但其余80%時(shí)間所在的家庭和娛樂場所的營養(yǎng)環(huán)境更需要關(guān)注。僅僅針對學(xué)校營養(yǎng)環(huán)境可能不足以解決孩子營養(yǎng)不良或營養(yǎng)過剩問題。人們選擇食物主要基于口味、成本和便利性，其次是健康和品種，不過每個(gè)人對這些維度的重視程度也各不相同，但兒童尤其容易受到外部影響，因?yàn)樗麄儧]有考慮到今天不健康的飲食選擇會(huì)對未來造成后果。但是成人可以做出成熟的選擇，或者為孩子塑造一個(gè)健康飲食的榜樣。所以營養(yǎng)環(huán)境的改善，不僅需要政策和物理環(huán)境變化，而且重點(diǎn)是改變食物供應(yīng)商、學(xué)校員工、教師、家長和學(xué)生的對于營養(yǎng)健康的重視。Dana等[10]從供貨商角度提出策略，通過調(diào)整健康食品以有競爭力的價(jià)格取代不健康的食品，同時(shí)鼓勵(lì)人們用健康食品替代不健康食品，結(jié)果表明，價(jià)格調(diào)整和環(huán)境變化增加了低脂食品的可獲得性和推廣，導(dǎo)致青少年購買更多的低脂食品，而對學(xué)校收入也沒有不利影響。Allison等[16]對韓國7所小學(xué)和8所中學(xué)的學(xué)校營養(yǎng)環(huán)境以及學(xué)生的家庭營養(yǎng)環(huán)境，進(jìn)行了為期兩年的跟蹤調(diào)查，多水平回歸分析結(jié)果顯示，干預(yù)兩年后，兒童的水果、蔬菜和纖維攝入量顯著增加，而總脂肪攝入量和含糖飲料每日熱量攝入百分比顯著下降，家庭烹飪頻率增加，增加營養(yǎng)成分標(biāo)簽的閱讀頻率以及增加了蔬菜和水果的消耗量。研究論證了綜合學(xué)校干預(yù)對低收入兒童及其家庭的健康存在潛在的持續(xù)影響。

綜合來看兒童營養(yǎng)環(huán)境的改善，從以前簡單地對消費(fèi)者需求做出反應(yīng)，到現(xiàn)在通過積極地操縱食品供應(yīng)，創(chuàng)建健康的營養(yǎng)環(huán)境，甚至將營養(yǎng)干預(yù)再前移至托兒所。學(xué)者們在家庭托兒所中展開營養(yǎng)環(huán)境調(diào)研并改善營養(yǎng)環(huán)境的計(jì)劃[17]，結(jié)果表明參與改善營養(yǎng)環(huán)境計(jì)劃的家庭托兒所大大減少兒童在護(hù)理期間對精制谷物和高脂肪食物的攝入量，也促進(jìn)后期健康飲食行為。研究也鼓勵(lì)食物提供者應(yīng)與兒童坐在一起，吃同樣的食物，樹立健康飲食行為的榜樣，并為兒童和家庭提供營養(yǎng)教育機(jī)會(huì)。要確保家庭中實(shí)施支持兒童健康飲食行為的一貫做法，還得制定書面的營養(yǎng)政策并向養(yǎng)育家庭傳播這些政策。

2.2.2 大學(xué)生營養(yǎng)環(huán)境的調(diào)查

在加利福尼亞四年制大學(xué)或附近的餐飲場所和食品店使用校園餐飲營養(yǎng)環(huán)境測量問卷(NEMS-CD)對所有18個(gè)校園餐飲場所進(jìn)行評估，而利用NEMS-S對2個(gè)校園食品商店和37個(gè)校外食品商店進(jìn)行評估[2]。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，快餐店在健康的主菜供應(yīng)方面的綜合得分最高，而坐著就餐的餐廳得分較低。美食廣場通過提供更健康的配菜和飲料選項(xiàng)，為人們提供了更多的健康選擇。學(xué)者們也采用NEMS-R工具評估巴西大學(xué)的食物環(huán)境[11]，只有16%的銷售點(diǎn)提供了食品成分或產(chǎn)品的營養(yǎng)信息。校園健康食品和營養(yǎng)質(zhì)量的總體選擇大多受到產(chǎn)品的供應(yīng)和較高價(jià)格的限制。

