龔琦勝，張勤修

(1.成都中醫(yī)藥大學，四川 成都 610000；2.成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，四川 成都 610000)

1 張勤修教授學術(shù)思想

張勤修，四川省名中醫(yī)，中醫(yī)耳鼻咽喉科主任醫(yī)師，博士生、碩士生導師，臨床治療變應性鼻炎經(jīng)驗頗豐，認為小兒變應性鼻炎多于體質(zhì)的特異性有關(guān)，因為體質(zhì)后天可調(diào)的特性與小兒易傷肺衛(wèi)、脾胃的臨床特征，所以在治療上，多在培土生金的治療原則上培養(yǎng)固護脾胃，從而達到治療鼻鼽的目的。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中講到：肺屬西方，可主皮毛，肺為嬌臟，喜濕惡燥，開竅于鼻。皮毛肌表為肺衛(wèi)，衛(wèi)氣周營全身可以抗御邪氣，鼻為肺之竅，是氣體出入的門戶，亦是邪氣犯肺的通道[1]。自然界的清氣、邪氣等可通過鼻竅，內(nèi)藏于心肺，若心肺有病，而鼻為之不利也。而小兒幼弱，肌膚較為脆軟，皮毛幼嫩，不耐寒熱，肺衛(wèi)易于傷損。吳鞠通曾在《溫病條辨·解兒難》中提出稚陰稚陽的學說，認為小兒稚嫩，陰陽未充，小兒初生機體正氣不足，形氣未充，腠理疏松，衛(wèi)表不固，風寒邪氣或異氣乘虛侵襲，肺失宣肅，寒邪束于皮毛，衛(wèi)陽被遏，陽氣不能發(fā)散，故噴而上出為嚏；氣不攝津，津液外泄而為涕，發(fā)為鼻鼽[2]。

鼻鼽，在西醫(yī)中可對應為變應性鼻炎，主要治療原則有以下四點：一、遠離過敏原；二、應用糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥等藥物；三、免疫治療，又稱脫敏治療，主要目的是改變患者的免疫反應性和減輕臨床癥狀；四、手術(shù)治療，一般為針對鼻甲肥大導致的鼻塞進行的鼻甲切除術(shù)。但目前仍然沒有一種特立有效的西醫(yī)治療手段根治變應性鼻炎，而且其復發(fā)率高、復發(fā)時間間隔較短。而從中醫(yī)的角度來說，鼻鼽多是因為臟腑虛損、正氣不足或天稟異常導致，宜以培補臟腑、益氣溫陽為主，再加以臨床辨證對癥加減用藥，輔以加強日常體育鍛煉，遠離過敏源，通過后天調(diào)理逐步改善患者體質(zhì)，使正氣存內(nèi)，邪不可干，達到較為可觀的臨床療效。

小兒因為年齡小，心智尚未完全成熟，所以小兒自控能力較弱，表達能力也較差，對家長的依懶性較高，如若家長顧護不周，小兒極易生病。其中，由于小兒對外界新鮮事物有極大的新奇心，極易不避風寒、飲食不節(jié)、不潔飲食，所以在小兒疾病中，肺系和脾胃疾病較為高發(fā)。肺為水之上源，位居五臟六腑之高位，外邪易通過鼻竅首先犯肺致病；而脾胃受納腐熟水谷，運化水液，一旦功能失調(diào)，則成為生痰之源，水液、飲食停滯不化，釀生痰濕，小兒“純陽之體”，生機蓬勃，發(fā)育迅速，營養(yǎng)需求高，對水谷精微的攝入需求較為迫切，對脾胃的依賴程度非常之高。同時，在五行相生相克中，脾為陰土，主四肢肌肉，肺為燥金，主皮毛，脾土生肺金，脾為肺之母，脾胃功能良好，氣血生化和暢，皮毛賴以滋養(yǎng)，肺衛(wèi)功能由此得到提高。水谷納于胃中，經(jīng)過胃的腐熟、脾的運化，化為精氣從中焦流于手太陰肺經(jīng)，以資肺氣，使全身氣血營衛(wèi)和暢。營氣、衛(wèi)氣分別為水谷之精氣、悍氣，是由后天水谷精微所化生而來，可化生氣血流周日夜、巡灌全身，提高機體防御能力。故此，臨床上可采用培土生金之法從固護脾胃的角度來滋養(yǎng)肺氣、使全身營衛(wèi)氣血流周不休，外邪不易達內(nèi)，提升小兒自身的機體抗御病邪的能力，以達治療小兒變應性鼻炎的目的。

