劉曉芬 李華興 宋麗霞 李少芳

（佛山市第二人民醫(yī)院胸外乳腺科 廣東 佛山 528000）

乳腺癌是嚴(yán)重威脅女性身心健康的惡性腫瘤之一。目前首選治療方法以乳腺癌改良根治術(shù)為主[1]?；颊咝g(shù)后會出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，如上肢淋巴水腫，上肢功能障礙，影響患者未來的生活質(zhì)量。因此,如何有效地指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉和提高患者鍛煉的依從性十分重要。但目前臨床上，患者的功能鍛煉依從性不容樂觀，影響了患肢功能的康復(fù)，給患者今后的工作和生活帶來諸多不便[2]。

Teach-back 方法是在護(hù)理人員用通俗易懂的語言傳遞健康教育信息后,患者用自己的語言復(fù)述護(hù)理人員提供的信息,然后護(hù)理人員進(jìn)行反復(fù)的評估和澄清,最后確?；颊哒嬲莆誟3-4]。目前國內(nèi)外已廣泛地將Teach-back方法用于患者的健康教育中，收到了很好的成效。本研究采用了Teach-back 方法,指導(dǎo)乳腺癌手術(shù)患者進(jìn)行功能鍛煉，提高了鍛煉依從性?，F(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1—6 月我科乳腺癌手術(shù)患者36 例作為對照組，同法選擇2019 年7—12 月乳腺癌手術(shù)患者36 例作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①行乳腺癌改良根治術(shù)加腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的女性患者；②術(shù)前雙上肢功能狀態(tài)良好，無疼痛；③知情同意參與本研究；④具有基本的認(rèn)知表達(dá)能力。兩組患者的年齡、文化程度、婚姻、宗教信仰、職業(yè)等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)方法進(jìn)行功能鍛煉指導(dǎo)，即在術(shù)前發(fā)放《乳腺癌術(shù)后功能鍛煉小冊子》、每天早上在病房播放乳腺癌術(shù)后上肢功能鍛煉操、術(shù)前、術(shù)后、出院前由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行功能鍛煉知識教育和演示功能鍛煉的方法，以漸進(jìn)性個體化指導(dǎo)為主，鍛煉過程中以患肢不感到疼痛，勞累為宜等。其余時間進(jìn)行隨機性功能鍛煉知識教育,多為說教式,單個患者進(jìn)行指導(dǎo),指導(dǎo)后由患者自己練習(xí),有疑問時管床護(hù)士及時解答，兩組患者功能鍛煉指導(dǎo)的內(nèi)容一致。出院后，由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行電話回訪，進(jìn)行功能鍛煉指導(dǎo)的宣教。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上采用teach-back 方法。

（1）成立乳腺癌術(shù)后功能鍛煉指導(dǎo)小組：由科室8 名醫(yī)護(hù)人員組成，包括護(hù)士長1 名，赴港高級外科?？谱o(hù)士1 名，護(hù)理組長1 名，責(zé)任護(hù)士2 名，教育護(hù)士1 名，乳腺科醫(yī)生2 名。醫(yī)生和專科護(hù)士擔(dān)任顧問，負(fù)責(zé)宣教內(nèi)容質(zhì)量審核及執(zhí)行監(jiān)督。護(hù)士長對所有護(hù)士進(jìn)行Teach-back 方法的統(tǒng)一培訓(xùn)。教育護(hù)士針對培訓(xùn)的內(nèi)容使用自制的問卷進(jìn)行兩次的考核，分別于2019年1 月份和2019 年7 月份。所有成員考核合格，以確保Teachback 方法的應(yīng)用質(zhì)量。責(zé)任組長負(fù)責(zé)檢查患者功能鍛煉落實的護(hù)理記錄及準(zhǔn)確性，將發(fā)現(xiàn)的問題反饋護(hù)士長。共性存在問題在每月科室會議上討論并進(jìn)行持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)。

（2）Teach-back 方法測評指標(biāo)的制定：由功能鍛煉指導(dǎo)小組成員，參考國外Teach-back方法的測評指標(biāo)，采用“頭腦風(fēng)暴法”制定提問單。分為4 個部分：為什么要進(jìn)行術(shù)后功能鍛煉；功能鍛煉分為幾個階段，內(nèi)容包含什么；功能鍛煉的方法，并進(jìn)行演示；功能鍛煉開始的時間、頻率、注意事項等。

（3）實施Teach-back 方法進(jìn)行健康教育：①責(zé)任護(hù)士每天上午查房時間進(jìn)行視頻的播放，邊看邊與患者共同進(jìn)行上肢肢體的功能鍛煉。②詢問和評估患者及家屬對肢體功能鍛煉的掌握情況及每個步驟鍛煉的動作是否到位，內(nèi)容包括：知曉功能鍛煉的原因，方法，強度及注意事項。③評價患者掌握信息的程度，如果患者對功能鍛煉的回答和演示正確，護(hù)士給予表揚并指導(dǎo)患者繼續(xù)鍛煉，以不感到疼痛和不適為宜。如果患者出現(xiàn)了偏差，護(hù)士及時給予糾正，并進(jìn)行正確的示范，加深患者對功能鍛煉的正確理解。④以開放式的提問和現(xiàn)場演示，再次評估患者的掌握情況。

（4）患者住院期間由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)患者的功能鍛煉和注意事項的指導(dǎo)，出院后以電話、微信群等交流平臺持續(xù)追蹤患者功能鍛煉的落實情況。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 功能鍛煉的依從性：自制量表，依從性評價指標(biāo)有完全依從(按照時間和頻次完成規(guī)定動作)、部分依從(任務(wù)式完成動作)、不依從(不按計劃進(jìn)行鍛煉或自行取消鍛煉)。

