譚云賓

(中國航天科工集團七三一醫(yī)院，北京 100074)

目前，骨折疏松已經(jīng)被世界衛(wèi)生組織列為十大最嚴(yán)重疾病之一，而骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折為骨質(zhì)疏松的并發(fā)癥之一，該并發(fā)癥在臨床上可采用皮骨水泥椎體強化術(shù)進行有效治療，該治療方案可快速緩解患者的疼痛感，改善患者生活質(zhì)量，但是經(jīng)治療后易發(fā)生椎體再塌陷的不良現(xiàn)象[1]。為了進一步了解發(fā)生椎體再塌陷的原因，我院特此進行研究分析，報告如下。

臨床資料

1 一般資料：隨機選取我院在2015年4月-2015年12月就診的80例骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折經(jīng)皮骨水泥椎體強化術(shù)患者的年齡、體質(zhì)量、胸腰段骨折、手術(shù)方式、骨水泥呈團塊樣分別情況等臨床資料進行回顧性分析，所有患者的隨訪時間為1-4年，平均隨訪時間(2.64±1.08)年。其中，再塌陷組男3例，女4例；年齡60-84歲，平均年齡(69.02±3.34)歲；未塌陷組男35例，女38例；年齡60-83歲，平均年齡(68.34±2.45)歲。2組患者在年齡、性別等一般資料上不存在顯著差異(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)手術(shù)前所有患者均存在腰背痛、胸腰段活動受限癥狀；(2)所有患者的局部棘突存在叩壓痛，經(jīng)保守治療后無效；(3)術(shù)前經(jīng)病理學(xué)檢查確診為骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折患者；(4)經(jīng)雙能X線骨密度測量儀器測量腰椎骨密度，T為-2.5SD。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在嚴(yán)重的心、腎、肝疾?。?2)≥2個椎體骨折。所有患者及其家屬均知情并同意本項研究，同時經(jīng)我院醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

2 方法：所有患者均術(shù)前完善相關(guān)實驗室檢查和影像檢查，制動患肢，給予消腫、止痛等治療，合并高血壓、高血糖、高血脂患者均穩(wěn)定病情，控制血壓、血糖水平，并請相關(guān)科室會診，待病情控制、骨折部位消腫，能耐受手術(shù)后擇期行手術(shù)治療。(1)術(shù)中：患者采取俯臥過伸體位，局部麻醉，利用C型臂X線機透視正側(cè)位來確定患者的骨折椎體及其位置，后進行雙側(cè)椎弓根穿刺，將穿刺針以旋轉(zhuǎn)的方式逐漸推進患者的皮質(zhì)、椎弓根，直到進入患者體內(nèi)后1/4處，為患者實施PKP手術(shù)時，將球囊導(dǎo)入其椎體內(nèi)部，擴張球囊后在透視的作用下將骨水泥緩慢且平穩(wěn)的注入到患者的椎體內(nèi)。在注入水泥的過程當(dāng)中，要注意采用C型臂X線機透視進行檢測，避免骨水泥在患者的椎體周圍滲出。(2)術(shù)后：次日患者需佩戴胸腰支具進行下床活動，3-5天后可出院。護理人員在患者手術(shù)后的3天、3個月、6個月、12個月進行隨訪，后每隔1年1次進行隨訪。

3 觀察指標(biāo)：研究分析骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折患者經(jīng)皮骨水泥椎體強化術(shù)再塌陷的單因素以及多因素。主要觀察患者的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、骨密度、椎體內(nèi)骨壞死、胸腰段骨折、手術(shù)方式、骨水泥量、骨水泥團塊樣、骨折區(qū)骨水泥不足。骨水泥團塊樣分布：骨水泥在患者的椎體內(nèi)呈現(xiàn)堅實且緊密樣團塊分布，呈現(xiàn)出1個堅實團塊或者是2個堅實團塊，團塊周圍椎體內(nèi)骨小梁不存在骨水泥填充。骨折區(qū)骨水泥分布不足：與手術(shù)前后的CT聯(lián)合判斷患者的骨折線周圍的骨水泥是否充分填充。

5 結(jié)果：所有研究對象均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間35-51分鐘，平均時間(41.34±3.23)分鐘。在后來的隨訪過程中，發(fā)現(xiàn)有7例患者出現(xiàn)椎體再塌陷情況，再塌陷率為8.75%。

5.1 骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折經(jīng)皮骨水泥椎體強化治療椎體再塌陷的單因素分析：單因素分析結(jié)果當(dāng)中，未塌陷組與再塌陷組在年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、胸腰段骨折以及手術(shù)方式之間的比較不存在顯著差異(P>0.05)，再塌陷組的骨密度、骨水泥量顯著低于未塌陷組(P<0.05)，再塌陷組的椎體內(nèi)骨壞死、骨水泥團塊樣、骨折區(qū)骨水泥不足量顯著高于未塌陷組(P<0.05)，具體見表1。

