韓珍珍，辛險峰( 佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，黑龍江 佳木斯 154003)

隨著中國步入老齡化，老年患者增加，高血壓的發(fā)病率也逐漸增加。既往有高血壓病的患者在圍手術(shù)期的麻醉風(fēng)險明顯增高，以心臟突發(fā)事件最為嚴(yán)重，術(shù)中心肌缺血是重要的危險信號[1]。麻醉、手術(shù)操作易對老年患者血流動力學(xué)產(chǎn)生劇烈變化，對心肌的供血供氧產(chǎn)生影響，易出現(xiàn)麻醉意外[2]。手術(shù)創(chuàng)傷會對心肌造成損害，這損害可延續(xù)到術(shù)后。對已經(jīng)存在心肌損害的患者，手術(shù)應(yīng)激帶來損傷進(jìn)一步加重，嚴(yán)重的損傷可導(dǎo)致心肌梗死或心源性猝死，死亡率高達(dá)28%[3]。麻醉藥物和麻醉方法的合理應(yīng)用對老年高血壓患者減少并發(fā)癥非常重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇擇期腹部手術(shù)的老年高血壓患者80例，隨機分為靜吸復(fù)合組(A組) 和對照組(B 組)，每組40例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡65～75歲；(2)ASA為II～I(xiàn)II級；(3)高血壓1～2級；(4)高血壓病史≥3年，術(shù)前口服抗高血壓藥物且血壓控制良好[收縮壓≤160mmHg，舒張壓≤95mmHg]；(5)左室射血分?jǐn)?shù)>50%；(6)患者沒有嚴(yán)重的心律失常、過度肥胖、內(nèi)分泌疾病和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的疾病史。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)排除長期服用阿片類藥物；(2)術(shù)中心電監(jiān)護(hù)出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常者；(3)過敏體質(zhì)；(4)嚴(yán)重心肝腎等器質(zhì)性疾病等；(5)服用對心率有較大影響的抗高血壓藥物如β受體阻滯劑、中樞α2受體激動劑等；(6)手術(shù)時間>3h。

1.2 麻醉方法

1.2.1 麻醉準(zhǔn)備

所有患者按往常規(guī)律服用降壓藥物至手術(shù)日晨。常規(guī)監(jiān)測心電圖、心率、收縮壓、舒張壓、平均動脈壓和脈搏血氧飽和度，連續(xù)監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)BIS。

1.2.2 麻醉誘導(dǎo)

兩組均應(yīng)用舒芬太尼0.3μg/kg、丙泊酚1.5～2mg/kg和羅庫溴銨0.6mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)后行氣管插管，接麻醉機控制呼吸，潮氣量8～10mg/kg，呼吸頻率10～12次/min，吸呼比1：2，維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)35～45mmHg，氣道壓力峰值小于20cm H2O。

1.2.3 麻醉維持

對照組：術(shù)中采用丙泊酚70～150μg/ (kg·min)，瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)，持續(xù)泵入維持麻醉。

靜吸復(fù)合組：采用持續(xù)吸入七氟烷1.0%，丙泊酚35～100μg/(kg·min)持續(xù)泵入，瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)，持續(xù)泵入維持麻醉。

兩組維持麻醉中依據(jù)術(shù)中情況追加羅庫(劑量為誘導(dǎo)劑量1/3～1/4)。術(shù)中根據(jù)BIS值調(diào)整丙泊酚、瑞芬太尼，使BIS維持在40～55。術(shù)畢前30min停止吸入七氟烷，術(shù)前10min停止泵入丙泊酚，術(shù)畢停瑞芬太尼。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)中連續(xù)觀察心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動脈壓(MAP)、血氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)。記錄麻醉前、插管后1min、切皮時、拔管時RPP(心率收縮壓乘積)和PRQ(血壓心率比值)；并于麻醉前(T1)、術(shù)畢(T2)、術(shù)畢6h(T3)、12h(T4)、24h(T5)共5個時間點抽取非輸液側(cè)上肢靜脈血2mL，采用ELISA法測定血清中CTnI、CK-MB的含量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

兩組男女比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；身高、體重、年齡、手術(shù)時間經(jīng)兩獨立樣本t檢驗，兩組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者基本資料比較

兩組不同時點收縮壓、舒張壓經(jīng)兩獨立樣本t檢驗，結(jié)果顯示，插管后1min和切皮時對照組收縮壓均明顯低于靜吸復(fù)合組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。誘導(dǎo)前和拔管時兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。插管后1min和拔管時對照組心率均明顯高于靜吸復(fù)合組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，誘導(dǎo)前和切皮時兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組不同時點RPP結(jié)果顯示，各時點兩組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組不同時點PRQ結(jié)果顯示，插管后1min、切皮時、拔管時對照組PRQ均明顯低于靜吸復(fù)合組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，誘導(dǎo)前兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者血壓等指標(biāo)比較

表3 兩組患者cTnI、CK-MB比較

兩組患者不同時點cTnI、CK-MB比較。術(shù)前、術(shù)后即刻兩組cTnI差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6h、12h、24h對照組cTnI濃度明顯高于靜吸復(fù)合組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)前、術(shù)后即刻兩組CK-MB差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后6h、12h、24h對照組CK-BM濃度明顯高于靜吸復(fù)合組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

3 討論

丙泊酚已廣泛應(yīng)用于臨床，丙泊酚可有效緩解疼痛，減少由疼痛引起的傷害性病理刺激[4]。七氟烷對呼吸道無刺激，已廣泛應(yīng)用于臨床，尤其適用患有高氣道阻力疾病或心血管疾病的老年患者，與丙泊酚復(fù)合應(yīng)用也較常見。有研究表明七氟烷聯(lián)合丙泊酚后丙泊酚用量小，肌松效果好，術(shù)后躁動和術(shù)中知曉發(fā)生率少，蘇醒快[5]。Julier 等[6]研究指出吸入麻醉劑無論是預(yù)處理還是術(shù)中持續(xù)使用都能使術(shù)后CTnI 和CK-MB 濃度明顯減少，能減少心肌壞死，改善心肌功能。然而，在這些研究中所有患者均是在體外循環(huán)或非體外循環(huán)下完成心臟外科手術(shù)的。RPP和PRQ與心肌缺血缺氧改變線性相關(guān)，作為提示心肌缺血缺氧的指標(biāo)，在臨床上簡單實用，也可對高血壓患者心肌氧供需失衡的程度進(jìn)行判斷[7]。本研究應(yīng)用于老年高血壓患者腹部手術(shù)，發(fā)現(xiàn)七氟烷聯(lián)合丙泊酚術(shù)后cTnI、CK-MB術(shù)后6h、12h、24h均較對照組明顯減少，插管后1min、切皮時、拔管時對照組PRQ均明顯低于靜吸復(fù)合組。七氟烷聯(lián)合丙泊酚在同等深度麻醉手術(shù)中血壓心率更加穩(wěn)定，對減少心肌耗氧有很大幫助，更有利于減少患者麻醉風(fēng)險。綜上所訴，七氟烷對老年高血壓患者腹部手術(shù)可能有更好地心肌保護(hù)作用。