周釗

摘要：目的：嘗試分析跟骨骨折術(shù)后皮瓣壞死的相關(guān)因素，提出預(yù)防、處理對策。方法：2012年1月～2017年1月，醫(yī)院骨外科共收治104例跟骨骨折外側(cè)手術(shù)入路術(shù)后切口軟組織缺損二期皮瓣修補(bǔ)治療。將發(fā)生皮瓣遠(yuǎn)端腫脹、水泡形成、血管危象、皮瓣壞死的對象納入病例組，未發(fā)生者納入對照組，進(jìn)行因素分析。結(jié)果：7例皮瓣壞死，感覺恢復(fù)至S2、S2+56例、S3例41例。出現(xiàn)遠(yuǎn)端腫脹13例，水泡形成4例，血管危象5例，涉及患者18例。病例組感染創(chuàng)面、內(nèi)植物問題、術(shù)后感染、皮瓣面積≥9cm2比重高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：跟骨骨折術(shù)后皮瓣壞死影響因素較多，需重視內(nèi)植物合理的放置，科學(xué)的設(shè)計皮瓣，手術(shù)避免過度使用電刀減輕損傷，積極防治術(shù)后感染。

關(guān)鍵詞：跟骨骨折;皮瓣壞死;因素分析

【中圖分類號】 R816.8? ? 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A? ? ? 【文章編號】2107-2306（2021）17--01

跟骨骨折的療效影響因素較多，軟組織缺損是療效不佳的重要原因，有報道顯示跟骨骨折外側(cè)入路術(shù)后切口軟組織壞死率高達(dá)24%，臨床常聯(lián)合皮瓣移植治療[1]。但皮瓣修復(fù)治療跟骨骨折，也可能會出現(xiàn)皮瓣壞死，直接影響預(yù)后。

1資料及方法

1.1一般資料

2012年1月～2017年1月，醫(yī)院骨外科共收治104例跟骨骨折外側(cè)手術(shù)入路術(shù)后切口軟組織缺損對象，其中男80例、女24例，年齡22～63歲，平均（31.4±5.2）歲?；颊卟捎猛鈧?cè)“L型”手術(shù)入路，術(shù)后并發(fā)癥足外側(cè)皮膚軟組織缺損等原因，需要進(jìn)行皮瓣移植。左足35例，右足69例。Sanders分型：Ⅰ型4例、Ⅱ型32例、Ⅲ型60例、Ⅳ型8例。距上次手術(shù)時間（7.4±1.2）周。入院時患足創(chuàng)面新鮮、無分泌物76例，28例伴有不同程度感染。創(chuàng)面大小3.5×1.2cm～5.5～3.0cm。

1.2方法

患者術(shù)前均進(jìn)行常規(guī)的血尿常規(guī)、肝腎功能、代謝指標(biāo)、乙肝五項以及病毒檢查、凝血功能、心功能與心電圖等基本檢查，有合并癥，進(jìn)行會診，控制血糖、血壓，達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)者在手術(shù)治療。跟骨X線光片，檢查需要取得皮瓣的皮膚，設(shè)計皮瓣。對于帶有感染的傷口、換藥，保守治療，分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏分析，抗生素對癥治療1周，32例進(jìn)行清創(chuàng)負(fù)壓引流（VAD）治療，控制感染。腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管筋膜蒂逆行皮瓣22例，外踝后穿支皮瓣修復(fù)82例。術(shù)中采用處理硬化的創(chuàng)緣3mm-5mm至正常組織，保留鋼板，搔刮跟骨表面污染以及感染不健康的骨質(zhì)、炎性組織，創(chuàng)面反復(fù)沖洗。根據(jù)設(shè)計的皮瓣，前緣切開皮膚，皮下根據(jù)超聲探測營養(yǎng)血管，進(jìn)入皮瓣，游離皮瓣，觀察血運(yùn)，若血運(yùn)良好，則切斷營養(yǎng)血管，精細(xì)游離，通過轉(zhuǎn)移或扭轉(zhuǎn)覆蓋皮損，皮瓣供區(qū)張力下縫合，皮瓣放置負(fù)壓引流管，包扎，石膏托外固定。術(shù)后禁食6h，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，三抗治療5-7日，室溫25°左右，常規(guī)處理血管危象。將發(fā)生皮瓣遠(yuǎn)端腫脹、水泡形成、血管危象、皮瓣壞死的對象納入病例組，未發(fā)生者納入對照組。

