陳璋鳳，莫春燕，敖麗云，葉婉如

(東莞市橫瀝醫(yī)院，廣東 東莞 523570)

0 引言

早產(chǎn)兒指的是胎齡在28周到37周之間的新生兒，早產(chǎn)兒胎齡越小，其體重越輕，預(yù)后越差，這是造成新生兒死亡的主要原因之一。而且，早產(chǎn)兒還會出現(xiàn)多種合并癥和后遺癥，直接威脅其生命健康。而新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(Neonatal necrotizing enterocolitis，NEC)則是其中比較常見的合并癥，早產(chǎn)兒NEC的主要病因是其腸道粘膜屏障不成熟，腸道免疫存在缺陷。有研究資料顯示[1]，在我國因NEC死亡的早產(chǎn)兒約為20%，有著很大的危險性。其作為一種腸道嚴(yán)重炎癥疾病，將會引起早產(chǎn)兒腹脹、便血以及嘔吐等多種癥狀，一旦確診就需要對其進(jìn)行針對性治療，才能夠挽救早產(chǎn)兒生命。而在對早產(chǎn)兒的治療過程中，對早產(chǎn)兒的護(hù)理工作也尤為重要，將能夠有效降低早產(chǎn)兒的病死率，提高對早產(chǎn)兒的治療效果。因此，選取我院新生兒科收治的150例早產(chǎn)兒進(jìn)行研究，旨在探討在早產(chǎn)兒在護(hù)理過程中壞死性小腸結(jié)腸炎的評估要點，并分析對早產(chǎn)兒應(yīng)采取的針對性護(hù)理干預(yù)措施。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取我院新生兒科2018年1月到2020年12月期間收治的150例早產(chǎn)兒進(jìn)行研究，在早產(chǎn)兒接受護(hù)理之前，需要對早產(chǎn)兒進(jìn)行全面的護(hù)理評估，然后對早產(chǎn)兒采取針對性的護(hù)理干預(yù)措施。全部早產(chǎn)兒中，男性83例，女性67例。胎齡30周到37周，平均胎齡為(33.4±1.6)周。早產(chǎn)兒發(fā)病日齡4天到28天，平均發(fā)病日齡(12.6±2.2)天。體重超過1500克的早產(chǎn)兒共80例，體重在1000克到1500克之間的早產(chǎn)兒共63例，體重不足1000克的早產(chǎn)兒7例。在早產(chǎn)兒出生后1分鐘進(jìn)行APgar評分，評分正常(7分以上)的早產(chǎn)兒122例，輕度窒息(4分到7分之間)的早產(chǎn)兒24例，重度窒息(4分以下)的早產(chǎn)兒4例。18例早產(chǎn)兒伴有院內(nèi)感染，132例早產(chǎn)兒無院內(nèi)感染。

