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        張德貴老中醫(yī)治療胸痹經(jīng)驗

        2021-01-11 04:26:21張德貴
        關(guān)鍵詞:通陽舌象厥陰

        張德貴

        (山西太原廣譽遠(yuǎn)國醫(yī)館,山西 太原 030000)

        0 引言

        胸痹一詞始見于東漢張仲景所著《金匱要略》?!督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》云:“夫脈當(dāng)取太過不及,陽微陰弦,即胸痹而痛,所以然者,責(zé)其極虛也。今陽虛知在上焦,所以胸痹、心痛者,以其陰弦故也。”胸痹又稱為胸痹心痛,是指以胸部悶痛,甚至胸痛貫穿至背部,喘息不能平臥為主要癥狀的一種疾病。本病與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(心絞痛、心肌梗死)關(guān)系最為密切,亦包含心包炎、二尖瓣脫垂綜合征、病毒性心肌炎等伴隨胸悶、心痛貫穿至背、短氣、喘息不得平臥等癥狀者。

        張德貴以金匱要略“陽微陰弦”病機(jī)理論為指導(dǎo),以陽虛痰凝立論,提出胸痹通陽與化痰的思想與方法。其通陽方法有四:從厥陰通陽,從少陽通陽,從腎陽通陽和從脾陽通陽?;蛋啬懟怠啬I化痰、補脾化痰。且常把通陽與化痰結(jié)合在一起。今將張德貴老中醫(yī)胸痹通陽化痰思想與方法介紹于下。

        1 一曰從厥陰通陽

        厥陰包括足厥陰肝經(jīng)和手厥陰心包經(jīng)。寒氣客于厥陰則痛?!端貑枴づe痛論》:“寒氣客于厥陰之脈,厥陰之脈者,絡(luò)陰器系于肝。寒氣客于脈中,則血泣脈急,故脅肋與少腹相引痛矣。”《素問·經(jīng)脈別論》:“一陰至,厥陰之治也,真虛痛心,厥氣留薄,發(fā)為白汗......”是說:一陰經(jīng)脈偏盛,是厥陰所主,出現(xiàn)真氣虛弱,心中痛的癥狀,厥氣留于經(jīng)脈與正氣相搏而發(fā)為白汗。張志聰注:“厥陰之氣,為心主之包絡(luò)”[1]《名醫(yī)雜著·醫(yī)論》:“肝氣通則心和,肝氣滯則心乏,此心病先求于肝,求其源也”[2]。

        《傷寒論》338條提到:“傷寒脈微而厥,至七八日膚冷,其人燥,無暫安時,此為臟厥,非蛔厥也?;棕收?,其人當(dāng)吐蛔......烏梅丸主之”。這是厥陰病的提綱篇。而胸痹之表現(xiàn)胸憋胸痛,或腹痛、下利,四肢厥冷等類似于蛔厥之癥,屬厥陰,亦可用厥陰病之主方烏梅丸加減治之,以暖肝溫臟,化痰通陽。是為從厥陰通陽。

        案例一:

        郭某,男性,60歲,干部,2013年初診。患冠心病4年,常表現(xiàn)為胸憋氣短,與情緒有關(guān)。近一年來加重,伴晨起腹脹甚,晨瀉或早餐后瀉。惡食寒冷。既往有高血壓、十二指腸潰瘍史。

        刻診:面色暗,情志不舒,形體較胖。喉中有細(xì)小痰鳴聲。舌紅黯,苔白膩,有瘀斑,脈弦滑。心電圖檢查:Ⅱ、Ⅲ、avf:S-T段下移,T波倒置。

        中醫(yī)診斷:胸痹、泄瀉;西醫(yī)診斷:冠心病、高血壓二級(極高危)。

        辨證:厥陰寒凝,胸陽受阻;治以暖肝溫臟,通陽化痰。方以烏梅丸加減:

        烏梅12g 細(xì)辛6g 干姜15g 當(dāng)歸12g 附子12g 蜀椒10g 桂枝15g人參12g 黃柏9g當(dāng)歸12g 柴胡10 g,白芍12 g小茴香6 g,茯苓10g。

        上方水煎服,一日一劑,連服六劑。

        2015年12月5日二診:胸憋、腹脹明顯減輕,大便較成型,唯痰多,系脾虛痰濕內(nèi)阻所致,脈癥所見:舌質(zhì)黯,苔略滑,脈弦滑,在上方基礎(chǔ)上加法半夏10 g,再服7劑。

