李艷華

摘要：婦女兒童醫(yī)院中病案信息開(kāi)發(fā)與利用水平直接影響與臨床科室的發(fā)展。病案信息管理，在臨床科室持續(xù)質(zhì)量管理、科學(xué)研究與人才培養(yǎng)、診療護(hù)理活動(dòng)中發(fā)揮重要的作用。

關(guān)鍵詞：婦女;兒童;醫(yī)院;病案;臨床科室

【中圖分類(lèi)號(hào)】 R816? ? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A? ? ? 【文章編號(hào)】2107-2306（2021）17--01

醫(yī)院病案是住院期間病歷的內(nèi)容綜合，在醫(yī)院等級(jí)評(píng)審過(guò)程中，醫(yī)院病案的管理質(zhì)量是日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)重要數(shù)據(jù)來(lái)源，為統(tǒng)計(jì)醫(yī)學(xué)工作提供了基本的數(shù)據(jù)支持。病案統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的有效挖掘，對(duì)于醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作開(kāi)展具有重要意義。

1 持續(xù)質(zhì)量管理

前文提到醫(yī)院病案是住院期間病歷的內(nèi)容綜合，能夠用于分析疾病診療過(guò)程中的共性特征，分析現(xiàn)有疾病診療過(guò)程中的影響因素。如單純的計(jì)劃性剖宮產(chǎn)住院時(shí)間，病案統(tǒng)計(jì)可以分析住院時(shí)間的影響因素，分析導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)的主要原因，從而制定針對(duì)性的改進(jìn)對(duì)策，縮短患者住院時(shí)間。通過(guò)病案信息，能夠了解某一類(lèi)疾病醫(yī)療過(guò)程所有內(nèi)容，體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)活動(dòng)的嚴(yán)謹(jǐn)性、循證特性。病案信息統(tǒng)計(jì)能夠反映醫(yī)療、護(hù)理工作的質(zhì)量，準(zhǔn)確確定疾病診斷、治療方案的依據(jù)，臨床診斷準(zhǔn)確率、手術(shù)效果、護(hù)理質(zhì)量、用藥準(zhǔn)確性等指標(biāo)直接反映了診療護(hù)理質(zhì)量。如對(duì)于子宮肌瘤、慢性盆腔炎等疾病，病案信息能夠反映患者的就診用藥情況、隨訪復(fù)查情況，從而反映患者的隨訪問(wèn)題、是否存在過(guò)度治療情況，分析療效的影響因素，為開(kāi)展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)提供依據(jù)[1]。

病案承載了大量的醫(yī)療信息，包括治療質(zhì)量、醫(yī)療效率、治療過(guò)程、醫(yī)療費(fèi)用等，能夠分析反映病人增減、床位中轉(zhuǎn)、治愈率、醫(yī)生的工作業(yè)績(jī)、特殊病情、門(mén)診工作指標(biāo)等，為各個(gè)科室提供準(zhǔn)確的數(shù)字信息，為持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)提供數(shù)據(jù)支持。通過(guò)數(shù)據(jù)的縱向、橫向?qū)Ρ龋軌虬l(fā)現(xiàn)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)過(guò)程出現(xiàn)的問(wèn)題，如醫(yī)院感染率上升、住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院患者明顯增加等，這些能夠反映醫(yī)院科室的運(yùn)營(yíng)壓力指導(dǎo)今后的科室建設(shè)工作，如擴(kuò)大床位、增加醫(yī)務(wù)人員、提高感染防控水平。

2 科學(xué)研究與人才培養(yǎng)

病案信息統(tǒng)計(jì)獲得的資料真實(shí)可靠，可作為科學(xué)研究的重要數(shù)據(jù)來(lái)源。科學(xué)研究能夠有效的提高醫(yī)學(xué)理論水平與方法，是推動(dòng)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的重要途徑之一。病案信息中包含大量具體、鮮活的臨床知識(shí)以及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，是醫(yī)務(wù)人員對(duì)疾病的全面總結(jié)。在教學(xué)過(guò)程病案信息是活的教材，在科研方面病案信息對(duì)于流行病學(xué)研究、并發(fā)癥危險(xiǎn)因素分析、個(gè)案分析有重要意義。當(dāng)前，每一個(gè)學(xué)術(shù)論點(diǎn)的建立都需要大量的病案資料，每一篇醫(yī)學(xué)論文都需要大量的病案進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析來(lái)完成，特別是回顧性分析[2]。如科室開(kāi)展兒科抗生素相關(guān)腹瀉的研究，則需要調(diào)取兒科抗生素使用者的病案信息、兒科發(fā)生抗生素相關(guān)性腹瀉病案信息，對(duì)比年齡、性別、抗生素類(lèi)型、療程、原發(fā)病等資料，從而分析抗生素相關(guān)性腹瀉發(fā)生危險(xiǎn)因素，指導(dǎo)今后的抗生素合理應(yīng)用，降低腹瀉發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。病案信息作為臨床資料，可作為科室教學(xué)、人才培養(yǎng)的材料來(lái)源，治療中典型病例、影像學(xué)圖像，都可作為教學(xué)的材料。婦女兒童醫(yī)院需要加強(qiáng)病案信息，為人才培養(yǎng)、科學(xué)研究提供數(shù)據(jù)支持。