1.2 方法

對全部早產(chǎn)兒首先進(jìn)行新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎風(fēng)險評估，確認(rèn)早產(chǎn)兒存在的危險因素，然后根據(jù)對早產(chǎn)兒的評估結(jié)果，制定針對性的護(hù)理措施。對早產(chǎn)兒的危險因素評估方式為：第一，感染因素評估。感染是導(dǎo)致早產(chǎn)兒出現(xiàn)壞死性小腸結(jié)腸炎的最主要因素，與早產(chǎn)兒的病情程度有著直接關(guān)系，是判斷早產(chǎn)兒是否發(fā)病的重要依據(jù)。早產(chǎn)兒如果出現(xiàn)感染，將會出現(xiàn)全身狀況差、病程進(jìn)展快等情況，還很容易引起休克、腹膜炎、敗血癥以及腸穿孔等并發(fā)癥，甚至?xí)绊懙皆绠a(chǎn)兒的預(yù)后效果。有研究資料表明，胎膜早破也是導(dǎo)致早產(chǎn)兒出現(xiàn)壞死性小腸結(jié)腸炎的主要危險因素，這是因為一旦胎膜早破的時間超過24小時，早產(chǎn)兒就會受到陰道菌群的上行感染，引起胎盤炎癥、臍帶炎癥等問題。并且，如果早產(chǎn)兒吸入受到污染的羊水，就會出現(xiàn)全身感染問題，引發(fā)早產(chǎn)、敗血癥以及死胎等諸多嚴(yán)重后果。所以，對存在胎膜早破的早產(chǎn)兒要加強(qiáng)對感染的預(yù)防和處理工作。第二，胎齡因素評估。壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生與早產(chǎn)兒的存活率，都與早產(chǎn)兒的胎齡有著十分密切的關(guān)系。有研究資料顯示，如果早產(chǎn)兒的胎齡不足34周，其出現(xiàn)壞死性小腸結(jié)腸炎的概率要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于超過34周的早產(chǎn)兒。因此，需要護(hù)理人員對胎齡不足34周的早產(chǎn)兒加強(qiáng)護(hù)理。同時，因為早產(chǎn)兒的發(fā)育時期有著一定的特殊性，在其圍生期極易出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥以及腸粘膜缺血性損傷。這是因為早產(chǎn)兒的腸道功能尚未發(fā)育成熟，再加上其胃酸分泌較少，各種蛋白酶的活性也比較低，導(dǎo)致早產(chǎn)兒更容易受到細(xì)菌的侵襲，從而出現(xiàn)壞死性小腸結(jié)腸炎。第三，體重因素評估。壞死性小腸結(jié)腸炎極易出現(xiàn)在極低出生體重兒，這是因為其腸壁肌肉以及神經(jīng)細(xì)胞均未發(fā)育成熟，腸動力較差，很容易發(fā)生腸功能紊亂，從而引發(fā)壞死性小腸結(jié)腸炎。同時，患兒由于體重較輕，免疫力也比較差，容易出現(xiàn)院內(nèi)感染，進(jìn)一步增加早產(chǎn)兒NEC的發(fā)病率。所以，針對極低出生體重兒，需要對其加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，做好預(yù)防措施。第四，窒息因素評估。如果早產(chǎn)兒發(fā)生窒息缺氧，其機(jī)體為了能夠保障自身重要臟器的氧氣供應(yīng)，就會使交感神經(jīng)處于興奮狀態(tài)，隨之會使其自身血流量分布發(fā)生變化，尤其是腸道血管會出現(xiàn)收縮，導(dǎo)致血流量下降，而腸道處于這種狀態(tài)下就會引發(fā)腸粘膜缺氧，隨之出現(xiàn)酸中毒，還會損害其腸壁細(xì)胞，從而出現(xiàn)NEC。

對早產(chǎn)兒的針對性護(hù)理干預(yù)措施為[2]：第一，病情觀察。通常情況下，在早產(chǎn)兒發(fā)病早期，可以對其開展內(nèi)科保守治療，盡可能地避免對早產(chǎn)兒采用手術(shù)治療。但是，由于NEC進(jìn)展迅速，而且缺乏典型癥狀，因此對NEC的早期診斷往往存在著較大的困難，很容易出現(xiàn)漏診或者誤診，延誤最佳治療時機(jī)。所以，在早產(chǎn)兒護(hù)理過程中，對早產(chǎn)兒病情加強(qiáng)觀察尤為重要。首先，早產(chǎn)兒需要使用心電監(jiān)護(hù)儀，更好地監(jiān)測早產(chǎn)兒生命體征。由于NEC的典型表現(xiàn)為體溫不升/發(fā)熱、心率下降、缺氧、嘔吐、精神萎靡、呼吸暫停、大便性狀改變以及反應(yīng)差等多種癥狀。所以，一旦發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒存在著這些癥狀，就要加強(qiáng)警惕。其次，在早產(chǎn)兒出現(xiàn)上述可疑癥狀后，就需要對早產(chǎn)兒插胃管，觀察早產(chǎn)兒是否存在胃潴留，并對早產(chǎn)兒的腹部進(jìn)行細(xì)致檢查，觀察早產(chǎn)兒的腹壁是否存在炎性紅腫、能否看見靜脈、腸鳴音是否減弱等，并對早產(chǎn)兒進(jìn)行腹部X光檢查，每天測量早產(chǎn)兒腹圍。同時，如果早產(chǎn)兒出現(xiàn)嘔吐，則要注意觀察嘔吐物顏色、量以及性狀等情況。第二，胃腸減壓。由于早產(chǎn)兒在治療過程中，通常要禁食，這就需要對早產(chǎn)兒進(jìn)行胃腸減壓，這樣能夠提高引流的有效率，并提高對早產(chǎn)兒的治療效果，直接關(guān)系到早產(chǎn)兒的預(yù)后。一旦發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒腹壁出現(xiàn)隆起，就需要立刻觀察早產(chǎn)兒的胃管，如果沒有出現(xiàn)引流液，則需要檢查引流管的位置。第三，合理喂養(yǎng)。通常情況下不建議對早產(chǎn)兒立刻進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，需要合理延遲開奶時間，可以對早產(chǎn)兒進(jìn)行早期微量喂養(yǎng)，并且盡可能進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。有研究人員指出，對早產(chǎn)兒禁食將會對其腸道發(fā)育造成影響，導(dǎo)致早產(chǎn)兒粘膜萎縮腸道屏障受到損害，影響早產(chǎn)兒的吸收和消化能力，還會導(dǎo)致早產(chǎn)兒出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，并出現(xiàn)致病菌定殖。所以，有必要對早產(chǎn)兒進(jìn)行微量母乳或者是配方奶喂養(yǎng)。有研究發(fā)現(xiàn)，這種方式將能夠使早產(chǎn)兒的小腸功能和結(jié)構(gòu)有效完善，能夠避免NEC的早期發(fā)病，但是對全部腸內(nèi)營養(yǎng)以及腸功能紊亂所引發(fā)的NEC卻無法起到預(yù)防效果。因此，就需要對喂養(yǎng)和禁食進(jìn)行合理調(diào)整，最大限度地縮短對早產(chǎn)兒禁食時間，并盡早對早產(chǎn)兒開展母乳喂養(yǎng)，逐漸增加早產(chǎn)兒的給奶量，才能夠加快早產(chǎn)兒恢復(fù)。第四，預(yù)防感染。由于感染是造成早產(chǎn)兒病情加重甚至是死亡的“罪魁禍?zhǔn)住?，這就需要對早產(chǎn)兒做好感染預(yù)防工作，尤其是避免早產(chǎn)兒出現(xiàn)院內(nèi)感染。首先，護(hù)理人員在接觸早產(chǎn)兒前、后，都需要做好手衛(wèi)生，并且為早產(chǎn)兒做好保護(hù)性隔離措施。其次，定期對護(hù)理人員進(jìn)行咽拭子檢查，及時發(fā)現(xiàn)護(hù)理人員是否存在感染或者是帶菌，如果是則要將其調(diào)離早產(chǎn)兒室，防止出現(xiàn)交叉感染。最后，對早產(chǎn)兒使用的各種器械和設(shè)備都要做好消毒工作，每天為早產(chǎn)兒進(jìn)行3次口腔護(hù)理，2次臍部護(hù)理。對早產(chǎn)兒使用的各種物品，每天都需要消毒，暖箱使用時間不得超過1周，暖箱每天都要清水擦拭，更換下的暖箱則要進(jìn)行消毒并進(jìn)行紫外線照射，保證早產(chǎn)兒能夠處于干凈、整潔的環(huán)境之中。