2 參苓白術(shù)散的特點

參苓白術(shù)散出自《太平惠民和劑局方》，在臨床上是一個典型的食療代表方，全方所用藥物皆藥食同源，所用藥物藥性較為平和，可以最大程度地減少藥物對小兒脾胃的攻伐，適合小兒等脾胃較弱的人群服用。全方由人參、茯苓、白術(shù)、蓮子肉、山藥、白扁豆、薏苡仁、縮砂仁、桔梗、甘草10味藥組成，是治療脾胃氣虛、肺脾氣虛夾濕的經(jīng)典方。本方中的君藥是人參、白術(shù)、茯苓，統(tǒng)領燥濕滲濕、益氣健脾之效；山藥、蓮子可于補脾止瀉；扁豆、薏苡仁可助參、苓健脾除濕；砂仁辛溫，燥濕行氣、和胃醒脾；桔梗辛散上行，載諸藥升清可開宣肺氣；炙甘草益氣和中，調(diào)和諸藥[3]。全方諸藥共奏益氣補脾，除濕宣肺之功，健脾的同時佐以宣肺，是則培土生金；在補氣的同時兼以行氣，是則補而不滯。

臨床上采用參苓白術(shù)散治以健脾益氣，可恢復脾胃運化水液的功能，可減少組織間隙水腫，減少水濕停聚鼻部，收澀清涕，同時通過培土生金補益肺氣，減少肺臟虛冷，行氣消滯。肺朝百脈，主治節(jié)，可調(diào)節(jié)毛細血管縮放功能，降低毛細血管滲透壓，減少腺體分泌，恢復粘膜正常生理狀態(tài)，減少變應性鼻炎發(fā)作期的臨床癥狀。

3 小兒遣方用藥特點

兒科大醫(yī)萬全提出小兒“三有余四不足”，其中就有肺常不足、脾常不足，治療方法則提出“首重保護胃氣”的觀點，而處方用藥需要謹慎精煉。錢乙被尊為兒科之圣，在其著作《小兒藥證直訣》中分別用“成而未全，全而未壯”、“易虛易實、易寒易熱”[4]來概括幼兒的生理、病理特點。因為小兒機體臟腑功能未能完全成熟，虛實不定，寒熱易轉(zhuǎn)變，脾肺二臟時常不足，所以在外界環(huán)境變化巨大的情況下，適應力較弱，抵御病邪能力低下，在不斷的生長發(fā)育過程中，小兒特殊的生理病理特點需要與成人區(qū)分開來，故此現(xiàn)代醫(yī)家在治療小兒疾病中需得正確審慎、注意固護脾胃后天之本。在小兒“臟腑嬌嫩，形氣未充”的生理特點、“易虛易實，易寒易熱，不耐攻伐”的病理特點下，補益脾肺尤為重要。