綜合來看，大學(xué)校園營養(yǎng)環(huán)境可以提出積極措施，這些措施包括增加整體健康主菜的比例，改善健康配菜和飲料的種類，在購買點(diǎn)提供營養(yǎng)信息，提供標(biāo)識(shí)和實(shí)施定價(jià)策略，以促進(jìn)更健康的飲食選擇。總之，這些結(jié)果為規(guī)劃干預(yù)措施提供了參考。

2.2.3 軍人營養(yǎng)環(huán)境的調(diào)查

Julia等[12]通過商店?duì)I養(yǎng)環(huán)境測量調(diào)查(NEMS-S)、餐館營養(yǎng)環(huán)境測量研究(NEMS-R)和軍事營養(yǎng)環(huán)境評估工具(mNEAT)對基地內(nèi)外食品店進(jìn)行評估，以確定食品店對健康飲食的支持程度。結(jié)果表明盡管基地提供的健康選擇比平均水平好，但軍事基地周圍的整體環(huán)境幾乎不支持健康飲食。健康食品可選擇少，也很難找到商家做出健康選擇、定價(jià)和促銷的引導(dǎo)信息，故而提出軍人營養(yǎng)環(huán)境提升的迫切需求。

3 營養(yǎng)環(huán)境評估工具的應(yīng)用拓展

3.1 作為政府改善民生健康狀態(tài)的有利舉措

利用NEMS-S工具評估城市商店的營養(yǎng)環(huán)境，發(fā)現(xiàn)市民慢性病與缺乏新鮮果蔬和民族文化食品有關(guān)，這為改善營養(yǎng)環(huán)境的政策制定提供了理論依據(jù)。為了改善低收入人群的健康，許多國家實(shí)施食品援助計(jì)劃，常見在街頭分設(shè)食品室，也叫食品柜和食品銀行。如何發(fā)揮食品室的最大化功效一直是人們關(guān)注的焦點(diǎn)。與改變庫存或傳統(tǒng)營養(yǎng)教育方法相比，注重在食品分發(fā)室安置健康宣傳和提供營養(yǎng)信息的干預(yù)措施成本更低，也更可行。Cassandra等[18]創(chuàng)建了營養(yǎng)環(huán)境食品配膳評估工具(NEFPAT)，提出了6條優(yōu)化食品室功效的建議。如果將基于NEMS工具評估得到的營養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)納入國家資助的食品援助計(jì)劃，再加上當(dāng)?shù)胤菭I利組織的全面培訓(xùn)和技術(shù)援助，有可能改善健康狀況。

3.2 開發(fā)營養(yǎng)環(huán)境地圖

位于愛荷華州中北部的Cerro Gordo縣公共衛(wèi)生部多年來一直在使用NEMS評估工具。利用NEMS-R工具對該縣的每一家餐館進(jìn)行了評估，并將評分整理成一本書，提出了餐廳可以改善的戰(zhàn)略指南，為居民提供一個(gè)更健康的飲食環(huán)境。他們還發(fā)布了一款NEMS智能手機(jī)應(yīng)用程序，當(dāng)公眾一打開手機(jī)可獲得該縣的各家餐廳的NEMS-R評分分值，進(jìn)而促進(jìn)該縣餐廳營養(yǎng)環(huán)境的改善。還有將NEMS系統(tǒng)評分與商店的地圖位置相關(guān)聯(lián)，形成餐飲店?duì)I養(yǎng)環(huán)境的地圖，可以獲得健康食品密度指標(biāo)[19]。這種互聯(lián)網(wǎng)+的研究可以幫助地方政府和組織將干預(yù)措施定位于營養(yǎng)密度低的地區(qū)，這樣更能提高營養(yǎng)干預(yù)的針對性和有效性。此外，這種綜合調(diào)查和網(wǎng)絡(luò)地圖的方法可以在其他城市復(fù)制，可以擴(kuò)大應(yīng)用范圍。

