曹如夢，張 麗

（1．安徽中醫(yī)藥大學(xué)附屬蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院2019級碩士研究生，安徽 蕪湖 241000；2．安徽省蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院，安徽 蕪湖 241000）

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于較大體積的子宮內(nèi)膜異位囊腫多采用手術(shù)治療，但手術(shù)治療復(fù)發(fā)率高，激素治療副作用明顯。現(xiàn)介紹一例較大體積子宮內(nèi)膜異位囊腫中藥保守治療成功自然妊娠的案例，探討較大體積的內(nèi)異癥囊腫中藥治療的可行性。

1 病 案

周某，女，28歲，2019年9月29日初診。經(jīng)行下腹痛進行性加重10年余，體檢發(fā)現(xiàn)盆腔包塊10天。平時月經(jīng)尚規(guī)則，12歲初潮，初潮1年后出現(xiàn)經(jīng)行下腹痛，呈進行性加重，5～6d/30～37d，LMP為9月12日，5天凈，量中等，色暗紅，大量血塊，腹痛明顯，腰酸，經(jīng)前胸部脹痛明顯。10天前于外院體檢時發(fā)現(xiàn)盆腔巨大包塊，為求保守治療，遂至我院門診就診。體健，已婚未育，有生育要求。查體示神清，精神可，舌暗紅苔薄白，脈弦澀。?？茩z查示外陰為已婚式，陰道暢，宮頸光滑，宮體后位、大小正常。左側(cè)附件區(qū)可捫及囊性包塊，大小約10cm×10cm，粘連固定，壓痛弱陽性，右側(cè)附件區(qū)無明顯壓痛。2019年9月29日輔助檢查陰道超聲示左側(cè)附件區(qū)囊腫（93mm×83mm×84mm），內(nèi)膜厚12mm。血腫瘤指標(biāo)糖類抗原CA-125為480 U/mL。中醫(yī)診斷為癥瘕（氣滯血瘀證）。西醫(yī)診斷為盆腔包塊性質(zhì)待查（子宮內(nèi)膜異位癥？）?；颊吲枨话鼔K體積較大，達到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，癥狀符合子宮內(nèi)膜異位癥，建議住院手術(shù)治療，行病理學(xué)檢查進一步明確診斷。患者強烈拒絕手術(shù)，要求中醫(yī)保守治療。治以行氣止痛，軟堅散結(jié)。方用散結(jié)逐瘀湯加減。藥用炙鱉甲（先煎）15g，煅龍骨（先煎）15g，煅牡蠣15g（先煎），當(dāng)歸10g，炒白芍10g，炙黃芪10g，醋延胡索10g，夏枯草10g，鹽橘核10g，郁金10g，生地10g，甘草6g。共28劑，日1劑，水煎服，早晚溫服（煎藥后藥渣熱敷于下腹部）。2019年11月3日二診，查婦科超聲示盆腔囊腫（90mm×75mm），陶氏窩掃及深約20mm游離液暗區(qū)，內(nèi)膜厚9.7mm。守前方去夏枯草，共28劑。2019年12月22日三診，查婦科超聲示左側(cè)巧克力囊腫（84mm×86mm），內(nèi)膜厚9mm。建議試孕3個月，不成功則考慮手術(shù)，患者仍排斥手術(shù)治療，守前方7劑，經(jīng)凈后3天開始服藥。繼續(xù)試孕，測算排卵日期、指導(dǎo)同房時間。2020年4月28日因“停經(jīng)40余日”復(fù)診。LMP為3月18日，5天凈、量少、色暗紅、少量血塊，輕微腹痛、腰酸，經(jīng)前胸部脹痛。4月27日自測尿HCG陽性，近1周偶有下腹部墜脹不適及腰酸，無陰道出血。查體示神清，精神可，舌暗淡，苔薄白，脈沉滑。輔助檢查示血HCG42723.5mIU/mL，雌二醇683 pg/mL，孕酮22.9ng/mL。血腫瘤指標(biāo)示糖類抗原CA-125為167U/mL。中醫(yī)體質(zhì)辨識為平和質(zhì)、偏血瘀。婦科超聲示宮內(nèi)早孕（約6W＋0D），可見原始心管搏動，盆腔囊腫（90mm×87mm×83mm），考慮巧囊可能。中醫(yī)診斷為胎動不安（腎虛證）。西醫(yī)診斷為早孕、子宮內(nèi)膜異位癥。盆腔包塊較前未見明顯增大，血CA-125水平顯著下降，現(xiàn)成功妊娠，后續(xù)予以保胎治療。予地屈孕酮片10mg，日2次。聯(lián)合壽胎丸加減以補腎益氣，固沖安胎。藥用菟絲子15g，桑寄生15g，炒白術(shù)10g，太子參15g，續(xù)斷10g，黨參10g，鹽杜仲10g，大棗10g。共28劑，日1劑，水煎服，早晚溫服。囑注意休息、避免同房、合理飲食、心情舒暢。2020年5月18日復(fù)診，查血HCG 188616 mIU/mL，雌二醇大于1000 pg/mL，孕酮27.9 ng/mL。糖類抗原CA-125為123 U/mL。婦科超聲示宮內(nèi)早孕（約9W＋1D），胚芽25mm，可見原始心管搏動，左側(cè)卵巢囊腫（90mm×73mm），考慮巧囊。2020年6月7日婦科超聲示宮內(nèi)單胎，胎兒大小12W＋1D，NT 1.5mm，盆腔囊腫（79mm×67mm）。2020年7月5日婦科超聲示，宮內(nèi)妊娠，單活胎，胎兒大小15W6D±，盆腔巧克力囊腫（84mm×35mm）。后多次復(fù)診，超聲示胎兒發(fā)育良好，盆腔包塊體積逐漸縮小。用藥期間未見明顯不良反應(yīng)。2020年11月24日自然分娩，2021年1月11日再次就診，查體示神清，精神可，舌紅苔白略膩，脈弦細(xì)。婦檢示外陰為經(jīng)產(chǎn)式，陰道暢，宮頸光滑。宮體后位，大小正常。左側(cè)附件區(qū)可捫及囊性包塊，大小約6cm×5cm，粘連固定，壓痛弱陽性，右側(cè)附件區(qū)查體陰性。婦科超聲示卵巢囊腫（66mm×45mm），考慮巧克力囊腫可能，內(nèi)膜厚6.8mm。血腫瘤指標(biāo)示糖類抗原CA-125為52.4 U/mL。予常規(guī)消毒下行診刮、上曼月樂環(huán)1枚。術(shù)后予抗生素口服預(yù)防感染，囑1個月內(nèi)禁止同房及盆浴。

