柳亞麗，鄒曉娉，潘 寧，呂思璇，盧曉瀟(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 154003)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化(Coronary heart disease CHD)是現(xiàn)今人們常見(jiàn)的心臟病之一,早期識(shí)別癥狀和準(zhǔn)確診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化對(duì)于降低冠心病的死亡率和發(fā)病率至關(guān)重要。目前通過(guò)LA 容量及功能變化評(píng)價(jià)冠心病患者疾病程度還未得到普遍認(rèn)可，但在對(duì)于冠心病、心衰、猝死及腦卒中等多項(xiàng)不良心血管事件預(yù)后的研究中肯定了研究LA 容量及功能變化的價(jià)值，在心動(dòng)周期中.左房與左室功能緊密關(guān)聯(lián)，左房功能維持左室正常生理灌注，其變化是影響左室舒張功能改變的重要因素，影響著心輸出量[1～4]。因此準(zhǔn)確評(píng)估左心房的容積和功能尤為重要,本研究應(yīng)用RT-3DE對(duì)冠心病患者左心房容積和功能進(jìn)行評(píng)估,以期準(zhǔn)確評(píng)價(jià)冠心病患者左心房容積和功能的改變。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 正常組

納入標(biāo)準(zhǔn)：選擇2017-07～2018-07在我院體檢者20例，男12例，女8例，年齡15～56歲，平均(39.7±11.3)歲，經(jīng)心電圖、平片、超聲心動(dòng)圖等檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常的志愿者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：肋間隙狹窄、肺氣多致圖像不清晰者。

1.1.2 冠心病組

納入標(biāo)準(zhǔn)：選擇2017-07～2018-07在我院就診的56例根據(jù)冠脈造影確診為冠心病的患者，男30例，女26例，年齡35～87歲，平均(62.5±11.8)歲，根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)不同分為單支病變(A組)、雙支病變(B組)、三支病變(C組)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：通過(guò)臨床、心電圖、超聲心動(dòng)圖等檢查，排除心肌病、肺源性心臟病、先天性心臟病、嚴(yán)重心律失常、冠心病合并瓣膜病及聲窗不佳致圖像不清晰者。該研究已經(jīng)得到了倫理學(xué)委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有受試者都給出了他們的書(shū)面知情同意書(shū)。

1.2 研究設(shè)備及方法

Philips公司生產(chǎn)的iE 33及EPIQ7C彩色超聲診斷儀， 配有S5-1探頭(頻率1.7～3. 4MHz)和 X5-1探頭(頻率為1～5MHz)并配有Q-Lab 8.0量化分析軟件。受檢患者連接心電圖囑其左側(cè)臥位，于胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面測(cè)量左房前后徑(LAD),在標(biāo)準(zhǔn)四腔心切面測(cè)得二尖瓣口E峰和A峰，得到E/A,再在四腔心切面和兩腔心切面運(yùn)用Simpsion法分別獲得左房最大容積和左房最小容積，系統(tǒng)綜合分析得出左房最大容積(ESV)、左房最小容積(EDV)和左房射血分?jǐn)?shù)(EF)，再于心尖四腔心切面采集連續(xù) 4 個(gè)心動(dòng)周期包含整個(gè)左心房的金字塔數(shù)據(jù)集，后期再通過(guò)QLAB 軟件分析進(jìn)行處理，最終得到左房最大容積(ESV1)、左房最小容積(EDV1)和左房射血分?jǐn)?shù)(EF1)。所有程序均由經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師執(zhí)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

①在正常組與冠心病之間，2DE和RT-3DE測(cè)量的LAD 、LAVmax、LAVmin、LAEF、E/A參數(shù)差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)；在組內(nèi)正常組2DE和RT-3DE測(cè)量的LAD 、LAVmax、LAVmin、LAEF、E/A差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，冠心病組上述測(cè)量結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。②正常組與冠心病3個(gè)亞組各指標(biāo)比較，A組LAD、 LAVmax、LAVmin較非冠心病組增大，LAEF較非冠心病組減低(P<0.05)；B組和C組患者左房?jī)?nèi)徑、容積均明顯大于單支病變組及非冠心病組(P<0.05)。而LAEF均明顯減低(P<0.05)，見(jiàn)表2。③單元線性回歸相關(guān)分析表明，LAEF3D 與LAEF2D之間有顯著的正相關(guān)關(guān)系(r=0.89)見(jiàn)圖1，RT-3DE測(cè)量的左房射血分?jǐn)?shù)和二尖瓣口的E/A之間有顯著的正相關(guān)關(guān)系(r=0.81)見(jiàn)圖2。

