王維霖

(大連市第五人民醫(yī)院骨外二科，遼寧 大連 116023)

骨盆骨折屬于臨床較常見的骨折類型，近年來交通傷頻發(fā)導(dǎo)致骨盆骨折發(fā)生率增勢明顯，由于骨盆結(jié)構(gòu)復(fù)雜且與盆腔內(nèi)空腔臟器、血管、神經(jīng)聯(lián)系緊密，因此骨盆骨折常合并創(chuàng)傷性失血性休克及盆腔臟器損傷等，故骨盆骨折后應(yīng)及早手術(shù)治療[1]。早期骨盆骨折首選開放性手術(shù)治療，其具有復(fù)位效果顯著且生物力學(xué)性能穩(wěn)定特點，同時該方法手術(shù)創(chuàng)傷大，易引起諸多術(shù)后并發(fā)癥[2-3]。而目前比較有優(yōu)勢的是經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)空心螺釘內(nèi)固定合并支架外固定治療，其有微創(chuàng)、固定良好、術(shù)后下床活動早等特點。為了進一步探究經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)空心螺釘內(nèi)固定與支架外固定共同應(yīng)用于骨盆骨折的治療效果，筆者展開相關(guān)研究，報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取本院2016年2月-2018年8月收治的骨盆骨折患者82例，按隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，各41例。對照組41例,男26例,女15例；年齡55-79歲,平均年齡(65.8±8.4)歲；其中交通傷31例、高墜傷5例、摔傷3例、擠壓傷2例；Tile分型：C型29例，B型12例。觀察組41例,男25例,女16例；年齡54-81 歲,平均年齡(64.7±8.7)歲；其中交通傷29例、高墜傷6例、摔傷5例、擠壓傷1例；Tile分型：C型28例，B型13例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P > 0.05)，具有可比性。本研究已在本院倫理委員會備案并獲得批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)X線、CT確診的新鮮骨折者；(2)患者及家屬均知曉本研究并簽訂同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重的顱腦外傷與其他嚴(yán)重臟器損傷者；(2)存在手術(shù)禁忌證的患者。(3)骨折分型為 TileA型者，病理性骨折者。

2 方法：對照組患者取仰臥位，在持續(xù)硬膜外麻醉加腰椎麻醉下行切開復(fù)位手術(shù)治療。前環(huán)骨折通過前路切口使用復(fù)位鉗復(fù)位，固定骨盆弧形鋼板，剝開分離骨膜下的髂骨內(nèi)板，使骨盆內(nèi)結(jié)構(gòu)暴露，重建鋼板固定復(fù)位之后空心螺釘插入骶骨；通過后路切口剝開分離臀大肌與臀中肌的肌肉組織，暴露骶骨與骶髂關(guān)節(jié)，復(fù)位后使用拉力螺釘固定。觀察組患者取仰臥位，在持續(xù)硬膜外麻醉加腰椎麻醉下行經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)空心螺釘內(nèi)固定合并支架外固定手術(shù)治療。術(shù)前先通過外固定支架牽引將骨盆移位，C型臂X線機透射患者盆骨部位，仍存在旋轉(zhuǎn)移位時，用克氏針在透視下糾正復(fù)位，作一1cm切口進入并剝離肌肉組織到達髂骨，使用內(nèi)徑2cm的套管針找到髂骨，后用直徑2 mm的鋼針穿透髂骨打插入S1椎體；在透視下確定導(dǎo)針進入正確位置后，沿導(dǎo)針擰入直徑6.5mm的短螺紋空心釘，最后行外固定支架固定。2組術(shù)后患者均行常規(guī)骨外科治療，靜脈滴注抗生素與隔天換藥防止術(shù)后感染，定時翻身活動預(yù)防靜脈血栓與褥瘡，定期復(fù)查X線和CT，注意功能鍛煉。

3 觀察指標(biāo)：(1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。比較2組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時間。(2)骨折復(fù)位情況。術(shù)后隨訪患者6個月,依據(jù)Matta評分[4]評估：X線片提示骨折移位<0.4cm為優(yōu)，0.4-1cm為良，1-2 cm為可，>2cm為差。(3)術(shù)后功能恢復(fù)情況。術(shù)后隨訪患者6個月，依據(jù)Majeed功能評分量表[5]，對患者術(shù)后功能恢復(fù)情況評分，總分100分，其中<55分為差，55-69分為中，70-84分為良，85-100分為優(yōu)。分值越高則肢體恢復(fù)越好。(4)術(shù)后并發(fā)癥。觀察2組患者出現(xiàn)的術(shù)后并發(fā)癥情況，重點觀察是否有感染、下肢深靜脈血栓、骨關(guān)節(jié)炎等情況。