2 體 會

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，Ems）是指具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）出現(xiàn)在子宮腔被覆黏膜及宮體肌層以外的雌激素依賴性疾?。?］。主要臨床表現(xiàn)有繼發(fā)性痛經(jīng)進行性加重、盆腔包塊、不孕等。我國育齡女性內(nèi)異癥的發(fā)病率約為10%［2］，且有上升趨勢。研究顯示，內(nèi)異癥女性中約40%～50%最終發(fā)展為不孕癥［3］。且內(nèi)異癥導(dǎo)致的不孕具有早期流產(chǎn)或復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的傾向［4］。Buya los RP等［5］認(rèn)為內(nèi)異癥可導(dǎo)致盆腔內(nèi)微環(huán)境、盆腔解剖結(jié)構(gòu)、子宮內(nèi)膜容受性及卵巢功能改變，這些因素均可影響排卵及受精卵著床，并提出了“內(nèi)異癥性不孕癥”的概念。

內(nèi)異癥的發(fā)病機制尚不明確，目前治療上以藥物治療和手術(shù)治療為主，可結(jié)合輔助生殖技術(shù)治療內(nèi)異癥導(dǎo)致的不孕。但激素類藥物易導(dǎo)致圍絕經(jīng)期癥狀，手術(shù)治療痛苦較大，且復(fù)發(fā)率高［1］，體外受精胚胎移植費用高昂，且成功率不能保證。

