王偉民 黃斌 張偉杰 章蕾 李瑞珍 羅濤 候毅芳

摘要：目的 評價改良的加速康復外科（ERAS）應用于婦科腹腔鏡擇期或限期手術中的有效性及安全性。方法 選取2020年12月1日至2021年6月30日北京大學深圳醫(yī)院婦科行擇期或限期腹腔鏡手術的患者135例，隨機分成改良的ERAS組（A組）73例和傳統組（B組）62例。觀察兩組患者的術后住院天數、術后首次離床活動時間、術后首次進食時間、術后首次肛門排氣時間、術后VAS評分、住院期間術后并發(fā)癥發(fā)生率、住院費用、出院后至術后2個月內并發(fā)癥發(fā)生率等指標。結果 兩組患者住院費用差異無統計學意義（P>0.05）;A組術后住院天數、術后VAS評分、術后首次進食時間、術后首次肛門排氣時間、術后首次離床活動時間、住院期間術后并發(fā)癥發(fā)生率、出院后至術后2個月內并發(fā)癥發(fā)生率等指標顯著小于B組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 改良的ERAS應用于婦科腹腔鏡手術中是有效和安全的，值得在婦科腹腔鏡手術中推廣與應用。

關鍵詞：加速康復外科;核心要素;改良的;婦科;腹腔鏡手術

1引言

加速康復外科（ enhanced recovery after surgery，ERAS）作為一種基于循證醫(yī)學而發(fā)展起來的外科康復理念，自提出至今已有20年的發(fā)展歷程，在各個醫(yī)院科室開展的文獻報道以及相關的指南與共識也已趨于完善。盡管有大量臨床證據表明ERAS在促進患者康復方面較傳統理念有很大優(yōu)越性，但在醫(yī)療領域實際工作中的開展卻十分緩慢[1]。2018年ERAS理念的提出者 Kehlet[2]教授指出，ERAS是一個動態(tài)的過程，我們不必依從所有的要素，但必須實施核心要素。將ERAS理念的各個核心內容更好地應用于臨床工作中，制定出最佳的ERAS路徑，增加醫(yī)患的依從性，仍是臨床醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)。因此，本研究通過前瞻性隨機對照研究，旨在探討改良的ERSA措施在婦科腹腔鏡擇期或限期手術中應用的有效性和安全性。

2材料與方法

2.1病例資料

2.1.1 一般資料

選取2020年12月1日至2021年6月30日于北京大學深圳醫(yī)院婦科住院接受擇期或限期腹腔鏡手術的患者共135例，隨機分組為改良ERAS組（A組）和傳統組（B組），其中A組73例（子宮肌瘤30例、卵巢囊腫30例、癌前病變及癌5例、其他8例），B組62例（子宮肌瘤22例、卵巢囊腫31例、癌前病變及癌4例、其他5例）。A組患者平均年齡（36.5±9.2）歲，B組患者平均年齡（35.9±8.7）歲;兩組患者的年齡、BMI、術前血紅蛋白及白蛋白、合并癥、手術時間、術中出血量、疾病構成等基線資料比較，差異無統計學意義（p>0.05），具有可比性。本研究經北京大學深圳醫(yī)院倫理委員會批準。

2.1.2納入標準：

（1）婦科擇期/限期手術住院患者;（2）有腹腔鏡手術適應證;（3）18歲≤年齡≤65歲;（4）體力分級：Karnofsky評分≥60分;（5）能隨訪、依從性好。

2.1.3排除標準：

（1）同時參加其他臨床試驗者;（2）有手術禁忌證;（3）心臟疾患（心功能Ⅱ級或Ⅱ級以上）;（5）合并糖尿病;（6）胃腸功能紊亂;（7）判定能力異常;（8）不能口服止痛藥;（9）不能或不愿意簽署知情同意書者。

2.2圍術期處理方案

2.2.1術前處理措施 （1）術前皮膚準備：A組不剃毛備皮，只進行臍部清潔;B組常規(guī)剃毛備皮;（2）腸道準備 ：A組不進行常規(guī)機械性腸道準備;B術前一天口服和爽，必要時清潔灌腸;（3）術前飲食補液 ：A組術前6h 禁食，手術日晨7點口服10%葡萄糖液250ml+50%葡萄糖液20ml+15%氯化鉀液10ml，不靜脈補液;B組術前8小時禁食，6小時禁水，接臺手術靜脈補液500-1000ml。

2.2.2 術中處理措施 （1）術中體溫：A組術中注意保暖，保持室溫20-25攝氏度，靜脈補充的液體及腹腔沖洗液均應適當加溫至37攝氏度;B組不使用保溫措施;（2）術中補液：A組術中保持尿量30-50ml/h的前提下給予限制性補液6-8ml/（kg*h）;B組不強調限制性補液;（3）預防術后惡心嘔吐：A組手術結束時使用一線止吐劑包括5-羥色胺3受體抑制劑及糖皮質激素;B組不強調。

