張棟梁,蘇 星(.南通市0急救中心，江蘇 南通 6000；.南通大學(xué)附屬醫(yī)院急診科，江蘇 南通 6000)

由于我國交通運輸業(yè)、工農(nóng)業(yè)以及城市建設(shè)的迅猛發(fā)展，因災(zāi)害、突發(fā)意外受創(chuàng)的患者越來越多[1]。創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評分是以損傷的生理學(xué)改變、解剖學(xué)變化或者若干體征、主要臨床表現(xiàn)等為依據(jù)，通過運用模糊學(xué)方法量化，對創(chuàng)傷的預(yù)后與嚴(yán)重程度作出評價[2]。現(xiàn)階段，使用范圍較廣的院前創(chuàng)傷評分方法包括校正創(chuàng)傷積分(RTS)、CRAMS評分與院前傷情指數(shù)(PHI)等[3，4]。南通市120急救中心在創(chuàng)傷評分中采用創(chuàng)傷嚴(yán)重度循環(huán)、呼吸、腹部、運動及言語(CRAMS)評分為主，為評估該評分在急診救治中的作用，本文對部分患者按照CRAMS評分進(jìn)行急救處理，并與同期安常規(guī)急救模式的患者進(jìn)行比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南通市120急救醫(yī)療中心2014-03～2017-03院前急救的82例創(chuàng)傷患者為對照組；選取南通市120救急醫(yī)療中心2017-04～2019-03院前急救的82例創(chuàng)傷患者為實驗組。實驗組中男48例，女34例，年齡13～61歲，平均(39.6±16.9)歲，其中交通傷57例、器械傷13例、墜落傷8例、其他4例，患者從受傷到入院時間0.4～5.3h，平均(1.96±1.24)h。對照組中男47例，女35例，年齡11～60歲，平均(38.1±17.2)歲，其中交通傷55例、器械傷15例、墜落傷7例、其他5例，患者從受傷到入院時間0.5～5.1h，平均(1.90±1.28)h。從性別、年齡以及致傷緣由等分析看，兩組研究對象的差異不存在統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 研究方法

對照組采取傳統(tǒng)的急救模式，基于臨床表現(xiàn)和病史的前提下采取傳統(tǒng)院前急救模式實施急救診斷，例如止血包扎、頸椎固定、補液等，書寫病歷資料準(zhǔn)備和接收醫(yī)院進(jìn)行患者交接等。采取傳統(tǒng)的生命體征評估(呼吸、心率、血壓、血氧飽和度)和VAS疼痛評估，同時觀察患者的神志狀態(tài)。

實驗組則采取CRAMS評分進(jìn)行救急處理，在院前急救現(xiàn)場依照CRAMS評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分，對傷情作出精準(zhǔn)地判斷。CRAMS評分法操作方法[5]：院前急救現(xiàn)場醫(yī)務(wù)人員結(jié)合傷員的胸腹、循環(huán)、語言、呼吸以及運動這幾個指標(biāo)對院前急救現(xiàn)場醫(yī)務(wù)人員作出評定，每項評分內(nèi)容是0～2的分值，累加五項的分值后可得到傷員的CRAMS得分?？偡?分表示的是極重傷，7～8分表示的是重傷，9～10分表示的是輕傷。對于極重傷患者要立即給予心電監(jiān)護(hù)、呼吸支持，給予強心、擴容等維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定等藥物治療，必要時進(jìn)行除顫、心肺復(fù)蘇等搶救；在搶救的同時向?qū)俞t(yī)院急診或ICU進(jìn)行患者目前病情和生命體征匯報，并預(yù)估達(dá)到時間和注意事項。對于重傷患者也及時進(jìn)行生命體征的監(jiān)測，采取一些列保護(hù)措施，比如止血包扎、保護(hù)頸椎、體位維持等，同時給予一定的藥物治療和對接醫(yī)院病情匯報。對于輕傷的患者給予簡單的傷口處理同時給予詳細(xì)的病史詢問(有無明顯的外傷史，有無咳嗽后腹痛癥狀)和體格檢查(有無脾區(qū)外傷性瘀斑，有無壓痛、反跳痛，血壓是否下降)初步排除脾破裂、肝破裂的隱患。書寫病歷資料后準(zhǔn)備與醫(yī)院對接。

1.3 評價方法

針對兩組患者急救的死亡率與成功率；以及電聯(lián)醫(yī)院急診科，對患者延續(xù)搶救的死亡率與成功率、到?？苹蛘逫CU搶救2h內(nèi)的死亡率進(jìn)行回訪，并對所獲取到的數(shù)據(jù)進(jìn)行研究。(1)現(xiàn)場明確急救診斷：救急現(xiàn)場能夠明確第一診斷者；(2)現(xiàn)場急救成功：現(xiàn)場急救癥狀和生命體征平穩(wěn)病情不再惡化者；(3)轉(zhuǎn)運成功：安全轉(zhuǎn)運到指定醫(yī)院未途中死亡者；(4)急診科延續(xù)搶救成功：轉(zhuǎn)運到急診科經(jīng)急診科搶救后生命體征平穩(wěn)病情不再惡化者。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者院前急救情況比較

