呂微，關(guān)維，李麗芳

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬大連市兒童醫(yī)院麻醉科,遼寧 大連）

0 引言

腹股溝斜疝、鞘膜積液是兒科常見疾病，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，此類手術(shù)越來越多的通過腹腔鏡技術(shù)來完成。腹腔鏡術(shù)與傳統(tǒng)的椎管內(nèi)阻滯麻醉相比，術(shù)后躁動發(fā)生率較高[1]。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，腹橫肌平面（transversusabdominis plane，TAP）阻滯在臨床上應(yīng)用越來越廣泛[2]。TAP阻滯是一種適用于前腹壁鎮(zhèn)痛的區(qū)域阻滯方法[3]。本文旨在比較超聲引導(dǎo)TAP阻滯與其他麻醉方法對腹腔鏡手術(shù)患兒術(shù)后躁動的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年6月2019年9月在大連醫(yī)科大學(xué)附屬大連市兒童醫(yī)院擇期全身麻醉下行腹腔鏡疝囊（鞘狀突）高位結(jié)扎術(shù)的患兒180例，ASA分級Ⅰ-II級。按年齡大小分為三組：高齡組（6-12歲），中齡組（3-6歲），低齡組（1-3歲），每組60例。所選患兒均無先天性疾病，肝腎功能無異常，近期無上呼吸道感染等其他病史。各年齡組患兒按隨機(jī)數(shù)字表法分為三組：全麻+（TAP）組（T組，n=60例），全麻+右美托咪啶組（D組,n=60例），全麻組（A組,n=60例）。三組患兒的年齡、性別、體質(zhì)量、身高的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會同意，并與患兒監(jiān)護(hù)人簽署書面同意書。

1.2 方法

所有患兒術(shù)前均未給予鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥。術(shù)前開通靜脈通路，乳酸林格液常規(guī)補(bǔ)液。與父母分離困難的患兒在預(yù)麻室靜脈給予丙泊酚2mg/kg，入睡后抱入手術(shù)室。入室后常規(guī)監(jiān)測血壓、心電圖、心率、脈搏血氧飽和度，面罩吸氧。靜脈推注丙泊酚2mg/kg（在預(yù)麻室已經(jīng)推注丙泊酚的患兒不再重復(fù)推注），舒芬太尼0.3μg/kg，羅庫溴氨0.6mg/kg，待麻醉藥物起效后，行氣管內(nèi)插管，連接呼吸機(jī)，采用容量控制機(jī)械通氣，潮氣量6-8ml/kg，吸頻率22-28次/min。術(shù)中依據(jù)呼氣末二氧化碳在35-45mmHg調(diào)整呼吸頻率。術(shù)中維持采用吸入七氟醚0.8-1.3MAC，根據(jù)患兒血壓、心率調(diào)整吸入濃度。T組患兒采用6-13MHz線陣探頭，在髂嵴與第12肋間中點(diǎn)腋前線水平掃描側(cè)腹壁，探頭垂直于人體長軸，由淺到深依次觀察到腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌腹、橫肌、腹膜及腹腔內(nèi)容物，偏厚的腹內(nèi)斜肌與較薄的腹橫肌之間的間筋膜間隙即為TAP。超聲引導(dǎo)下平面內(nèi)進(jìn)針，先注入生理鹽水1-2ml，確定腹橫筋膜間隙無誤后，注入0.25%羅哌卡因0.5ml/kg，同樣方法阻滯對側(cè)。15min后開始切皮。D組全麻插管后靜脈滴注右美托咪啶1μg/kg,10min滴完。D組和A組術(shù)中靜脈泵注瑞芬太尼0.2-0.3μg/kg/min維持麻醉，術(shù)中根據(jù)患兒心率、血壓調(diào)整用量。撤出腹腔鏡，關(guān)閉切口時停用七氟醚和瑞芬太尼。D組和A組患兒手術(shù)結(jié)束后給予0.3%羅哌卡因切口局部浸潤。三組患兒手術(shù)結(jié)束帶管麻醉后恢復(fù)室，機(jī)械通氣，出現(xiàn)嗆咳、體動后，觀察自主呼吸頻率、潮氣量接近術(shù)前水平，拔除氣管插管。若患兒出現(xiàn)蘇醒期躁動，靜脈注射丙泊酚1mg/kg；若評估患兒術(shù)后鎮(zhèn)痛不足，給予舒芬太尼0.1μg/kg,可重復(fù)注射。待患兒完全清醒后，送返病房。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患兒的手術(shù)時間、拔管時間、清醒時間、麻醉后恢復(fù)室（post anesthesia care unit，PACU）停留時間。記錄患兒躁動評分，蘇醒期躁動評分（pediatric anesthesia emergence delirium，PAED）。記錄拔除氣管導(dǎo)管后、術(shù)后2h、4h、8h和12h疼痛評分。疼痛評分采用FLACC評分法[4]，根據(jù)患兒有無哭鬧、面部表情、軀體姿態(tài)、腿部姿態(tài)、有無多動等行為進(jìn)行數(shù)字估分：0分（完全不痛），1-3分（輕微疼痛），4-5分（中度疼痛），6-10分（重度疼痛）。