表1 骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折經(jīng)皮骨水泥椎體強化治療椎體再塌陷的單因素分析

5.2 骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折經(jīng)皮骨水泥椎體強化治療椎體再塌陷的多因素 Logistic 分析：在多因素Logistic分析當(dāng)中，發(fā)現(xiàn)存在椎體內(nèi)骨壞死、骨水泥呈現(xiàn)團塊樣分布以及骨折區(qū)骨水泥量不足是造成骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折經(jīng)皮骨水泥椎體強化治療椎體再塌陷的相關(guān)因素(P<0.05)，具體見表2。

表2 骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折經(jīng)皮骨水泥椎體強化治療椎體再塌陷的多因素分析

討 論

目前為止，經(jīng)皮骨水泥椎體強化術(shù)是治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折患者的主要手術(shù)方案，但是仍然會出現(xiàn)術(shù)后椎體再塌陷的不良反應(yīng)。目前國內(nèi)外的相關(guān)文獻中[2]，對經(jīng)皮骨水泥椎體強化術(shù)后出現(xiàn)椎體塌陷的癥狀并無統(tǒng)一觀點。在本項研究中發(fā)現(xiàn)，存在椎體內(nèi)骨壞死、骨水泥呈現(xiàn)團塊樣分布以及骨折區(qū)骨水泥量不足是造成骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折經(jīng)皮骨水泥椎體強化治療椎體再塌陷的相關(guān)因素(P<0.05)。相關(guān)文獻顯示[3]，患者發(fā)生骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折后，其骨折碎片會損傷其椎旁相對應(yīng)的節(jié)段動脈，患者往往會出現(xiàn)局部供血不足甚至斷裂，骨小梁發(fā)生嚴(yán)重的缺血性壞死，最終導(dǎo)致患者的傷椎再次出現(xiàn)塌陷的不良癥狀。

在本項研究當(dāng)中，同樣存在椎體內(nèi)壞死患者，究其原因可能與骨水泥在其椎體裂隙內(nèi)部無法進行有效錨定，骨水泥無法與其周圍骨小梁進行有效結(jié)合，導(dǎo)致骨水泥在患者的椎體內(nèi)具有較差的穩(wěn)定性。所以，我院認為對于椎體內(nèi)壞死患者，在手術(shù)過程中應(yīng)該使骨水泥充分彌散至裂隙周圍的骨小梁內(nèi)和骨小梁向后延伸直至椎弓根內(nèi)部，形成鮮明的“拖尾征”，由此來固定椎體內(nèi)的骨水泥的穩(wěn)定性，防止出現(xiàn)術(shù)后椎體再塌陷的不良反應(yīng)[4]。單因素分析結(jié)果當(dāng)中，未塌陷組與再塌陷組在年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、胸腰段骨折以及手術(shù)方式之間的比較不存在顯著差異(P>0.05)，再塌陷組的骨密度、骨水泥量顯著低于未塌陷組(P<0.05)，再塌陷組的椎體內(nèi)骨壞死、骨水泥團塊樣、骨折區(qū)骨水泥不足量顯著高于未塌陷組(P<0.05)。相關(guān)文獻顯示[5]，給予患者椎體強化術(shù)后，發(fā)現(xiàn)骨水泥呈現(xiàn)結(jié)實團塊狀的患者發(fā)生椎體骨折率較高，而PKP手術(shù)中所使用的球囊在擴張的過程中會因產(chǎn)生擠推力而使松質(zhì)骨堆積即在其外周形成較為緊密的壁壘，該種現(xiàn)象進一步阻礙了骨水泥的擴張。當(dāng)為患者注入的骨水泥在傷椎中的分布集中在中部呈現(xiàn)團塊樣，不能得到充分彌散，由此可知會存在較多的未被骨水泥加強的區(qū)域，從而顯著增加了椎體再塌陷的風(fēng)險。所以，在給予骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折患者進行椎體強化術(shù)的過程當(dāng)中，要最大可能的使骨水泥在椎體內(nèi)不充分擴散，填充體積務(wù)必超過傷椎體積的75%，防止出現(xiàn)團塊樣的分布，顯著提高骨水泥的固定效果。

綜上所述，手術(shù)前，患者體內(nèi)存在椎體內(nèi)骨壞死、骨水泥呈現(xiàn)團塊樣分布以及骨折區(qū)骨水泥量不足為造成椎體再塌陷的獨立危險因素。