溫琴琴 任玉香 陳 鵬

(北京大學(xué)深圳醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)與康復(fù)科，廣東 深圳 518000)

肩袖又稱為旋轉(zhuǎn)袖，是一組包繞在肱骨頭四周的肌腱復(fù)合體，該肌腱復(fù)合體包括肩胛下肌腱、岡上肌腱、岡下肌腱與小圓肌腱，肌腱對(duì)肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定有著重要意義[1]。肩袖損傷在臨床中屬于常見的骨科疾病，該疾病發(fā)病率高，一旦肩袖損傷就會(huì)引起肩關(guān)節(jié)疼痛并引起肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，極易影響患者生活質(zhì)量[2]。肩關(guān)節(jié)病變?cè)?，在臨床上認(rèn)為與肩部疼痛、肩部功能出現(xiàn)障礙有關(guān)。現(xiàn)臨床關(guān)節(jié)鏡下肩袖損傷修復(fù)術(shù)的術(shù)后護(hù)理多是對(duì)患者進(jìn)行前壁吊帶懸掛患肢功能性訓(xùn)練，但在患者的需求以及舒適程度上達(dá)不到滿意的效果[3]。為尋求患者在術(shù)后康復(fù)過程的舒適方法，現(xiàn)選取我院2017年8月-2018年8月期間接受關(guān)節(jié)鏡下肩袖損傷修復(fù)術(shù)176例患者為研究對(duì)象分別進(jìn)行常規(guī)護(hù)理與康復(fù)護(hù)理對(duì)比研究，報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取我院2017年8月-2018年8月期間接受關(guān)節(jié)鏡下肩袖損傷修復(fù)術(shù)176例患者為研究對(duì)象，分為觀察組與對(duì)照組，每組各88例。對(duì)照組患者年齡45-62歲，平均年齡(58.53±3.11)歲；男性55例，女性33例；左側(cè)肩部損傷47例，右側(cè)41例；1級(jí)撕裂33例，2級(jí)撕裂36例，3級(jí)撕裂19例。觀察組患者年齡44-62歲，平均年齡(53.46±3.64)歲；男性46例，女性42例；左側(cè)肩袖損傷61例，右側(cè)27例；1級(jí)撕裂41例，2級(jí)撕裂22例，3級(jí)撕裂25例；以上2組資料對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究已經(jīng)過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)與患者同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷為肩袖撕裂，并有肩關(guān)節(jié)疼痛、上肢外展或上舉無力患者；病程在5個(gè)月以上者；采取了關(guān)節(jié)鏡下肩袖損傷修復(fù)術(shù)患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：依從性差、并有不可修復(fù)性撕裂損傷以及上肢周圍神經(jīng)損傷患者。