比較插管前、腹腔鏡穿刺針穿刺后及手術(shù)結(jié)束三組患兒平均動脈壓(mmHg)、心率(次/min)記錄術(shù)后24h鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物使用情況，圍手術(shù)期心動過緩（心率＜60次/min）、呼吸抑制（呼吸頻率＜10次/min）、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以“±s”表示，組間比較采用單因素方差分析檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量的方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

三組患兒一般情況及術(shù)后躁動評分見表1、表2。三組患兒中T組術(shù)后使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物次數(shù)少于D組、A組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。D組患兒有2例發(fā)生心動過緩、3例術(shù)后嗜睡，A組1例發(fā)生1例發(fā)生惡心嘔吐。

表1 一般情況比較（±s）

表1 一般情況比較（±s）

注：與T組比較，*P＜0.05

組別 年齡（歲） 體重（kg） 手術(shù)時間（min） 拔管時間（min）PACU停留時間（min） 清醒時間（min）T組（n=60） 5.65±3.36 21.88±8.70 33.63±6.20 14.62±3.29 29.00±4.77 14.38±3.85 D組（n=60） 5.50±3.25 22.10±8.79 33.10±5.57 17.63±4.25* 32.87±5.92* 17.63±4.20*A組（n=60） 5.47±3.31 22.16±9.25 34.45±4.49 14.70±2.25 31.68±5.81* 17.05±5.30*

表2 三組患兒術(shù)后躁動評分 （±s）

表2 三組患兒術(shù)后躁動評分 （±s）

注：與T組、D組比較，*P＜0.05

組別 1-3歲 3-6歲 6-12歲 合計(jì)T組 8.20±2.97 6.40±2.01 6.15±1.79 6.92±2.45 D組 7.15±2.96 6.45±2.16 6.85±2.11 6.82±2.42 A組 8.80±2.26 8.60±1.76 8.85±1.60 8.75±1.87*

3 討論

小兒麻醉蘇醒期躁動是多種因素協(xié)同作用的結(jié)果，與術(shù)前焦慮、術(shù)后傷口疼痛、尿管刺激和吸入麻醉等因素有關(guān)[5]。兒童患者尤其低齡、學(xué)齡前，術(shù)前與父母分離、蘇醒期間陌生環(huán)境等引起的恐懼焦慮，也是兒童術(shù)后躁動的一個重要因素[6]。本研究對與父母分離困難的患兒，給予丙泊酚鎮(zhèn)靜后入室，排除了術(shù)前對鎮(zhèn)靜評分的干擾。但通過年齡分組比較，低齡組的鎮(zhèn)靜評分藥高于中、高齡組，這與其他學(xué)者研究一致[7]。

右美托咪啶有良好的鎮(zhèn)靜作用[8]，在兒科術(shù)前、術(shù)后鎮(zhèn)靜等方面廣泛應(yīng)用，本研究中術(shù)前靜脈滴注右美托咪啶1μg/kg,術(shù)后鎮(zhèn)靜評分低于單純?nèi)榻M，但與TAP組比較沒有優(yōu)勢且增加拔管及術(shù)后蘇醒時間。研究觀察右美托咪啶組有發(fā)生心動過緩的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，小兒腹腔鏡手術(shù)術(shù)中采用超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯可有效降低術(shù)后躁動發(fā)生率，術(shù)后疼痛程度輕，不良反應(yīng)少。