3.3 借助社交媒體簡化NEMS

NEMS系列工具均需要現(xiàn)場評估與審計(jì)，這是非常耗時(shí)以及成本昂貴的，樣本量非常大的時(shí)候更甚。目前越來越多的人愿意通過社交媒體如國外的Twitter、Facebook、Yelp，國內(nèi)的美團(tuán)、大眾點(diǎn)評等分享食品環(huán)境信息，社交媒體上大量基于網(wǎng)絡(luò)的信息有望成為一種成本效益高的替代選擇，取代親自審核消費(fèi)者營養(yǎng)環(huán)境。比如已有不少學(xué)者研究健康食品相關(guān)的Twitter帖子與健康食品商店的臨近程度的關(guān)系，并創(chuàng)建健康食品的可獲得性指標(biāo)。研究人員記錄了社交媒體上健康食品相關(guān)帖子的流行程度與當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征之間的聯(lián)系。最近的研究也表明了與食品相關(guān)的社交媒體帖子與縣和州一級的健康結(jié)果之間的關(guān)系。Ying等[20]通過比較Yelp評論中關(guān)于食物價(jià)格和質(zhì)量的評論與食品店直接觀察審計(jì)工具即NEMS-S 獲得的信息，來檢驗(yàn)使用社交媒體評估消費(fèi)者營養(yǎng)環(huán)境的可行性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)雖然Yelp無法取代親自審核收集特定食品的可用性、質(zhì)量和成本的詳細(xì)信息，但Yelp有希望作為一種具有成本效益的方式，收集食品商店的總體成本、質(zhì)量和體驗(yàn)信息，這些信息可能與營養(yǎng)結(jié)果有關(guān)。

3.4 實(shí)現(xiàn)不同消費(fèi)場所類型的NEMS工具縱向比較

NEMS、NEMS-CS、NEMS-R等工具是適用于不同食品消費(fèi)場所的營養(yǎng)環(huán)境測評，如何實(shí)現(xiàn)不同NEMS工具之間的縱向比較呢？為了在不同的食品銷售等級之間進(jìn)行比較，將NEMS分?jǐn)?shù)轉(zhuǎn)化為比率分?jǐn)?shù)，比率得分越高，說明營養(yǎng)環(huán)境越健康。[21]結(jié)果得到除便利店及全面性餐廳外，其余四類食肆的平均比率得分均有顯著差異，驗(yàn)證了方法的有效性。

4 結(jié)語

應(yīng)用營養(yǎng)環(huán)境評價(jià)工具評估和改善消費(fèi)者的營養(yǎng)環(huán)境，已經(jīng)成為國外提升國民健康素質(zhì)的有效途徑，而針對中國和其他相似飲食文化的營養(yǎng)環(huán)境研究較少，部分原因是缺乏有效和可靠的測量工具。NEMS對環(huán)境依賴性較強(qiáng)，在飲食文化不同的國家之間存在顯著差異。Yang Liu等[22]在美版NEMS-S工具基礎(chǔ)上，對食品類別中進(jìn)行了調(diào)整，加入谷物、干豆類、淀粉塊莖等適應(yīng)中國人的飲食習(xí)慣，創(chuàng)建了中國版本的C-NEMS，然后在沈陽10家大型超市和10家便利店進(jìn)行了C-NEMS-S有效性驗(yàn)證?？墒浅泻捅憷曛皇侵袊M(fèi)者的一個(gè)飲食來源，而有關(guān)中國飯店、餐館等業(yè)態(tài)評估工具還有待研究。因此，在國外研究基礎(chǔ)上，開發(fā)適合中國消費(fèi)者的不同消費(fèi)類型的營養(yǎng)環(huán)境如餐廳、酒店、家庭等一系列的標(biāo)準(zhǔn)化評估工具是優(yōu)先事項(xiàng)，然后可以基于評估結(jié)果確定健康飲食的有效政策和干預(yù)措施。為了減少對健康食品與不健康食品、健康飲食的促進(jìn)策略和阻礙措施等界定時(shí)的主觀性，應(yīng)采用標(biāo)準(zhǔn)化指南。這樣有助于創(chuàng)造中國消費(fèi)者的營養(yǎng)環(huán)境，支持健康的選擇，整體提升國民健康水平。