2 護(hù)理方法：對(duì)照組常用常規(guī)護(hù)理方法，術(shù)后將患者患肢抬高促進(jìn)患者血液循環(huán)，避免水腫；當(dāng)患者術(shù)后1天可下床活動(dòng)時(shí)，給予患者肩關(guān)節(jié)圓筐放置腋下并用吊帶固定患肢，以免患者因肢體擺放不當(dāng)引起疼痛；同時(shí)告知患者術(shù)后注意事項(xiàng)。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用康復(fù)護(hù)理方法對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)干預(yù)，具體操作方法為：(1)術(shù)后密切關(guān)注患者病情狀況。麻醉消退后，開始活動(dòng)手指、腕關(guān)節(jié)，臥床時(shí)于手術(shù)一側(cè)手臂下墊枕頭，使手臂保持稍前屈位，以減輕疼痛，“張手握拳”練習(xí)：在不增加疼痛的前提下盡可能多做，并在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)對(duì)患者肩關(guān)節(jié)周圍采用冰敷方式緩解疼痛，同時(shí)該方式可預(yù)防出血現(xiàn)象。采取超前鎮(zhèn)痛方法，如硬膜外麻醉或蛛網(wǎng)膜下麻醉、應(yīng)用非甾體類鎮(zhèn)痛藥物等，提前預(yù)防患者出現(xiàn)疼痛；若患者疼痛過高，可應(yīng)用阿片類藥物達(dá)到止痛的效果。(2)術(shù)后24小時(shí)之后，在患者可下床活動(dòng)時(shí)，立即對(duì)患者采用肩關(guān)節(jié)外展支具固定患肢，肩關(guān)節(jié)外展支具應(yīng)選擇圓柱形、密度高、透氣性好的海綿，根據(jù)患者體型以及不同階段訓(xùn)練需要設(shè)計(jì)可調(diào)節(jié)肩帶來輔助患者患肢活動(dòng)。(3)術(shù)后第2周起開始“鐘擺練習(xí)”。逐漸增大活動(dòng)方位，但不超過90°，每個(gè)方向20-30次/組，1-2組/d，練習(xí)后可視情況冰敷15-20分鐘。開始聳肩練習(xí)：聳肩至可耐受的最大力量，保持2秒，放松后重復(fù)，30次/組，3-4組/d，肘關(guān)節(jié)練習(xí)：20-30次/組，2組/d。肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)：①前屈及外展。角度控制在90°范圍內(nèi)，至感到疼痛處保持30秒-1分鐘，3-5次/組，1-2組/d。并逐漸增加被動(dòng)活動(dòng)角度。②肩關(guān)節(jié)0°位外旋.角度控制在45°-60°范圍內(nèi)，至感疼痛處保持30秒-1分鐘為1次，3-5次/組，1-2組/d。并逐漸增加被動(dòng)活動(dòng)角度。③肩關(guān)節(jié)后伸。至感到疼痛處保持30秒-1分鐘，3-5次/組，1-2組/d。并逐漸增加被動(dòng)活動(dòng)角度。(4)術(shù)后2-3周負(fù)重“聳肩”練習(xí)。提重物進(jìn)行(小負(fù)荷逐步增加)，30次/組，組間休息3秒，2-4組連續(xù)進(jìn)行，1-2次/d；活動(dòng)度練習(xí)：繼續(xù)強(qiáng)化以上練習(xí)，逐漸增加被動(dòng)活動(dòng)角度。(5)術(shù)后3-6周。①肩外展45°位內(nèi)、外旋練習(xí)：手臂緊貼在體側(cè)為肩外展0°，側(cè)平舉至抬平為90°，外展45°位即為二者之間的位置。平臥，屈肘90°，擺放好外展45°位，健側(cè)手握緊患側(cè)腕部(患側(cè)肢體完全放松，由健側(cè)用力完成動(dòng)作)，向內(nèi)和外2個(gè)方向下壓。角度控制在60°范圍內(nèi)，至感到疼痛處保持并輕輕顫動(dòng)1-2分鐘，3-5次/組，1-2組/d。并逐漸增加被動(dòng)活動(dòng)角度。②繼續(xù)并強(qiáng)化以上描述的練習(xí)方法。增加負(fù)荷，改為動(dòng)力性練習(xí)，即選用適當(dāng)重量的負(fù)荷，30次/組，組間休息30秒，2-4組連續(xù)進(jìn)行，1-2次/d。③抗阻內(nèi)旋肌力練習(xí)：抗阻內(nèi)旋；手握一彈性皮筋一端，皮筋另一端固定于某處，向內(nèi)側(cè)用力牽拉皮筋，使手接近身體。至最大角度保持一定時(shí)間或完成動(dòng)作為1次?？赏ㄟ^皮筋的松緊調(diào)節(jié)阻力的大小，30次/組，組間休息30秒，2-4組連續(xù)進(jìn)行，1-2次/d。④抗阻外旋肌力練習(xí)：抗阻外旋，手握一彈性皮筋一端，皮筋另一端固定于某處，向外側(cè)用力牽拉皮筋。至最大角度保持一定時(shí)間或完成動(dòng)作為1次?？赏ㄟ^皮筋的松緊調(diào)節(jié)阻力的大小，30次/組，組間休息30秒，2-4組連續(xù)進(jìn)行，1-2次/d。(6)術(shù)后。7-8周繼續(xù)加強(qiáng)活動(dòng)度練習(xí)：方法按照以上描述過的方法，前屈角度逐漸至170°-180°，即接近正常。肩外展90°位內(nèi)、外旋練習(xí)：仰臥，肩關(guān)節(jié)外展90°，屈肘90°，健側(cè)手握緊患側(cè)手腕(患側(cè)肢體完全放松，由健側(cè)用力完成動(dòng)作)，在體側(cè)沿垂直方向向內(nèi)及外推患側(cè)手臂，至較大角度時(shí)，可使用治療棒(任何粗細(xì)便于抓握的1m左右長棒均可替代)握住兩端幫助健側(cè)手完成更大角度練習(xí)。至感到疼痛處保持并輕輕顫動(dòng)，1-2分鐘為1次，3-5次/組，1-2組/d。并逐漸增加被動(dòng)活動(dòng)角度。角度控制在外旋75°-90°，內(nèi)旋75°-85°之間。(7)術(shù)后8-10周強(qiáng)化以上描述的關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)方法，在10周基本達(dá)到全范圍活動(dòng)，可以用健側(cè)手臂做比較，活動(dòng)范圍基本相同為正常。(8)術(shù)后10-12周強(qiáng)化肌力，采用以上描述的練習(xí)方法并逐漸增加負(fù)荷，以絕對(duì)力量的練習(xí)為主，選用中等負(fù)荷(完成20次動(dòng)作即感疲勞的負(fù)荷量)，20次/組，2-4組連續(xù)練習(xí)，組間休息60秒，2-3次/d。(9)強(qiáng)化肌力練習(xí)。①仰臥“飛鳥”(水平內(nèi)收)：選用中等負(fù)荷(完成20次動(dòng)作即感疲勞的負(fù)荷量)，20次/組，2-4組練習(xí)，組間休息60秒，2-3次/d。②俯臥“飛鳥”(水平外展)：選用中等負(fù)荷(完成20次動(dòng)作即感疲勞的負(fù)荷量)，20次/組，2-4組練習(xí)，組間休息60秒，2-3次/d。③俯臥前平舉：可空手、單手或握重物抗阻練習(xí)。選用中等負(fù)荷(完成20次動(dòng)作即感疲勞的負(fù)荷量)，20次/組，2-4組練習(xí)練習(xí)，組間休息60秒，2-3次/d。術(shù)后18-21周開始嘗試體力勞動(dòng)或體育活動(dòng)。術(shù)后21-26周繼續(xù)力量及活動(dòng)度練習(xí)，同時(shí)復(fù)查，決定可否恢復(fù)運(yùn)動(dòng)或體力勞動(dòng)。(10)患者出院后對(duì)其制定詳細(xì)康復(fù)計(jì)劃，進(jìn)行出院帶藥、飲食及康復(fù)指導(dǎo)，并定期進(jìn)行電話隨訪，了解患者康復(fù)進(jìn)程，囑咐患者家屬督促患者自覺完成康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