        12月12日三診:上述胸憋、腹脹、腹瀉等癥狀明顯減輕,晨起大便現(xiàn)象已止,痰減少。查體:舌質(zhì)稍暗紅,苔微黃。處以上方加炒黃芩6 g,再服14劑。

        12月28日四診:上述癥狀未出現(xiàn)。心電圖ST段已基本恢復(fù)。舌象:舌質(zhì)稍暗,苔微滑或不滑;脈象:小弦。獲顯效,未再治療。隨訪三年未發(fā)。

        2 二曰從少陽通陽

        《素問·陰陽離合論》:“是故三之離合也,太陽為開,陽明為闔,少陽為樞。三經(jīng)者,不得相失也,搏而勿浮,命曰一陽。”指出少陽所處位置在表里之間,可出可入只有此樞機(jī)舒暢則人體的陽氣才能順利地通過三焦運送到全身,才能保證氣血津液在人體表里之出入正常。若少陽樞機(jī)不利,就會表現(xiàn)為人體陽氣生升不足或陽氣痹阻如胸痹。故和解少陽就是通陽。少陽不和型胸痹表現(xiàn)為胸脅苦滿,口苦,胸憋胸痛,舌紅苔黃,脈弦或弦滑。其治宜從少陽通陽,即和解少陽,溫膽化痰以通胸陽。其代表方為柴胡溫膽湯,組成:組成:柴胡、黃芩、姜半夏、炙甘草、人參、陳皮、茯苓、炒枳實、竹茹、生姜、大棗。

        案例二

        孟某,男67歲,轉(zhuǎn)業(yè)軍人,2019年6月初診。

        主因發(fā)作性胸憋、胸痛、氣短二月而診。曾做冠脈造影示左主干、前降支及右冠閉塞達(dá)80%以上,診為冠心病不穩(wěn)定性心絞痛,醫(yī)生建議做冠脈支架植入術(shù)?;颊呶窇肿鍪中g(shù),遂求余治?,F(xiàn)癥以胸憋、胸痛、氣短發(fā)作為主,服速效救心丸可緩解。伴隨癥狀:不能左側(cè)臥以及口苦,脅痛等。

        刻診:血壓135/70mmHg,精神較差。鼻頭紅而暗,面色稍暗青,表情憂郁。心率60bpm,心律不齊,偶聞早博。

        舌象:舌質(zhì)暗紅,苔黃滑;脈象:弦滑。

        辨證:膽郁痰擾,少陽失和。診斷:胸痹(冠心病)。治以和解少陽,溫膽化痰。柴胡加溫膽湯加減:

        陳皮20g法半夏10g茯苓10g炙甘草9g枳實9g竹茹6g黃連9g柴胡12g黃芩5g人參9g丹參20g川芎9g生姜3片,大棗3枚

        上方服六劑。

        6月13日二診:

        患者訴:藥后胸憋胸痛等癥狀明顯減輕,發(fā)作次數(shù)減少,不服“速效救心丸”亦可。

        治同前法,上方加桂枝12g以通心陽繼服六劑。

        三診:諸癥進(jìn)一步明顯減輕。舌象脈象較前改善:舌紅黯,苔黃,脈略弦滑。治同前法,守方繼服12劑。

        8月13日四診,患者訴:胸憋氣短基本消除,連續(xù)走一公里不氣短,可以左側(cè)臥。舌象、脈象接近正常 心電圖未見早博。將上方改為丸劑以鞏固,再服半年。

        兩年后隨訪,諸癥未發(fā)。

        3 三曰從腎陽通陽

        心為君火,腎為相火。君火在上,如明照當(dāng)空,為一身之主宰。相火在下,系陽氣之根,為神明之基礎(chǔ)。所謂“陽微陰弦”就是上焦陽虛,下焦陰寒太盛,就是心腎陽虛所致的陰寒上乘,胸陽痹阻。仲景在《金匱要略》中對胸痹心痛徹背者用烏頭赤石脂丸,即屬溫通心腎之義。余對胸痹之心腎陽虛或有水腫者從腎陽通陽,治以溫腎通陽,逐陰化痰之法,每獲良效。

        案例三

        牛某,男,65歲,醫(yī)師,2018年6月初診。

        主因發(fā)現(xiàn)高血壓、冠心病3年,出現(xiàn)雙下肢浮腫一月而診。

        刻下以發(fā)作性胸憋伴雙下肢浮腫為主,并有小便不利,夜尿次數(shù)多,以及氣短,咳嗽咳痰,遂診。

        既往:慢性支氣管炎史。

        刻診:血壓:155/95mmHg。形體肥胖,精神較差。眼瞼及面部輕度浮腫,雙下肢脛骨沿線即足踝部重度可凹性浮腫。

        舌象:舌質(zhì)黯,苔白滑;脈象:沉細(xì)滑。

        實驗室檢查:尿蛋白(-),血腎功:肌酐150.7umol/L,尿酸570umol/L,尿腎功:尿微量白蛋白<4.642mg(0-25)。血糖、血脂、肝功在正常范圍。心電圖:左前分支傳導(dǎo)阻滯,ST_T改變。