本病按癥狀屬中醫(yī)“痛經(jīng)”、“癥瘕”、“無子”等范疇內(nèi)，與“血瘀”密切相關(guān)，治療應(yīng)以活血化瘀、軟堅散結(jié)為原則。研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥配合激素療法能夠有效緩解圍絕經(jīng)期癥狀，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，尤其在調(diào)經(jīng)助孕及內(nèi)異癥術(shù)后調(diào)理及預(yù)防復(fù)發(fā)上具有優(yōu)勢。該患者具有進行性加重的痛經(jīng)，下腹部可捫及包塊，壓痛弱陽性，血腫瘤指標(biāo)CA-125明顯增高，超聲提示子宮內(nèi)膜異位癥，合并有不孕癥，內(nèi)異癥的臨床診斷明確。且左側(cè)附件區(qū)囊腫（93mm×83mm×84mm），達到手術(shù)指征，因患者堅決拒絕手術(shù)治療，故予以中藥保守治療，方擬散結(jié)逐瘀湯加減。方中炙鱉甲、煅龍骨、煅牡蠣軟堅散結(jié)，夏枯草散結(jié)消腫，醋延胡索、郁金行氣活血止痛，炒白芍養(yǎng)血柔肝，炙黃芪補氣健脾，當(dāng)歸補血活血，生地養(yǎng)陰生津，甘草益氣健脾、調(diào)和諸藥。藥渣熱敷于下腹部，藥力借熱力直入病灶，加強局部治療效果。后盆腔包塊體積逐漸減小，血清CA-125水平下降，故在成功妊娠后以壽胎丸加減保胎治療。方中菟絲子、桑寄生補腎安胎，鹽杜仲、續(xù)斷補肝腎、強筋骨、安胎元，炒白術(shù)健脾安胎，太子參、黨參、大棗增強炒白術(shù)益氣健脾之功。后胎兒發(fā)育良好，成功自然分娩。

但應(yīng)注意的是內(nèi)異癥存在惡變可能，內(nèi)異癥罹患卵巢癌的發(fā)病風(fēng)險為1.3～1.9［6］。內(nèi)異癥相關(guān)性不孕癥的病史越長、年齡越大，卵巢癌的發(fā)病風(fēng)險越高。內(nèi)異癥惡變多數(shù)發(fā)生在卵巢，占惡變的80%以上［7］。卵巢內(nèi)異癥囊腫體積越大、增長越快、血流越豐富，內(nèi)異癥的惡變率越高。發(fā)病年齡較遲、疼痛節(jié)律改變、血清CA-125水平極高（除外感染或子宮腺肌?。┮彩莾?nèi)異癥惡變的高危因素［1］。患者病史較長，包塊位于卵巢，且體積大于10cm，初診時血清CA-125為480 U/mL，存在多種高危因素，建議手術(shù)治療行病理檢查，因患者堅決拒絕手術(shù)，故予告知風(fēng)險，囑定期復(fù)查婦科超聲及監(jiān)測血清CA-125水平。

3 小 結(jié)

該病例的突出特點為盆腔子宮內(nèi)膜異位癥囊腫體積較大，采用純中藥治療效果較明顯，且成功自然妊娠獲得胎兒，故純中藥治療較大體積的內(nèi)異癥包塊存在可行性。但因體積較大的內(nèi)異癥囊腫，尤其是卵巢巧克力囊腫，存在破裂、蒂扭轉(zhuǎn)及惡變可能，故仍推薦手術(shù)治療并常規(guī)行病理檢查。中藥治療子宮內(nèi)膜異位癥在調(diào)經(jīng)助孕方面具有優(yōu)勢，故臨床可以中藥調(diào)經(jīng)助孕加手術(shù)聯(lián)合治療子宮內(nèi)膜異位癥導(dǎo)致的不孕癥，或可提高內(nèi)異癥的妊娠率。