盧長青，湯建民，賈合磊，楊敏華，張文宗，王娟，趙曉陽

[1河南省中醫(yī)院，河南 鄭州；2鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院，河南 鄭州；3鄭州西區(qū)中醫(yī)院（河南省中醫(yī)院西區(qū)醫(yī)院），河南 鄭州]

0 引言

ST段抬高心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）救治的核心理念是盡可能縮短心肌總?cè)毖獣r(shí)間，早期、快速和完全地開通梗死相關(guān)血管（infarct related artery，IRA）是改善STEMI患者預(yù)后的關(guān)鍵[1,2]，急診經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）已成為其首選治療方式。急診與擇期PCI操作過程相似，但急診PCI更突出“時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命”的特點(diǎn)，臨床醫(yī)師一直努力縮短首次醫(yī)療接觸到再灌注時(shí)間，近期本院急診科應(yīng)用經(jīng)多功能造影導(dǎo)管預(yù)先開通STEMI患者IRA，進(jìn)一步縮短了D-to-B時(shí)間，結(jié)果報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2014年3月至2018年7月于本院急診科PCI治療的STEMI患者100例，按1:1比例隨機(jī)分入觀察組和對照組，每組50例。

1.2 治療方法

對照組完成冠狀動脈造影后，常規(guī)更換指引導(dǎo)管完成球囊擴(kuò)張及支架置入；觀察組經(jīng)5F多功能造影導(dǎo)管完成冠狀動脈造影后，直接經(jīng)造影導(dǎo)管進(jìn)入導(dǎo)絲球囊，完成急診PTCA早期開通IRA，然后更換指引導(dǎo)管完成支架置入。

1.3 觀察指標(biāo)

比較不同術(shù)式患者術(shù)后心肌灌注情況[3,4]、心肌生物標(biāo)記物峰值出現(xiàn)時(shí)間、術(shù)后30d內(nèi)MACE發(fā)生率、LVEF、LVEDD、BNP。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)（校正t檢驗(yàn)），P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

兩組患者在年齡、性別、血流動力學(xué)狀態(tài)、發(fā)病至球擴(kuò)時(shí)間、冠心病危險(xiǎn)因素、術(shù)前心功能分級、IRA分布、植入支架數(shù)量等方面，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于導(dǎo)管支撐力、病變位置等因素，觀察組有3例患者經(jīng)造影導(dǎo)管預(yù)先開通IRA不成功，改為常規(guī)術(shù)式。

2.2 兩組患者D-to-B時(shí)間比較

觀察組患者從入門到知情同意時(shí)間、從知情同意到首次球囊擴(kuò)張時(shí)間、D-to-B時(shí)間均短于對照組，但從入門到知情同意時(shí)間差異未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，從知情同意到首次球囊擴(kuò)張時(shí)間和D-to-B差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組患者D-to-B時(shí)間比較

2.3 兩組患者心肌灌注情況比較

觀察組患者慢血流/無復(fù)流、心肌灌注不良發(fā)生率低于對照組，但差異未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后2h觀察組患者ST段回落＞50%的比例大于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 兩組患者心肌灌注情況比較

2.4 兩組患者心肌生物標(biāo)記物測量

觀察組患者CK、CK-MB峰值出現(xiàn)時(shí)間早于對照組，但差異未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.5 兩組患者M(jìn)ACE發(fā)生率比較

兩組患者均未發(fā)生非致死性再發(fā)心肌梗死及靶血管血運(yùn)重建，觀察組有1例心絞痛頻繁發(fā)作，1例嚴(yán)重心衰，對照組有2例心絞痛頻繁發(fā)作，2例嚴(yán)重心衰。觀察組MACE發(fā)生率低于對照組，差異未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.6 兩組患者術(shù)后30d心功能比較

術(shù)后30d，觀察組患者LVEF、LVEDD、NT-proBNP等心功能指標(biāo)均優(yōu)于對照組，但差異未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

對于急性心肌梗死患者，時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命[5，6]。研究發(fā)現(xiàn)，D-to-B的延長與住院患者死亡率呈正相關(guān),每延遲15min，死亡概率將增高1.27%。如何進(jìn)一步縮短D-to-B時(shí)間，盡快恢復(fù)心肌灌注，達(dá)到挽救心肌、降低死亡率，改善長期預(yù)后成為臨床研究的熱點(diǎn)[7,8]。常規(guī)術(shù)式是在完成急診冠脈造影后，更換為指引導(dǎo)管，再送入導(dǎo)引鋼絲至IRA遠(yuǎn)端，經(jīng)球囊擴(kuò)張后置入支架，完成PCI手術(shù)，整個(gè)過程需要至少2次更換導(dǎo)管，如遇外周血管扭曲或?qū)Ч苄吞栠x擇不當(dāng)，D-to-B時(shí)間進(jìn)一步延長[9，10]。

本研究在應(yīng)用5F多功能造影導(dǎo)管完成冠脈造影后，不更換指引導(dǎo)管，直接完成PTCA預(yù)先開通IRA，然后再更換指引導(dǎo)管，完成支架植入術(shù)。研究結(jié)果顯示94%的患者可通過造影導(dǎo)管預(yù)先開通IRA，本術(shù)式可有效縮短D-to-B時(shí)間，提高術(shù)后2h心電圖ST段回落＞50%的比例，降低MACE發(fā)生率，改善術(shù)后30dLVEF、LVEDD、BNP等心功能指標(biāo)[11，12]。

綜上所述，STEMI患者經(jīng)多功能造影導(dǎo)管預(yù)先開通梗死相關(guān)血管可進(jìn)一步縮短D-to-B時(shí)間，更快獲得心肌再灌注，減少術(shù)后MACE的發(fā)生，改善患者的長期預(yù)后。