5 結(jié)果

5.1 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比：觀察組的手術(shù)時間、術(shù)后下床時間均顯著短于對照組，但術(shù)中出血量較對照組顯著少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

5.2 2組骨折復(fù)位情況對比：觀察組術(shù)后Matta評估優(yōu)良率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者Matta評估比較(n，%)

5.3 2組術(shù)后功能恢復(fù)情況對比：觀察組術(shù)后Majeed功能評分及肢體功能優(yōu)良率均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者Majeed功能評分比較(n，%)

5.4 2組術(shù)后并發(fā)癥比較：觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較(n，%)

討 論

近年有部分學(xué)者認(rèn)為，對于某些無顯著移位或有移位不大的骨盆骨折患者，相比于采用開放手術(shù)，創(chuàng)傷較小的內(nèi)固定方式應(yīng)成為首選[6]。本研究結(jié)果顯示：Matta評分評估與Majeed功能評分均顯著高于對照組，表明經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)空心螺釘內(nèi)固定加支架外固定治療不僅可使骨折復(fù)位良好，同時也為患者的術(shù)后康復(fù)提供優(yōu)勢。在2組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較上，觀察組較對照組手術(shù)時間與患者術(shù)后可下床活動時間明顯縮短，高效控制術(shù)中出血量?！皠?chuàng)傷大，出血多，風(fēng)險大，時間長”是以往骨科手術(shù)的特點，對于病情危重的患者在術(shù)中因體液大量丟失破壞電解質(zhì)平衡，會使得機體處于應(yīng)激狀態(tài)[7]。而經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)空心螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療骨盆骨折可大程度改善這一難題，其創(chuàng)傷小可有降低術(shù)中出血量。外固定架是將術(shù)中置于髂骨雙側(cè)中的螺紋針通過連接棒連成整體，手術(shù)內(nèi)固定配合外固定可達到固定骨盆，穩(wěn)定骨折復(fù)位，控制盆腔內(nèi)壓力與體積，減少術(shù)后出血的效果。然而值得注意的是，經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)空心螺釘內(nèi)固定手術(shù)時，C型臂X線機的頻繁使用會使患者接觸大量X放射線；另外當(dāng)骨盆骨折移位較大并缺損時，不推薦使用螺釘內(nèi)固定[8]。

失血性休克與重要臟器受損是骨盆骨折患者早期死亡的主要原因，后期死因一般為感染。感染是切開復(fù)位手術(shù)常見的術(shù)后并發(fā)癥，手術(shù)時間控制不當(dāng)易造成出血量增大，手術(shù)暴露越長機體自身調(diào)節(jié)系統(tǒng)功能越弱，感染概率大大增加[9]。Bishop等[10]的研究表明，骨折術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率最高的是下肢深靜脈血栓與感染，感染可導(dǎo)致患者骨折難以愈合，而下肢靜脈血栓里栓子脫落可能造成肺栓塞、腦梗等嚴(yán)重問題。而在本研究結(jié)果中，2組均無感染病例，分析其原因：本院醫(yī)師手術(shù)操作規(guī)范且方法得當(dāng)，有效控制時間與手術(shù)暴露，尤其是觀察組手術(shù)創(chuàng)傷小，同時也與樣本量較少有關(guān)。2組患者的下肢靜脈血栓與骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率比較有顯著差別，觀察組明顯優(yōu)于對照組，說明手術(shù)過程的操作創(chuàng)傷小、患者身體狀態(tài)佳，患者能夠在術(shù)后早期下床進行康復(fù)鍛煉，下肢血液循環(huán)與骨關(guān)節(jié)功能等得到良好恢復(fù)。

綜上所述，采用經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)空心螺釘內(nèi)固定加以支架外固定治療復(fù)位良好的骨盆骨折患者，可有效優(yōu)化手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，提高骨折復(fù)位與功能恢復(fù)優(yōu)良率，有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率，值得臨床推廣。