1.3觀察指標(biāo)

皮瓣壞死發(fā)生情況，皮瓣感覺恢復(fù)情況。病例組、對照組的適應(yīng)癥、感染、皮瓣類型等資料。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)計算，適應(yīng)癥、感染情況、皮瓣類型等臨床資料采用例或率符號n、%表示，采用描述性分析，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1預(yù)后指標(biāo)

104例對象，其中7例皮瓣壞死，感覺恢復(fù)至S2、S2+56例、S3例41例。出現(xiàn)遠(yuǎn)端腫脹13例，水泡形成4例，血管危象5例，涉及患者18例。

2.2因素分析

病例組感染創(chuàng)面、內(nèi)植物問題、術(shù)后感染、皮瓣面積≥9cm2比重高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

3討論

從本次研究來看，皮瓣壞死率約為6.73%處于正常水平，除壞死外，還出現(xiàn)遠(yuǎn)端腫脹13例，水泡形成4例，血管危象5例，涉及患者18例，這些患者都是壞死的高危對象。這些并發(fā)癥本身反映了皮瓣的移植效果并不滿意，存在血管等組織損傷，或存在循環(huán)障礙，影響皮瓣的存活，處理不當(dāng)極易引起皮瓣壞死。因素分析顯示，感染創(chuàng)面、內(nèi)植物問題、術(shù)后感染、皮瓣面積≥9cm2比重高于對照組（P<0.05），提示術(shù)后皮瓣存活影響因素較多，可能與移植的條件與難度、術(shù)中損傷控制有關(guān)。

主要體現(xiàn)在：①感染創(chuàng)面，往往會伴隨骨質(zhì)損壞，炎性反應(yīng)較強(qiáng)，采用清創(chuàng)等方法處理，需要移植的皮瓣面積明顯擴(kuò)大，與此同時在術(shù)中搔刮跟骨表面以及感染骨質(zhì)、炎性組織，操作更為復(fù)雜，對供區(qū)損傷較大，不利于皮瓣的存活。②內(nèi)植物問題：內(nèi)植物放置不合理，會影響術(shù)后跟骨骨折的愈合、局部微循環(huán)，壓迫周圍血管，影響血供，增加術(shù)后感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，不利于皮瓣的存活。③較大的皮瓣同時往往伴隨更嚴(yán)重的損傷，更復(fù)雜供區(qū)環(huán)境，更高的感染風(fēng)險。④更長的電刀使用時間，電刀的使用會導(dǎo)致局部升溫過高，會損傷血管、神經(jīng)，影響皮瓣的存活[2]。

故，需要從以下幾個方面預(yù)防皮瓣壞死：①選擇合適的手術(shù)時機(jī)，對于感染、較大的創(chuàng)面，積極控制感染，同時采用VSD等技術(shù)，幫助創(chuàng)面修復(fù)，縮小修復(fù)的面積，為皮瓣修復(fù)創(chuàng)造理想的條件;②術(shù)中合理的利用電刀，盡量縮短電刀的使用時間，嚴(yán)格控制電凝等操作質(zhì)量，電刀避免灼燒營養(yǎng)血管周圍組織，合理的設(shè)置輸出功率，控制在20W左右即可，正確放置電極板;③對于內(nèi)植物問題，若發(fā)現(xiàn)位置不當(dāng)，必要時重新內(nèi)固定;④積極預(yù)防術(shù)后感染，術(shù)后合理應(yīng)用外用藥物。

小結(jié)：跟骨骨折術(shù)后皮瓣壞死影響因素較多，需重視控制危險因素。

參考文獻(xiàn)：

[1]季科，王素春，李丹勇，等.影響跟骨閉合性骨折術(shù)后愈合和皮瓣壞死的因素分析[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23（4）：309-311.

[2]趙潔，陳質(zhì)雅.高頻電刀安全使用的文獻(xiàn)分析[J].當(dāng)代護(hù)士，2015，24（11）：25-28.