實驗組現(xiàn)場明確急救診斷率、現(xiàn)場急救成功率、急診科延續(xù)搶救成功率、轉(zhuǎn)運成功率比對照組高，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者院前急救結(jié)果比較[n=82,n(%)]

2.2 兩組患者死亡情況比較

實驗組現(xiàn)場急救中死亡率、轉(zhuǎn)運途中死亡率、急診科延續(xù)搶救死亡率、入ICU或?qū)？撇》?h內(nèi)死亡率均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者死亡結(jié)果比較[n=82,n(%)]

3 討論

相關(guān)研究數(shù)據(jù)表明，在所有因創(chuàng)傷死亡的患者中，死亡地點是創(chuàng)傷現(xiàn)場的患者占比達(dá)到了一半，因后期出現(xiàn)并發(fā)癥致死的占比為20%，在創(chuàng)傷早期死亡的患者占比為30%。國外把創(chuàng)傷后1h視成是急救的黃金期，然而在急救體系方面我國還不夠健全[6]。創(chuàng)傷急救醫(yī)療體系的組成部分有醫(yī)院急救、院前急救、后續(xù)?？芠7]。在進(jìn)行院前急救之前，必須對現(xiàn)場傷員的傷勢類型及其基本情況作出判定，待急救人員到了現(xiàn)場之后，及時了解并掌握疾病的形成緣由，基于此及時作出初步診斷，明確患者的傷情以及對患者生命有一定威脅的緣由，從而又便于進(jìn)行個性化救治，結(jié)合傷情進(jìn)行分流。在我國120急救中心則是我國急救體系的最前沿。在接到患方求救電話之后，120急救中心應(yīng)及時前往趕赴現(xiàn)場，采取高效、便捷的措施救治患者，再安全轉(zhuǎn)運到醫(yī)院接受進(jìn)一步診治。但是，在我國對院前急救人員的資質(zhì)沒有強制性規(guī)定，同時大部分120急救人員均為年齡較小的醫(yī)師，因此120急救中心醫(yī)師的醫(yī)療技術(shù)水平參差不齊[8]。與此同時，由于現(xiàn)場情況十分繁雜、變化多端，在評估患者病情時，一般要結(jié)合醫(yī)師的臨床經(jīng)驗與知覺判定，所以極易產(chǎn)生對危重患者的治療判斷有誤的情況，由此引起醫(yī)療糾紛，發(fā)生不良醫(yī)療事件[9]。因此，對患者病情作出又快又準(zhǔn)地判斷，有助于120急救醫(yī)師在第一時間內(nèi)對患者實施院前急救，給患者接受更進(jìn)一步診治爭取到更多事件。

院前創(chuàng)傷評分指的是急救醫(yī)務(wù)人員在將創(chuàng)傷患者轉(zhuǎn)運到合適的治療場地的救護(hù)車輛上或者院前急救現(xiàn)場結(jié)合獲取到的各方面數(shù)據(jù)又快又準(zhǔn)地評估患者的傷情，基于此作出將此患者究竟是送往大醫(yī)院治療、醫(yī)療機構(gòu)創(chuàng)傷中心或普通醫(yī)療單位治療的決策[10]。作為一種有效的院前創(chuàng)傷急救評分法，CRAMS評分其主要依據(jù)患者生理指標(biāo)給出評分。CRAMS評分法具有靈敏度高、掌握難度低、可操作性強、簡單、精準(zhǔn)性與特異性強的特征，便于醫(yī)護(hù)人員在短期中掌握到與患者有關(guān)的信息，作出精準(zhǔn)的傷情評估與診斷，對院前創(chuàng)傷評估較為適用。此次研究結(jié)果表明，從轉(zhuǎn)運成功率、現(xiàn)場明確急救診斷率、急診科延續(xù)搶救成功率以及現(xiàn)場急救成功率等上看，實驗組的成功率比對照組高；同時，從轉(zhuǎn)運途中死亡率、進(jìn)?？撇》炕蛘逫CU2h中死亡率、現(xiàn)場急救中死亡率以及急診科延續(xù)搶救死亡率上看，實驗組顯著比對照組低，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。由此可見，運用創(chuàng)傷評分的方式實施院前急救診斷，縮短患者接受標(biāo)準(zhǔn)化治療的時間，既能大幅度降低甚至是消除患者運轉(zhuǎn)死亡或者現(xiàn)場死亡的幾率，又能令患者盡早受到對癥治療，提升院前急救成功率。

綜上所述，CRAMS評分法簡單可行、評估準(zhǔn)確，在120急救患者診治中運用，能夠明確急救診斷，顯著提高患者的搶救成功率，降低死亡率。