表1 正常組與冠心病組左房功能指標(biāo)的比較

表2 正常組與冠心病3個(gè)亞組左房功能指標(biāo)的比較

圖1 正常組二維和三維超聲心動(dòng)圖測(cè)量的LAEF相關(guān)分析

圖2 冠心病組RT-3DE測(cè)量的左心房射血分?jǐn)?shù)與2DE測(cè)量的二尖瓣舒張期頻譜E/A相關(guān)分析

3 討論

以往對(duì)左心功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，一般只關(guān)注左心室功能，較少有學(xué)者對(duì)左心房功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。冠心病患者在左室舒張功能受損早期左心房容積及功能就有一定的改變[5]，故關(guān)注左心房容積及功能變化對(duì)了解冠心病患者病情發(fā)展意義重大。左心房在心臟心動(dòng)周期的不同階段有著不同的作用：儲(chǔ)存、管道、輔泵功能，這為調(diào)節(jié)心臟整體功能方面起著重要作用。用超聲心動(dòng)圖對(duì)左心房功能進(jìn)行評(píng)價(jià)的方法主要有以下幾種：左心房容積的測(cè)定、二尖瓣口血流頻譜、肺靜脈血流。其中以對(duì)左房容積進(jìn)行評(píng)估最為常用 。肺靜脈頻譜只能在部分成年患者中獲得[6]，故現(xiàn)在很少對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià)。劉曉強(qiáng)[7]等的研究表明，左心房的通道功能和儲(chǔ)備功能維持舒張?jiān)缙谧笮氖业某溆?，而輔泵功能是左心室主動(dòng)充盈的關(guān)鍵，輔泵功能異常會(huì)直接影響到左心室的充盈。既往還有研究[8,9]表明，LA功能受LV壓力變化的影響,左心房容積增大是左心室充盈壓持續(xù)升高導(dǎo)致的結(jié)果,明確反映出LV舒張功能異常與左心房容積的關(guān)系。在本研究中，冠心病A組的LAVmax、LAVmin高于正常組，LAEF低于正常組，且隨著冠心病狹窄程度的加重，B組和C組與正常組比較差異更加明顯。而LAEF與二尖瓣口E/A具有顯著的正相關(guān)性說(shuō)明了冠心病患者左心房輔泵功能受損會(huì)影響左心室充盈功能,這與HATIPOGLU 等[10]的研究結(jié)果是相符的。冠心病患者心肌長(zhǎng)期缺血，心肌組織僵硬，左心室容受性、擴(kuò)張能力下降，左室充盈壓增高，在早期為了維持正常血液供應(yīng)左心房代償性收縮，長(zhǎng)期代償之后，左心房前負(fù)荷和后負(fù)荷都會(huì)增加，最終導(dǎo)致左房重構(gòu)，左房功能下降。因此早期發(fā)現(xiàn)左心房容積的變化，有效及準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)冠心病患者LA 功能，為臨床醫(yī)生早期制定干預(yù)措施、評(píng)估治療效果及改善預(yù)后提供很好的幫助。

超聲心動(dòng)圖作為一種評(píng)估心臟重塑的技術(shù)，與其他方法相比具有無(wú)創(chuàng)、安全、方便和可重復(fù)的優(yōu)勢(shì)。在過(guò)去通常是用Simpson′s面積長(zhǎng)度法來(lái)測(cè)量左房容積，盡管它的測(cè)量結(jié)果在一定程度上反映了左心房的容積與功能,但存在一定的局限性[11],它的原理依賴于幾何模型的假設(shè)，只適用于形態(tài)規(guī)則的腔室結(jié)構(gòu)，對(duì)于不規(guī)則的腔室測(cè)量是不準(zhǔn)確的，而左心房形態(tài)在解剖上極不規(guī)則 ,運(yùn)用傳統(tǒng)方法對(duì)其容積進(jìn)行測(cè)量在原理上就存在一定的局限性。隨著計(jì)算機(jī)處理和商業(yè)軟件新組合能力的發(fā)展，實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，它采用矩陣陣列探頭和多方位聲束快速掃描逼真顯示心臟立體結(jié)構(gòu)，采集包含整個(gè)房室的動(dòng)態(tài)金字塔數(shù)據(jù)庫(kù)，不受心臟形態(tài)變化的影響，它解決了2DE圖像評(píng)估左心房容量相關(guān)的許多局限性，并顯著提高了這些測(cè)量的準(zhǔn)確性，且它不依賴幾何假設(shè)，這使它與CMR參考值對(duì)比時(shí)一致性和準(zhǔn)確度更高[12]。畢濤等[13]以 MRI 為參照，比較多排 CT(multi-detector computed tomo-graphy，MDCT)與RT-3DE 測(cè)量 LA 容積和功能的準(zhǔn)確性， 通過(guò) MDCT 和 MRI 、RT-3DE 和MRI的兩兩對(duì)比，對(duì)左心房容積和功能進(jìn)行測(cè)量，所得的結(jié)果均無(wú)明顯差異(P>0.05)，均具有較高的準(zhǔn)確性。單國(guó)鑫等[14]通過(guò)RT-3DE的2種不同技術(shù)評(píng)估酒精性心肌病患者的左心房容積，得出結(jié)論RT-3DE測(cè)得的相關(guān)指數(shù)均高于2D測(cè)得的相關(guān)指數(shù)，提示RT-3DE測(cè)量的準(zhǔn)確性更高，本研究中，在正常組與冠心病組組內(nèi)分別比較了2DE和RT-3DE的測(cè)量結(jié)果，顯示差異無(wú)顯著性意義(P>0.05)，正常組與冠心病組組間比較,2DE和RT-3DE測(cè)量值各自對(duì)比差異有顯著性意義(P<0.05)，這也表明RT-3DE成為了評(píng)估冠心病患者左心房容量及功能變化的新的檢測(cè)方法。