陳偉兵 張燕文 曾麗雅 葉春梅

（東莞市清溪醫(yī)院創(chuàng)傷及脊柱外科 廣東 東莞 523660）

髕骨骨折是十分常見的一類骨折類型，在全身骨折中占比約為1%～2%，且多是交通意外事故、高空跌落或者運動等外傷所引起，隨著近年來我國交通運輸業(yè)的發(fā)展以及人們工作方式等變化，髕骨骨折發(fā)病率呈現(xiàn)明顯上升趨勢?，F(xiàn)階段外科手術是對此類骨折患者治療的主要措施，切開復位屬于傳統(tǒng)術式，能夠?qū)钦鄄课贿M行有效修復，然而手術操作中創(chuàng)傷較大，影響術后恢復進程。近年來關節(jié)鏡快速發(fā)展并在臨床中廣泛應用，于膝關節(jié)鏡輔助下行經(jīng)皮空心螺釘、鋼絲環(huán)扎術在髕骨骨折患者治療中得到廣泛應用，能夠有效降低手術操作創(chuàng)傷，然而關于療效仍然具有一定爭議[1]。鑒于此以下將探究對于髕骨骨折患者采用關節(jié)鏡下閉合復位、經(jīng)皮空心釘與鋼絲內(nèi)固定術的治療價值。

1.資料與方法

1.1 一般資料

抽取2016 年1 月—2020 年1 月本院40 例髕骨骨折患者，依據(jù)手術方案分組，關節(jié)鏡組20 例，男/女為12/8；年齡21～67 歲，平均（39.5±1.3）歲；受傷原因：交通意外14 例，高空作業(yè)跌落3 例，其他3 例；骨折類型：橫斷型為骨折患者16 例，縱型骨折患者4 例。傳統(tǒng)手術組20 例，男/女為11/9；年齡19 ～68 歲，平均（39.4±1.5）歲；受傷原因：交通意外15 例，高空作業(yè)跌落3 例，其他2 例；骨折類型：橫斷型骨折患者15 例，縱型骨折患者5 例。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義，P ＞0.05，有可比性。

1.2 方法

對照組患者行傳統(tǒng)切開復位術治療，患者術中保持仰臥體位，行椎管內(nèi)麻醉或行股神經(jīng)阻滯麻醉，術中行髕前縱向切口或做橫向半弧形手術切口，進行全層切開，使髕骨充分顯露，首先對關節(jié)腔內(nèi)積血進行清理，于直視下利用手術巾鉗對骨折進行復位，觀察關節(jié)面的平整度。微屈膝關節(jié)約25°，由髕骨下緣以合適位置旋入2枚克氏針。之后再次明確關節(jié)面的平整度，術中結(jié)合患者骨折情況、術前意愿等等選擇進行克氏針+張力帶固定、髕骨爪內(nèi)固定、空心釘內(nèi)固定等。術后給予膝關節(jié)伸曲訓練指導，并于術后2 周左右拆線，逐步指導患者進行離床負重活動。觀察組行關節(jié)鏡下閉合復位+經(jīng)皮空心釘+鋼絲內(nèi)固定術治療，術中為仰臥體位，行常規(guī)硬膜外麻醉，做關節(jié)鏡前內(nèi)側(cè)和外側(cè)切口，長度均為1.0cm，于關節(jié)鏡輔助下探查關節(jié)腔情況。對于存在交叉韌帶受損情況需要于鏡下進行縫合，邊緣損傷情況需縫合半月板損傷者實施局部修切或采取半月板全切術治療。存在骨碎片者以克氏針進行調(diào)整復位，確保骨折復位滿意和關節(jié)面平整。結(jié)合實際情況對骨塊位置進行適當調(diào)整，利用復位巾鉗對骨折塊進行妥善固定，于C 臂X 機線下明確復位效果滿意。微微屈曲膝關節(jié)，之后經(jīng)皮由髕骨骨折斷端處朝另外一側(cè)平行旋入2 枚克氏針，以此為導針穿出后進行鉆孔功絲。依據(jù)克氏針的進入深度來合理選擇經(jīng)皮空心螺釘，通過小切口由螺釘尾帽穿入鋼絲，并由另一端穿出，通過皮下潛行游離并拖入另外一枚螺釘，將其釘尾從頭部穿出，之后皮下潛行至入口處進行打結(jié)，從而形成“8”字環(huán)形捆扎固定，對于膝關節(jié)進行被動屈曲，確保固定效果滿意后，對于斷裂韌帶進行修復，并拉緊鋼絲固定。術后處理方法同對照組。