病案室建設(shè)病案信息數(shù)據(jù)庫(kù)，便能夠提供更多的病案信息借閱、編研、咨詢(xún)服務(wù)，提升不同科室的服務(wù)水平。病案室提供病案原件借閱服務(wù)，能夠加強(qiáng)與臨床科室之間的聯(lián)系，了解臨床科室的病案信息需求。病案室開(kāi)發(fā)的心電圖圖集、專(zhuān)科年鑒、疑難雜癥病案大全、超聲波圖像、專(zhuān)題匯編等有重要的參考、科學(xué)、學(xué)習(xí)價(jià)值。當(dāng)前病案室都非常重視信息化建設(shè)、數(shù)據(jù)開(kāi)發(fā)，從中獲得大量有價(jià)值的結(jié)果，可為臨床科室開(kāi)展科學(xué)研究提供備選課題，同時(shí)對(duì)于科室開(kāi)展的科研工作，提供方向思路，利用病案信息，提高個(gè)體化定制服務(wù)，幫助科研工作順利完成[3]。

3 為臨床醫(yī)療提供信息支持

病案信息來(lái)源于第一手資料。在實(shí)踐過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員，每天都需要面對(duì)大量的正?；蚓o急的檢查、治療、護(hù)理需求，單憑記憶很難了解每個(gè)病人的基本情況、病情、各種檢查結(jié)果以及治療策略。制定的病案信息，能夠在患者返院時(shí)，作為診斷、治療的依據(jù)，在治療某些疑難雜癥、危重癥時(shí)，可以減少許多中間環(huán)節(jié)，避免治療時(shí)機(jī)的延誤，減輕病人的負(fù)擔(dān)[3]。對(duì)于臨床科室而言，病案信息的充分挖掘，能夠使用醫(yī)護(hù)人員更快的了解患者的基本情況、診療情況，從而制定合理的治療護(hù)理對(duì)策。如產(chǎn)科進(jìn)行急診剖宮產(chǎn)的對(duì)象，在調(diào)取既往產(chǎn)檢、輸血史等信息后，能夠快速了解其胎兒情況、是否存在輸血禁忌癥等，多次輸血的對(duì)象則需要進(jìn)行更詳細(xì)的血液抗體篩查，指導(dǎo)備血、配血，提高輸血的質(zhì)量，降低輸血溶血反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院人員能夠通過(guò)病案資料，快速了解患者家族病史、醫(yī)療史、既往病史、藥物過(guò)敏史、近期用藥史等情況，對(duì)于病情判斷、診療技術(shù)至關(guān)重要。通過(guò)對(duì)以往病案治療療效、護(hù)理措施的分析，能夠總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，協(xié)助解決實(shí)踐過(guò)程中遇到的問(wèn)題。通過(guò)病案資料的提取、整理、分析比較，能夠找出最佳的診療護(hù)理方案，了解疾病的典型癥狀表現(xiàn)、典型治療方案、預(yù)后特征等，可作為預(yù)防性治療的依據(jù)[4]。

4 病案信息開(kāi)發(fā)與利用的要點(diǎn)

但在進(jìn)行病案信息的整理、挖掘時(shí)，需要嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)，保障患者的隱私權(quán)，同時(shí)重視與臨床科室的聯(lián)系，提高信息的挖掘能力，積極主動(dòng)的向臨床科室提供服務(wù)支持。病案室可參考圖書(shū)館的工作經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)新信息服務(wù)平臺(tái)，提供嵌入性病案信息服務(wù)，了解臨床科室的信息的需求，通過(guò)電腦軟件、APP軟件，利用協(xié)同過(guò)濾技術(shù)等推薦技術(shù)，向臨床用戶(hù)精準(zhǔn)的推薦相關(guān)信息服務(wù)，如相關(guān)病案信息、類(lèi)似的編研結(jié)果等。

5 小結(jié)

婦女兒童醫(yī)院中病案室與臨床科室是相輔相成、相互依賴(lài)的關(guān)系，病案室從臨床科室獲得病案信息，對(duì)這些信息進(jìn)行整理、加工、信息挖掘、編研，可為臨床科室開(kāi)展教學(xué)、科研、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)、臨床診療護(hù)理方案制定等工作提供信息支持，極大提高了臨床科室工作的效率、醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃的科學(xué)性，推動(dòng)人才培養(yǎng)、特殊診療護(hù)理項(xiàng)目發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

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