關(guān) 琦

(遼寧省沈陽市紅十字會醫(yī)院，遼寧 沈陽 110013)

腦卒中后患者出現(xiàn)肢體功能障礙主要由平衡功能障礙導(dǎo)致，這也是患者發(fā)生跌倒的主要原因[1]。有跌倒史的患者常常會出現(xiàn)恐懼心理，進(jìn)而影響其康復(fù)運(yùn)動(dòng)的進(jìn)行。良好的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性是站立和行走的基礎(chǔ)，而屈伸肌的協(xié)調(diào)及肌肉的力量也起著極為重要的作用[2]。在膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)中本體感覺尤為重要，它可接受并感覺來自軀體肌肉、骨膜、肌腱及關(guān)節(jié)等對軀體姿勢、位置、運(yùn)動(dòng)的狀態(tài)及方向，并控制關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)速度[3]。因此，本體感覺的缺失會直接妨礙關(guān)節(jié)穩(wěn)定及神經(jīng)肌肉控制功能。本研究通過對腦卒中偏癱患者早期膝關(guān)節(jié)本體感覺訓(xùn)練護(hù)理干預(yù)對平衡功能及心理狀態(tài)的影響進(jìn)行探討，以為臨床護(hù)理提供有效依據(jù)。報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：將本院2016年8月-2017年8月收治的腦卒中后偏癱患者48例作為研究對象，其中，男31例，女17例；年齡48-76歲；疾病類型：腦梗死22例，腦出血26例；以上患者均經(jīng)頭顱CT或MRI檢查，結(jié)果與第4屆腦血管疾病學(xué)術(shù)會議制訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)相符合。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)初次發(fā)?。?2)發(fā)病時(shí)間均在7-21天內(nèi)；(3)均存在一側(cè)肢體功能障礙；(4)生命體征穩(wěn)定，神志清楚，能配合護(hù)理；(5)無嚴(yán)重的內(nèi)科(心肝腎等臟器)疾病；(6)無其他神經(jīng)肌肉及骨骼疾??；采用隨機(jī)方法將48例患者分為觀察組和對照組各24例。2組患者的基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05))。

2 干預(yù)方法：對照組采用腦卒中早期常規(guī)康復(fù)護(hù)理，具體內(nèi)容包括床上良肢位擺放、患側(cè)肢體功能訓(xùn)練、體位擺放、翻身及日?；顒?dòng)(站立、行走)及肌力訓(xùn)練等。觀察組患者在此基礎(chǔ)上聯(lián)合膝關(guān)節(jié)本體感覺訓(xùn)練護(hù)理：(1)膝關(guān)節(jié)肌力開鏈訓(xùn)練：取患者坐位，屈膝90°，由操作者對患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)行0°-90°被動(dòng)屈伸及外展、內(nèi)收及內(nèi)外旋動(dòng)作訓(xùn)練，使患者對各個(gè)特定位置記憶并得到感受，然后回復(fù)至屈膝90°，讓患者閉上雙眼重復(fù)外展、內(nèi)收及內(nèi)外旋動(dòng)作，并在每個(gè)動(dòng)作患者感受標(biāo)準(zhǔn)時(shí)睜開雙眼，比較自我感受與實(shí)際屈伸位置是否相同，并指導(dǎo)患者反復(fù)練習(xí)，若患者不能自行完成以上動(dòng)作，由操作者協(xié)助完成，而后操作者對患者患肢行多方位施壓，讓患者抵抗，以鍛煉患者膝關(guān)節(jié)力量。(2)觸碰墊板訓(xùn)練:患者端坐座椅上，座椅前方4個(gè)不同位置及距離各放置1塊墊板，墊板最遠(yuǎn)距離應(yīng)以患者下肢能夠到為準(zhǔn)，讓患者記住墊板的每個(gè)位置，然后閉上眼睛用腳觸碰墊板，以此反復(fù)練習(xí)直至患者能準(zhǔn)確觸碰到4個(gè)墊板為完成1次訓(xùn)練；若患者無法獨(dú)立完成，可有操作者協(xié)助完成；然后更換墊板位置，增加難度及強(qiáng)度，重復(fù)以上動(dòng)作，以加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)本體感覺。此訓(xùn)練初期每天2次，每次10分鐘；根據(jù)患者恢復(fù)及完成情況進(jìn)行增減。