1.3 評價標準

（1）統(tǒng)計并對比兩組患者的常規(guī)圍手術期指標，如手術用時、術中切口長度、術中失血量、術后24h VAS 疼痛評分、骨折愈合時間以及住院時間等；（2）統(tǒng)計并對比兩組患者術后行走疼痛、切口感染、活動受限以及皮下血腫等并發(fā)癥情況。（2）應用Lysholm 膝關節(jié)功能評分量表對于兩組患者術后隨訪6 個月時的膝關節(jié)功能恢復效果進行評價，該量表中包含患者的關節(jié)穩(wěn)定度、屈伸活動度、疼痛感以及行走能力等，滿分為100 分，分值越高提示患者膝關節(jié)功能恢復情況越好，優(yōu)（≥90 分），良（75～89 分），可（50 ～74 分），差（＜50 分），比較兩組患者術后關節(jié)功能的恢復優(yōu)良率。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件分析處理，計數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，行t 檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

2.1 常規(guī)圍手術期指標對比

兩組的手術用時比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；觀察組的切口長度、失血量、VAS 評分、骨折愈合時間、住院時間均少于對照組，差異顯著（P ＜0.05），見表1。

表1 兩組常規(guī)圍手術期指標對比（±s）

表1 兩組常規(guī)圍手術期指標對比（±s）

2.2 術后并發(fā)癥率對比

觀察組的術后并發(fā)癥率為10.00%，對照組為40.00%，差異顯著（P ＜0.05），見表2。

表2 兩組術后并發(fā)癥率對比[n(%)]

2.3 術后膝關節(jié)功能恢復優(yōu)良率對比

觀察組患者術后膝關節(jié)功能恢復優(yōu)良率為95.00%，對照組為75.00%，差異顯著（P ＜0.05），見表3。

表3 兩組術后膝關節(jié)功能恢復優(yōu)良率對比[n(%)]

3.討論

髕骨骨折患者多是在直接或間接暴力作用下所引起的骨折，存在著局部腫脹、劇烈疼痛以及活動受限等一系列癥狀。切開復位是對髕骨骨折患者治療的標準手術方案，通過直視下可對骨折部位有效復位及修復，運用克氏針、張力帶、髕骨爪內(nèi)或者空心釘?shù)冗M行內(nèi)固定，從而改善癥狀并促進關節(jié)功能的恢復。然而髕骨骨折患者在切開復位的治療過程中缺口較大，同時需要對關節(jié)進行大范圍切開，并對骨折周圍組織進行大范圍游離，使得創(chuàng)傷較大影響了術后康復進程。近年來有研究發(fā)現(xiàn)[2-4]，關節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮空心螺釘聯(lián)合鋼絲環(huán)扎術在髕骨骨折患者治療中能夠取得更優(yōu)療效，同時也具有微創(chuàng)手術的一系列優(yōu)勢。通過對關節(jié)組織進行有限切開能夠有效降低對于患者機體產(chǎn)生的創(chuàng)傷，同時在關節(jié)鏡的輔助下可提供良好清晰的手術視野，從而實現(xiàn)對骨折部位的精準修復以及復位。然而另有研究認為[5]，關節(jié)鏡手術中對于操作技術要求較高，特別是對于關節(jié)解剖結(jié)構需要十分熟悉，再加上手術視野明顯縮小，導致手術難度升高所以可能影響手術療效。本次研究中對于患者采用關節(jié)鏡閉合復位、經(jīng)皮空心釘與鋼絲內(nèi)固定手術方案的治療價值進行了對比研究。從結(jié)果來看，觀察組患者的手術切口長度、失血量以及術后疼痛評分、骨折愈合時間和住院時間等圍術期指標方面，優(yōu)于同期傳統(tǒng)手術治療的對照組，在術后并發(fā)癥率的對比中觀察組較對照組顯著降低，同時術后隨訪中經(jīng)評估觀察組患者膝關節(jié)功能的恢復優(yōu)良率高于對照組。這表明，關節(jié)鏡手術的應用可更有效的提升髕骨骨折患者的總體治療價值。主要原因在于關節(jié)鏡手術的應用，可有效降低患者的術中操作創(chuàng)傷，能夠避免對血管和神經(jīng)等重要組織形成影響，更有利于降低術后并發(fā)癥風險，并實現(xiàn)患者術后及早的康復功能訓練，所以有助于促進術后關節(jié)功能的良好恢復。

綜上所述，髕骨骨折患者采用關節(jié)鏡下閉合復位、經(jīng)皮空心釘與鋼絲內(nèi)固定手術方案可取得滿意療效，有助于優(yōu)化圍術期指標并降低術后并發(fā)癥率，且有利于改善術后關節(jié)功能恢復效果。但本次觀察例數(shù)偏少，還要繼續(xù)增大樣本量進行觀察證實。