        中醫(yī)診斷:1.眩暈,2.胸痹,3.水腫,4.咳喘;辨證:心腎陽虛,陽虛水泛

        治以溫補脾腎,以通心陽。真武湯加減:

        人參8制附子9g茯苓12g白術(shù)15g赤芍12g炙甘草6g 干姜12g。

        上方水煎服,一日一劑。連服六劑。

        7月10日二診:

        藥后浮腫減退,胸憋、胸痛減輕,頭暈減輕,夜尿稍減。有時咳痰。

        查體:血壓145/90mmHg。雙下肢浮腫較前減退明星,憋脹感減輕。

        舌象:舌黯,苔滑;脈象:細(xì)滑,略沉。

        處理:

        上方加杏仁10g,法半夏9g,桔梗9g再服10劑。

        2018年7月20日三診

        下肢浮腫基本消退,胸憋胸痛及頭暈未發(fā),咳嗽、咳痰大減,喉中仍有痰,夜尿減少。

        查體:血壓140/89mmHg,面部無浮腫,上下肢無浮腫。

        舌象:舌黯略紅,苔稍白;脈象:弦。

        處理:

        守上方加桂枝12g桃仁10g紅花6g繼服五劑。

        7月25日四診:

        下肢浮腫消退,血壓130~140/85~89mmHg 之間?;?zāi)虻鞍滓殉申幮?,尿微量白蛋白陰性,肌酐、尿酸正常。精神氣色轉(zhuǎn)好,更可喜的是,困擾多年的高血壓也降至正常。兩年以后隨訪,病未發(fā)。

        4 四曰從脾陽通陽

        脾胃與心以經(jīng)絡(luò)相聯(lián)系,足太陰脾之經(jīng)脈屬脾絡(luò)胃,其支者,復(fù)從胃,別上膈,注心中。臨床上亦常見到一些冠心病心絞痛發(fā)作嚴(yán)重者,常可伴有惡心嘔吐、胃脘脹悶、曖氣等消化道癥狀。故治這類胸痹時應(yīng)心胃同治。《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》開心胃同治之先河,其云:“胸痹,心中痞,氣結(jié)在胸,胸滿脅下逆搶心,枳實薤白桂枝湯主之,人參湯亦主之?!比藚蠢碇袦?,是以溫脾陽而通心陽。取其中氣盛則宗氣旺,心脈自通之義。余常從脾陽通陽,用補脾溫中通陽化痰法治之。

        案例四

        張某,男,61歲,干部,2017年4月初診。

        主因活動后胸憋氣短20年余,加重并行冠脈支架植入術(shù)五年而診。目前癥狀:易于疲勞,活動后氣短、胸憋,易感冒,畏寒,痰多等。

        刻診:面色稍黃白,精神稍差。上樓后可聞呼吸氣粗或氣短聲。

        舌象:舌質(zhì)淡,苔白。脈象:緩滑

        辨證:脾虛痰阻,胸陽痹阻

        診斷:胸痹(冠心病)。治以:補脾通陽化痰。方用人參湯加減:

        人參9g白術(shù)15g黃芪20g炙甘草8g

        肉桂4g干姜15g姜半夏10g茯苓10g大棗四枚。

        上方服六劑

        二診:

        活動后胸憋氣短好轉(zhuǎn),痰涕減少,惡寒減輕。精神增加。

        治同前法,守上方加桂枝12g克通陽,加丹參15g克活血養(yǎng)血,繼服十二劑。

        三診:

        諸癥大減,精神增,雖輕度活動亦無癥狀。自服藥以來未患感冒。

        查體:精神轉(zhuǎn)好,未聞呼吸氣短。面色轉(zhuǎn)紅。

        舌象:舌質(zhì)淡紅,苔白微帶黃;脈象:小弦。

        治在上方基礎(chǔ)上加白芍12g再服12劑。

        藥后諸癥未發(fā),精神大增。雖上樓或快走亦無明顯癥狀。后以此方制成丸劑,間斷性服之以鞏固。

        上述為余在仲景“陽微陰弦”理論指導(dǎo)下運用通陽大法治療胸痹之心得。

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