2.2.3 術后處理措施 （1）留置尿管及引流管：A組術后6h拔除尿管，不留置腹腔引流管（除外廣泛全子宮切除）;B組術后24h及以上拔除尿管，必要時留置腹腔引流管;（2）術后飲食;A組術后4-6h開始半流質飲食，排氣后普食;B組術后6h流質飲食或禁食，排氣后半流質飲食或普食。（3）術后疼痛管理：A組術后常規(guī)使用非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥（對乙酰氨基酚）;B組不常規(guī)使用，患者因疼痛要求止痛時給予止痛藥。

2.3圍手術期住院期間進行下列觀察和記錄：

主要觀察兩組患者的手術時間、術中出血量、術后住院天數、術后首次進食時間、術后首次肛門排氣時間、術后首次下床活動時間、術后疼痛的VAS評分、術后并發(fā)癥、住院費用等指標。兩組患者執(zhí)行相同的出院標準。

2.4出院后隨訪

出院后24～48小時內常規(guī)對患者進行電話隨訪，術后7～10天患者至門診回訪。隨訪至術后2月（術后1月門診回訪、術后2月電話隨訪），主要關注出院后并發(fā)癥及再次住院事件。

2.5統計學分析

采用SPSS26.0統計軟件進行統計學處理。計量資料數據符合正態(tài)分布采用兩獨立樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布采用兩獨立樣本非參數檢驗。計數資料數據采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

3結果

3.1兩組患者術后住院天數、術后首次進食時間、術后首次肛門排氣時間、術后首次離床活動時間、住院費用等指標比較。

A組術后住院天數、術后首次進食時間、術后首次肛門排氣時間、術后首次離床活動時間等指標優(yōu)于B組，差異有統計學意義（P<0.05）;而兩組住院費用差異無明顯統計學意義（P>0.05）。（見表1）

3.2兩組患者VAS評分比較

術后當天A組VAS評分主要集中在4-6分，B組主要集中7-10分，差異有統計學意義（P<0.05）。術后第一天A組VAS評分主要集中在0-3分，B組主要集中在4-6分，差異有統計學意義（P<0.05）。術后第二天A組及B組VAS評分均集中在0-3分，A組0-3分占比80.1%，B組占比61.3%，差異有統計學意義（P<0.05）。

3.3兩組患者住院期間術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

A組出現1例腹脹、1例發(fā)熱，發(fā)生率為2.7%（2/73）;B組出現1例尿潴留、2例發(fā)熱、2例腹瀉、1例外陰血腫、2例泌尿系感染、1例腹脹、發(fā)生率為14.5%（9/62）。A組住院期間術后并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統組，差異有統計學意義（P<0.05）。

3.4 兩組患者出院后至術后2個月內并發(fā)癥發(fā)生率比較

A組出現1例陰道殘端息肉、1例左腹股溝痛、1例腹壁及左側外陰淤斑，發(fā)生率為4.1%（3/73）;B組出現3例下腹痛、2例傷口痛、1例外陰血腫、1例腹脹、1例發(fā)熱、1例泌尿系感染、1例陰道流血，發(fā)生率為16.1%（10/62）。A組出院后2個月內并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于B組，差異有統計學意義（P<0.05）。

4.討論

本研究遵照國內外婦科ERAS最新指南與共識[3， 4]以及ERAS的五大核心內容[5]（多模式止痛、液體控制、術后早期進食、術后早期下床活動、避免或減少使用各種導管）。從研究結果顯示：A組術后住院天數、術后首次進食時間、術后首次肛門排氣時間、術后首次下床活動時間、術后疼痛VAS評分、術后并發(fā)癥等指標優(yōu)于B組;兩組在住院費用指標上無明顯差異。目前國內外多項研究表明ERAS能縮短患者總住院天數[6-8]，降低患者住院費用[9-12]。本研究中比較的是兩組患者術后平均住院天數，因為本次研究對象為婦科擇期或限期入院患者，入院時間受床位、手術日、雙休日及節(jié)假日等因素影響，且ERAS理念強調的是術后加速康復，因此術后住院天數更具有可比性，我們的研究結果顯示A組術后平均住院天數顯著小于B組，但兩組患者的住院費用在統計學上無顯著差異，可能因為A組患者使用止吐、止痛藥物需要一定的費用，同時由于國內護理費、床位費用及靜脈補液等費用較低，導致縮短的術后住院天數、減少的靜脈輸液量及不常規(guī)機械性腸道準備等所節(jié)省的費用并沒有降低總住院費用。

綜上所述，改良的加速康復外科應用于婦科腹腔鏡手術中也有很好的效果，促進了患者術后腸道功能恢復，減少了術后住院天數，降低了術后并發(fā)癥發(fā)生率，加速了患者的術后康復。因此將改良的加速康復外科應用于婦科腹腔鏡手術圍術期是安全、可行、有效的，值得在婦科腹腔鏡手術中推廣與應用。

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作者簡介：王偉民，安徽醫(yī)科大學北京大學深圳醫(yī)院臨床學院，廣東，深圳，518036，

通訊作者：黃斌，安徽醫(yī)科大學北京大學深圳醫(yī)院臨床學院，廣東，深圳，518036