2 結(jié)果

150 例早產(chǎn)兒中，共有3例早產(chǎn)兒出現(xiàn)壞死性小腸結(jié)腸炎，發(fā)病率為2.00%在患兒經(jīng)過護(hù)理后，均接受保守治療。3例壞死性小腸結(jié)腸炎早產(chǎn)兒經(jīng)過治療后，均已治愈出院。出院后隨訪6個月，確認(rèn)3例患兒均順利存活。

3 討論

新生兒時期正是人們最脆弱的一個階段，這個階段由于自身免疫系統(tǒng)較差，很容易受到外界因素的侵襲，出現(xiàn)多種新生兒疾病。而早產(chǎn)兒由于胎齡不足，其自身免疫力相比正常新生兒更差，再加上其胃腸功能不佳，很容易出現(xiàn)NEC，發(fā)病率約為6%左右[3]。而引起早產(chǎn)兒壞死性小腸結(jié)膜炎的原因有很多，主要有腸粘膜損傷、細(xì)菌侵襲以及腸道喂養(yǎng)等。而有研究資料表明[4]，高滲喂養(yǎng)、先天性心臟病、新生兒窒息以及早產(chǎn)等多種因素，都會使新生兒的腸壁發(fā)生缺血與缺氧，早產(chǎn)兒NEC最主要的病因是細(xì)菌感染。由于早產(chǎn)兒壞死性小腸結(jié)膜炎的臨床表現(xiàn)存在較大的差異，有些早產(chǎn)兒發(fā)病急，有些早產(chǎn)兒卻往往很難發(fā)現(xiàn)。尤其是壞死性小腸結(jié)腸炎I期早產(chǎn)兒往往只會出現(xiàn)非特異性的全身癥狀，甚至不會出現(xiàn)胃腸道癥狀，腹部X射線檢查也有可能正常，這就很容易導(dǎo)致病情延誤。而一旦早產(chǎn)兒突發(fā)壞死性小腸結(jié)腸炎，病情往往比較危重，很容易出現(xiàn)惡化，引起早產(chǎn)兒麻痹性腸梗阻以及腹膜炎等合并癥，嚴(yán)重情況下還會造成胃穿孔、難于糾正的嚴(yán)重代謝性酸中毒以及休克等癥狀，將會嚴(yán)重威脅早產(chǎn)兒生命。通常情況下，如果早產(chǎn)兒出現(xiàn)典型癥狀，則能夠很好地確診，從而及時開展針對性治療，但是預(yù)后效果并不是很理想，早產(chǎn)兒的病死率也比較高。在對早產(chǎn)兒治療時，通常采用胃腸道減壓以及禁食等治療方法，尤其是胃腸道減壓的治療效果將會直接關(guān)系到早產(chǎn)兒的預(yù)后。這就需要在對早產(chǎn)兒治療的過程中，還要對早產(chǎn)兒采取合適的護(hù)理干預(yù)措施，才能夠保證對早產(chǎn)兒的護(hù)理效果。尤其是早產(chǎn)兒的身體比較脆弱，需要接受高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)，才能夠保證對早產(chǎn)兒的護(hù)理效果。并且，還需要對早產(chǎn)兒的危險因素進(jìn)行全面評估，才能更好地避免早產(chǎn)兒出現(xiàn)風(fēng)險事件，提高對早產(chǎn)兒的護(hù)理效果。早產(chǎn)兒的主要危險因素有喂養(yǎng)、感染、胎齡、體重以及窒息等5個方面，因此針對這幾個方面，需要對早產(chǎn)兒開展針對性的護(hù)理干預(yù)方式，才能保障早產(chǎn)兒護(hù)理安全，保證對早產(chǎn)兒的護(hù)理效果[5]。同時，還要對早產(chǎn)兒加強(qiáng)基礎(chǔ)性的護(hù)理干預(yù)措施，對早產(chǎn)兒進(jìn)行更加全面的護(hù)理干預(yù)，進(jìn)一步提高對早產(chǎn)兒的護(hù)理效果。

