欒汗青

(太和縣中醫(yī)院，安徽 阜陽 236600)

0 引言

中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核是由結(jié)核桿菌引起的腦、腦膜、脊髓及髓膜的纖維滲出性炎癥，臨床上包括腦膜炎型、腦內(nèi)結(jié)核型、混合型、脊髓型[1]。近年來由于結(jié)核分枝桿菌基因的突變、抗結(jié)核藥物研制相對滯后和AIDS病在全球發(fā)病率增加，并且臨床上常缺乏特異性的表現(xiàn)，腦脊液抗酸染色等常規(guī)手段監(jiān)測結(jié)核檢出率偏低，常易引起誤診，錯過最佳治療時機，導(dǎo)致病情進展惡化，甚至危及患者生命。

1 臨床資料

病史簡介：

患者，女 56歲，體弱，因“持續(xù)性四肢疼痛10天，小便失禁、頭痛3天”入院，10天前無明顯誘因下右下肢疼痛，呈放射狀，隨后左下肢及雙上肢疼痛難忍，自行口服止疼藥效果欠佳，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，監(jiān)測體溫37.6℃，考慮“感冒”予以對癥治療，3天前小便失禁，全額部脹痛，因癥狀持續(xù)加重，遂來我院就診。(1)查體：T37.6℃，P：80次/min，R22次/min，BP134/88mmHg，神智淡漠，精神萎靡，對答部分切題，四肢肌力肌張力正常，下肢腱反射(+)，雙上肢腱反射(++)，未見感覺平面，頸亢三橫指。(2)實驗室檢查：腦脊液檢測提示腦脊液壓力(80mmHg)，腦脊液細胞計數(shù)增高201*106，單核細胞為主，葡萄糖2.96mol/L，氯116.2mol/L，腦脊液總蛋白1944mg/L， ADA7U/L，頭、頸、胸、腰椎MRI未見明顯異常。

2 治療及轉(zhuǎn)歸

患者入院后完善影像學(xué)檢查未見明顯異常，結(jié)合患者腦脊液等輔助檢查，考慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，常規(guī)予以抗病毒、抗菌藥物聯(lián)合治療，正規(guī)治療5天后仍高熱，四肢疼痛，頭痛，頸項強直加重，再次復(fù)查腦脊液提示氯化物顯著降低，根據(jù)結(jié)核性腦膜炎診斷標準，給予抗結(jié)核治療，予異煙肼、利福平、吡嗪酰胺聯(lián)合異煙肼+地塞米松鞘內(nèi)注射，抗結(jié)核治療第三天，體溫正常，四肢疼痛較前好轉(zhuǎn)，但頭痛明顯，小便不能自解，抗結(jié)核治療第10天，未見明顯不不適。治療期間行腰椎穿刺術(shù)復(fù)查8次，腦脊液壓力波動于80～195 mmH2O，葡萄糖 1.7 ～2.5mol/L，氯113～131mol/L，蛋白862～1944mg/l，白細胞35-201×106/L，均以淋巴細胞為主，最高達 100%，均未找到結(jié)核桿菌，腦脊液結(jié)核 PCR 檢測皆陰性，壓頸(腹) 試驗均陽性，復(fù)查頭MRI未見異常?；颊咧委熀棉D(zhuǎn)后出院，繼續(xù)口服抗結(jié)核藥物，每月復(fù)診一次，復(fù)診半年未見異常。

3 討論

中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核感染是結(jié)核感染中最嚴重的形式之一，其中脊髓病占10%[3]，臨床上常常以結(jié)核性腦膜炎為首發(fā)癥狀的臨床表現(xiàn)，其中包括低熱、頭疼、精神萎靡、惡心嘔吐等，起病緩急不一，以慢性及亞急性起病為主要表現(xiàn)。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)患者因四肢疼痛為首發(fā)癥狀為表現(xiàn)形式，多發(fā)神經(jīng)根刺激癥Lasègue征，腱反射減弱、尿便障礙考慮脊神經(jīng)根受損，予以治療效果欠佳，結(jié)合患者入院后完善腦脊液檢測、頭顱影像學(xué)檢測標準，符合2019中國中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病臨床診斷評分標準[5]，積極予以抗結(jié)核治療，患者諸癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，故考慮患者可能發(fā)病原因三種：一是原發(fā)于脊髓段的結(jié)核性脊髓蛛網(wǎng)膜炎；二是結(jié)核性腦膜炎向下傳播；三 臨近椎體結(jié)核向椎管內(nèi)擴散[2]，一般情況下，結(jié)核分枝桿菌感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)，結(jié)核分枝桿菌及其滲出物可沿蛛網(wǎng)膜下腔向下擴散，填充脊髓蛛網(wǎng)膜下腔，完全或部分包裹脊髓，侵犯脊髓神經(jīng)根，導(dǎo)致脊膜脊髓受損表現(xiàn)[4]，往往此類病人以腦膜刺激癥狀為首發(fā)臨床上癥狀，表現(xiàn)為頭痛，低熱等臨床癥狀，但患者以結(jié)核性脊神經(jīng)根炎起病為首發(fā)癥狀，后出現(xiàn)頭痛、頸亢等結(jié)核性腦膜炎的臨床表現(xiàn)，且不合并脊柱結(jié)核，故考慮其脊髓神經(jīng)根炎及結(jié)核性腦膜炎均為原位結(jié)核引起。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病的臨床表現(xiàn)不具有特異性，結(jié)核性腦膜炎、神經(jīng)根炎的臨床表現(xiàn)可多種多樣，積極尋找中樞性結(jié)核專診斷證據(jù)，早期抗結(jié)核治療以免延誤治療時機而增加死亡和殘疾的發(fā)生率，并對存在提示預(yù)后不良危險因素的患者制定更加積極和更具針對性的治療方案。