1.3.2 患肢的疼痛評分 采用疼痛數(shù)字評分量表（NRS）評估患者的患肢疼痛感。該量表將一條直線分成10 段，0 表示無疼痛，10 表示劇烈疼痛，數(shù)字越大，疼痛越嚴(yán)重。

1.3.3 護(hù)理滿意度 采用佛山市第二人民醫(yī)院的《患者滿意度調(diào)查表》，由醫(yī)院的客服中心工作人員發(fā)放，當(dāng)場回收和患者出院后的電話滿意度調(diào)查，并統(tǒng)計患者滿意度的分?jǐn)?shù)。最高分為10 分，10 分為非常滿意，數(shù)字越大，滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS25.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析處理，計數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t 檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者上肢功能鍛煉依從性對比

觀察組鍛煉完全依從性高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者上肢功能鍛煉依從性比較[n（%）]

2.2 兩組患者干預(yù)前后患肢疼痛情況對比

干預(yù)前（即術(shù)后24h）兩組患者患肢疼痛評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。干預(yù)后觀察組患者的患肢疼痛感低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后患肢疼痛比較（±s，分）

表2 兩組患者干預(yù)前后患肢疼痛比較（±s，分）

2.3 患者滿意度比較

觀察組和對照組患者滿意度比較見表3，觀察組患者對護(hù)理工作的滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）,見表3。

表3 兩組患者滿意度對比（±s，分）

表3 兩組患者滿意度對比（±s，分）

3.討論

3.1 能提高乳腺癌患者術(shù)后上肢功能鍛煉依從性

胡爽爽等[5]研究表明，乳腺癌手術(shù)后患者肢體功能鍛煉依從性處于偏低水平，表現(xiàn)在不能達(dá)到要求的鍛煉強度或不能完成計劃鍛煉項目等。有研究顯示[6]患者在健康宣教后，40%～80%的信息被直接忘記或者有近一半的信息理解是錯誤的。傳統(tǒng)宣教模式是以說教式為主，Teach-back 方法是一種雙向信息傳遞的模式[7]。護(hù)士與患者共同進(jìn)行肢體的功能鍛煉，降低患者對肢體功能鍛煉的抵觸心理，能夠提高鍛煉的意愿。護(hù)士在鍛煉后，能進(jìn)一步評估患者對功能鍛煉的理解及掌握情況，通過提問，使得患者可以充分認(rèn)識到功能鍛煉的重要性，以達(dá)到健康宣教效果，化被動為主動，提高了患者術(shù)后肢體功能鍛煉的依從性，促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)。本研究表1 結(jié)果顯示，觀察組患者上肢功能鍛煉的依從性高于對照組(P ＜0.05)，提示Teach-back 方法可有效提高患者上肢功能鍛煉依從性，與相關(guān)報道一致[8]。

3.2 能有效降低患者術(shù)后患肢的疼痛感

影響乳腺癌患者術(shù)后生活質(zhì)量的主要因素是肩關(guān)節(jié)活動受限。而乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫是乳腺癌術(shù)后常見的并發(fā)癥之一[9]。潛伏期上肢臂圍沒有明顯變化，僅表現(xiàn)為腫脹、疼痛等不適感[10]。隨著水腫的發(fā)生，患者上肢腫脹、沉重、無力、疼痛感，隨著水腫的加重，患肢淋巴管炎癥的發(fā)生率大大增加。有研究表明，忽略鍛煉的患者其淋巴水腫和肩關(guān)節(jié)活動受損的發(fā)生率高?？茖W(xué)的功能鍛煉方法可以幫助患者恢復(fù)肢體功能,提高自護(hù)水平和生活能力。采用Teach-back方法，在患者住院期間和出院期間通過反復(fù)地評估效果和澄清糾正，使患者可以充分認(rèn)識到肢體功能鍛煉的重要性，正確掌握肢體功能鍛煉的操作步驟，并提供正確的技巧指導(dǎo)，糾正動作偏差，提高肢體功能鍛煉的正確性與規(guī)范性，督促其按計劃分期分段實施功能鍛煉，從而避免因過度鍛煉造成的負(fù)面影響，不斷優(yōu)化功能鍛煉的計劃，促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)，并提高自我護(hù)理水平和生活能力。同時護(hù)士根據(jù)患者的具體恢復(fù)情況，正確指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)的進(jìn)行鍛煉，并每天記錄患者的爬行高度，可以提高患者功能鍛煉的主動性，促進(jìn)血液和淋巴的回流，從而降低患肢并發(fā)癥的發(fā)生，減少患者的疼痛，與相關(guān)報道一致。

3.3 能提高患者的滿意度

眾所周知，護(hù)理質(zhì)量的基本原則是以患者為中心，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的重要途徑以患者滿意為導(dǎo)向。表3 的結(jié)果顯示，觀察組的滿意度顯著高于對照組的滿意度，表明Teach-back 方法的開展，護(hù)士加強了與患者的溝通，了解患者的感受，同時護(hù)士與患者一起鍛煉，拉近護(hù)患的距離，使得患者的住院和出院的需求得到了較好的滿足，提高患者的滿意度。

綜上所述,可以證明Teach-back 方法在提高乳腺癌術(shù)后患者功能鍛煉依從性有較好的作用，可降低乳腺癌術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者疼痛，促進(jìn)患者患肢的康復(fù)，提高患者的滿意度，值得臨床應(yīng)用。