3 評估方法及觀察指標(biāo)：由專業(yè)康復(fù)師及責(zé)任護(hù)士分別于干預(yù)前1天及干預(yù)4周后對2組患者的膝關(guān)節(jié)位置覺偏差、平衡功能、跌倒風(fēng)險(xiǎn)級別進(jìn)行評估：(1)膝關(guān)節(jié)角度回歸：選取膝關(guān)節(jié)30°、45°、60°為目標(biāo)角度，對膝關(guān)節(jié)位置覺偏差進(jìn)行測量。(2)平衡功能級別及跌倒風(fēng)險(xiǎn)評定：采用Berg量表法評定患者的平衡功能及跌倒風(fēng)險(xiǎn)，最高56分，最低分0分；分?jǐn)?shù)越高平衡能力越強(qiáng)，患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)越低，0-20分為高危跌倒風(fēng)險(xiǎn)；21-40分為中度跌倒風(fēng)險(xiǎn)；41-56分為低度跌倒風(fēng)險(xiǎn)。(3)心理狀態(tài)評定：采用自評焦慮量表(SAS)和自評抑郁量表(SDS)對患者的心理狀態(tài)進(jìn)行評估，采用4級評分法：1分表示很少有或沒有；2分表示偶爾有；3分表示經(jīng)常有；4分表示經(jīng)常或全部時(shí)間都有；總分為20個(gè)項(xiàng)目分?jǐn)?shù)相加；SDS總分乘以1.25后整數(shù)部分為最后得分，53分為界值：即53分以下為心理健康；53-62為輕度抑郁；63-72為中度抑郁；72以上為重度抑郁。SAS總分同樣取乘以1.25后的整數(shù)部分，界值為50分：即50分以下為正常心理；50-59分為輕度焦慮；60-69分為中度焦慮；69分以上為重度焦慮。

5 結(jié)果

5.1 干預(yù)前2組患者的膝關(guān)節(jié)位置30°、45°、60°及膝關(guān)節(jié)位置重現(xiàn)平均偏差組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組優(yōu)于對照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 2組患者干預(yù)前后膝關(guān)節(jié)不同位置及膝關(guān)節(jié)位置重現(xiàn)平均偏差比較

5.2 2組患者干預(yù)后Berg值與SDS、SAS比較：干預(yù)前，2組患者Berg值與SDS、SAS比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),干預(yù)后，觀察組Berg值與對照組比較明顯提高(P<0.05)，SDS和SAS評分比較觀察組低于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 2組患者治療前后Berg值及SDS、SAS比較分)

討 論

腦卒中患者由于高級中樞神經(jīng)受損而失去控制低位中樞神經(jīng)的能力，進(jìn)而引起平衡反射障礙，肌群間無法協(xié)調(diào)而出現(xiàn)平衡障礙，極易發(fā)生跌倒風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而給患者增加心理負(fù)擔(dān)，影響預(yù)后康復(fù)訓(xùn)練而導(dǎo)致活動(dòng)能力降低，給日常生活帶來影響[4]。早期的膝關(guān)節(jié)本體感覺訓(xùn)練護(hù)理可有效提高患者的膝關(guān)節(jié)感知能力，提高患者的平衡能力，降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

膝關(guān)節(jié)本體感覺是指膝關(guān)節(jié)、肌肉及肌腱本身在運(yùn)動(dòng)或靜止?fàn)顟B(tài)下的整體感覺，包括位置覺、運(yùn)動(dòng)覺及震動(dòng)覺等[5]。尤其對于腦卒中患者而言，本體感覺訓(xùn)練護(hù)理可糾正其患側(cè)肢體膝過伸的癥狀，增加患肢負(fù)重能力，刺激患肢關(guān)節(jié)周圍肌肉群，提高運(yùn)動(dòng)感覺信息的輸入與感知，進(jìn)而使患側(cè)膝關(guān)節(jié)的主動(dòng)控制能力得到改善，防止跌倒事件的發(fā)生[6]。

本研究觀察組患者采用早期膝關(guān)節(jié)本體感覺訓(xùn)練護(hù)理干預(yù),經(jīng)比較，觀察組患者的Berg與抗跌倒能力與干預(yù)前比較明顯提高，干預(yù)后，觀察組Berg與抗跌倒能力優(yōu)于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),同時(shí)觀察組患者的SDS、SAS評分也明顯優(yōu)于對照組；充分說明了早期膝關(guān)節(jié)本體感覺訓(xùn)練護(hù)理干預(yù)可有效提高患者的平衡能力，降低跌倒事件的發(fā)生，緩解患者的心理壓力，提高患者的獨(dú)立活動(dòng)能力。