3 觀察指標(biāo)：觀察比較2組患者的護(hù)理效果與患者對(duì)護(hù)理的滿意程度。對(duì)患者滿意程度進(jìn)行調(diào)查分析，總共有不滿意、比較滿意以及非常滿意3項(xiàng)，滿意度=非常滿意率+比較滿意率。2組患者護(hù)理效果中的肩關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分與肩關(guān)節(jié)活動(dòng)評(píng)分由患者主觀評(píng)價(jià)；前屈活動(dòng)度與前屈力量測試由醫(yī)生體檢進(jìn)行評(píng)價(jià)[4]。本次研究評(píng)分均為患者主觀評(píng)價(jià)，肩關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分總分10分，5分以下表示無疼痛、5分-7分表示輕微疼痛、7分-8分表示中度疼痛、8分以上表示重度疼痛；分值越高，表示患者越疼痛。肩關(guān)節(jié)活動(dòng)評(píng)分采用美國加州大學(xué)洛杉磯分校計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)(UCLA)評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包含能否進(jìn)行輕微活動(dòng)、手臂可屈伸角度等；總分10分，共為優(yōu)8分-10分、良5分-7分、差5分以下3個(gè)級(jí)別；對(duì)患者術(shù)后1天、術(shù)后3周以及術(shù)后6周進(jìn)行肩關(guān)節(jié)活動(dòng)評(píng)分。