首先，由于早產(chǎn)兒需要禁食，所以需要通過靜脈補(bǔ)液的方式為早產(chǎn)兒補(bǔ)充營養(yǎng)。這就需要護(hù)理人員能夠結(jié)合早產(chǎn)兒的實際情況，為早產(chǎn)兒制定每天合理的補(bǔ)液總量，并根據(jù)總量確定早產(chǎn)兒的補(bǔ)液順序以及補(bǔ)液速度。同時，還需要為患者滴注抗生素，為了使抗生素能夠維持在合理的濃度之內(nèi)，就需要合理地調(diào)整抗生素的輸液速度，使抗生素可以均勻地被輸注早產(chǎn)兒體內(nèi)[6]。需要注意的是，在對早產(chǎn)兒進(jìn)行補(bǔ)液時，還要對輸注液體加熱，并保證全程都要遵循無菌化操作流程，避免出現(xiàn)藥物外滲[7]。其次，需要做好對早產(chǎn)兒的并發(fā)癥預(yù)防工作，密切觀察早產(chǎn)兒的體表狀態(tài)，加強(qiáng)對早產(chǎn)兒的體溫檢測。如果發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒體溫過低或者發(fā)熱，都需要對早產(chǎn)兒采取針對性的處理，并且要提高早產(chǎn)兒體溫監(jiān)測頻率，需要每30分鐘或1小時監(jiān)測一次，在早產(chǎn)兒體溫恢復(fù)正常后，就可以每4小時檢測一次。最后，需要為早產(chǎn)兒營造良好的生活環(huán)境，保持早產(chǎn)兒病房安靜，避免早產(chǎn)兒受到外界環(huán)境的影響和刺激。尤其是要對暖箱的透光處進(jìn)行遮擋，避免光線對早產(chǎn)兒造成過大的刺激[8]。同時，還可以為早產(chǎn)兒播放一些舒緩的音樂。本次研究結(jié)果顯示：150例早產(chǎn)兒中，共有3例早產(chǎn)兒出現(xiàn)壞死性小腸結(jié)腸炎，發(fā)病率為2.00%，在患兒經(jīng)過護(hù)理后，均接受保守治療。3例壞死性小腸結(jié)膜炎早產(chǎn)兒經(jīng)過治療后，均已治愈出院。在其出院后6個月隨訪，確認(rèn)3例患兒均順利存活。

綜上所述，在早產(chǎn)兒護(hù)理過程中系統(tǒng)分析壞死性小腸結(jié)腸炎的評估要點，能夠及時的發(fā)現(xiàn)患者存在著的危險因素，并根據(jù)對早產(chǎn)兒的評估結(jié)果，采取合適的護(hù)理干預(yù)方法，這樣就能夠提高對早產(chǎn)兒的護(hù)理效果，避免早產(chǎn)兒出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，具有臨床推廣價值。