小兒心智尚未完全成熟，外界依賴性高，醫(yī)從性較低，不耐辛辣苦澀之味，所以張勤修教授在臨床用藥上較為關(guān)注湯藥的口味。在參苓白術(shù)散的加減上常常減去味較苦澀的蓮子，佐以適量大棗、焦山楂，改善中藥湯劑的苦味，提高小兒對中藥湯劑的接受程度?！端貑枴り庩枒蟠笳摗分姓f：肺為燥金，味辛，主皮毛，皮毛生腎，肺主鼻。是以五味養(yǎng)五體五臟，用味養(yǎng)藏，辛味具有肺的性質(zhì)，辛散幫助肺達到宣布政令布散氣血的作用。因小兒柔弱，不耐峻猛攻伐，所以在參苓白術(shù)散的基礎上，臨床上多采用較為和緩的小劑量的辛散芳香行氣之品，若為時令邪氣加重鼻鼽的癥狀，可加桂枝溫陽通經(jīng)、黃芪補氣抗邪；小兒夜間低熱盜汗者，可酌加沙參、麥冬清肺滋陰；咳嗽較重者，減去人參以免大補而礙散邪，加陳皮行氣止咳；鼻癢、噴嚏連連者，加蟬蛻、僵蠶祛風止癢；易于外感畏寒者，可加桂枝、防風、干姜；若小兒便溏，可稍重用白術(shù)、山藥；小兒腹脹者，加焦山楂健脾和胃等等。諸如此類，因小兒生機蓬勃，生長發(fā)育迅速的“純陽”之體，加上體質(zhì)的后天可調(diào)性，所以治療重在調(diào)理異稟體質(zhì)，恢復自身正氣，以自身正氣抗御病邪，達到治療鼻鼽的效果，所以用藥需審慎精煉，可緩緩圖之。

4 典型病案

鄭某，男，12歲，于2020年8月3日初診。主訴：晨起陣發(fā)性噴嚏伴鼻癢、清涕、鼻塞2月?，F(xiàn)病史：患者2月前晨起時突然陣發(fā)噴嚏、鼻癢、清涕連連、鼻塞。近來食欲不佳，納差，四肢乏力，便溏。舌脈：舌淡胖、苔白，脈細弱。查體：鼻腔粘膜色淡白，雙側(cè)下鼻甲蒼白稍腫脹，總鼻道見大量清涕。辨病辨證：鼻鼽--脾氣虛弱證。治法：健脾益氣，固表止嚏。處方：參苓白術(shù)散加減—黨參20g、炒白術(shù)15g、茯苓15g、白扁豆10g、山藥10g、蓮子肉8g、薏苡仁8g、陳皮8g、辛夷10g、白茅根5g、烏梅10g、炙甘草5g。4劑，水煎服，一日一劑，日三服。

二診：服藥后，患兒自訴噴嚏、鼻塞癥狀減輕，但晨起仍有鼻癢、少量清涕。查體見：雙側(cè)下鼻甲色淡蒼白。上方去白茅根、辛夷，加黃芪10g、桂枝8g、石菖蒲8g、麻黃5g。服4劑，上述癥狀大部分消失，偶有少量清涕。囑家長平素予患兒多食山藥、薏苡仁之類健脾除濕的食物，以食療對證，篩除家中易引起過敏的物質(zhì)，遠離過敏源，監(jiān)督患兒日常適當體育鍛煉。

5 結(jié)語

鼻為肺之竅，肺系之首也，肺氣通于鼻竅，自然界的清氣可挾異氣、花粉、粉塵、邪毒等經(jīng)由鼻進入肺中，“邪之所湊，其氣必虛”，一旦機體正氣虛弱、肺衛(wèi)功能低下，不御外邪，乘虛致病。鼻鼽的發(fā)生，除與先天稟質(zhì)異常，感受邪毒異氣等有關(guān)，內(nèi)多責之肺脾腎三臟，其中，肺氣虛寒、脾氣虛弱較為多見，脾土可生肺金，金水相生，用培土生金的方法在治療上可以很好地兼顧肺脾腎三臟。

小兒肺脾氣虛，脾胃納運功能失調(diào)，化生氣血乏源，肺脾散精無力，肺衛(wèi)功能低下，鼻竅失養(yǎng)又兼衛(wèi)表不固，不任風寒異氣，乘虛致病發(fā)為鼻鼽。小兒脾胃嬌嫩，不耐攻伐，臨床上運用參苓白術(shù)散加減取其藥食同源、健脾益氣、培土生金之功來治療小兒變應性鼻炎收效甚佳。