5 結(jié)果

5.1 2組患者滿意度比較：護(hù)理后，觀察組滿意程度98.86%，高于對(duì)照組89.77%(P<0.05)，詳情見表1。

表1 2組患者滿意度比較(n，%)

5.2 2組患者護(hù)理效果比較：護(hù)理后，觀察組肩關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分低于對(duì)照組、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，詳情見表2。

表2 2組患者護(hù)理效果比較

討 論

肩袖修復(fù)的目的在于緩解患者疼痛、改善患者肩關(guān)節(jié)功能以及活動(dòng)[5]。肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖損傷修復(fù)術(shù)手術(shù)在臨床上是常用的治療肩袖損傷方法，該手術(shù)方法相比傳統(tǒng)手術(shù)方法，具有切口小、創(chuàng)傷小、出血少等優(yōu)點(diǎn)[6]。該手術(shù)雖然有一定療效，術(shù)后容易引發(fā)并發(fā)癥以及運(yùn)動(dòng)障礙等不良反應(yīng)，影響患者預(yù)后恢復(fù)，因此，為提高患者預(yù)后整體質(zhì)量，術(shù)后實(shí)施康復(fù)護(hù)理對(duì)患者的康復(fù)具有重要意義。根據(jù)臨床資料表明，康復(fù)護(hù)理中的階梯式訓(xùn)練可調(diào)節(jié)患者術(shù)后疼痛，促進(jìn)患者的血液循環(huán)、減少骨組織粘連，有效改善關(guān)節(jié)功能[7]。

本次護(hù)理研究中，觀察組患者對(duì)護(hù)理的滿意度98.86%，高于對(duì)照組89.77%(P<0.05)；結(jié)果表明，康復(fù)護(hù)理對(duì)患者心理有極好的照顧，在患者需求方向上以及護(hù)理細(xì)節(jié)上比常規(guī)護(hù)理更細(xì)致化。觀察組肩關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分低于對(duì)照組、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)；該結(jié)果表明，康復(fù)護(hù)理可有效促進(jìn)患者康復(fù)，減輕患者疼痛感，能讓患者感到舒適，此外，對(duì)患者關(guān)節(jié)活動(dòng)功能有促進(jìn)作用?？祻?fù)護(hù)理可從關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力協(xié)調(diào)性與肩部協(xié)調(diào)性入手，經(jīng)過指導(dǎo)患者正確的患肢運(yùn)動(dòng)，避免患者因運(yùn)動(dòng)不當(dāng)造成患肢與肌肉拉傷；每次進(jìn)行肢體運(yùn)動(dòng)時(shí)以患者最大受力程度為主，每天進(jìn)行規(guī)律、節(jié)奏性的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，可讓肌肉形成記憶，促進(jìn)患肢早日康復(fù)。根據(jù)患者手術(shù)后時(shí)間長度進(jìn)行階梯式的康復(fù)訓(xùn)練，可有效促進(jìn)患者關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，減少術(shù)后疼痛與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的可能?；颊咦≡浩陂g的康復(fù)訓(xùn)練在出院后應(yīng)要一直保持，護(hù)理人員指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)外還需向患者解釋康復(fù)鍛煉的重要性，讓患者有個(gè)正確認(rèn)知，并提高自身積極性、主動(dòng)性并盡到最大限度配合康復(fù)護(hù)理。囑咐患者出院后定期復(fù)查，避免患者自行鍛煉時(shí)出現(xiàn)局部紅腫、疼痛加重不能緩解情況；對(duì)患者進(jìn)行定期隨訪，了解患者康復(fù)情況，督促與指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的康復(fù)訓(xùn)練，達(dá)到良好的康復(fù)效果[8]。

綜上所述，康復(fù)護(hù)理對(duì)肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖損傷修復(fù)術(shù)患者的康復(fù)具有促進(jìn)意義，該護(hù)理不僅能提高患者醫(yī)護(hù)的滿意度，還能減輕患者的疼痛感，值得臨床推廣。