黎曉燕，田秀芬，王乙欽，彭勛超，唐成林

（1．重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川中醫(yī)院2019級碩士研究生，重慶 402160；2．重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川中醫(yī)院2020級碩士研究生，重慶 402160；3．重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川中醫(yī)院，重慶 402160；4．重慶醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，重慶 400016）

腰椎間盤突出癥（Lumbar Disc Herniation，LDH）是在腰椎間盤退變的病理基礎(chǔ)上，突出的椎間盤刺激和（或）壓迫神經(jīng)根等周圍組織致組織炎性水腫、纖維組織增生粘連和微循環(huán)障礙，繼而出現(xiàn)腰痛、下肢麻痛或無力等癥狀［1］。近年來本病的發(fā)病率逐年上升，調(diào)查示我國成人腰痛年患病率為20.88%～29.88%［2］。LDH與職業(yè)、體育運(yùn)動(dòng)、遺傳等因素均有密切聯(lián)系；妊娠、肥胖、吸煙等都是誘發(fā)因素［3］?！鹅`樞·官能篇》云：“針?biāo)荒?，灸之所宜。”指出艾灸可以彌補(bǔ)針刺的不足，而溫針灸結(jié)合了針刺舒經(jīng)通絡(luò)與艾灸溫陽散寒活血的優(yōu)勢，故可得倍效［4］?，F(xiàn)將近年來溫針灸及其配合其他療法治療LDH的臨床研究綜述如下。

1 單純溫針灸

溫針灸即在針尾加艾絨并點(diǎn)燃，針體把熱力傳至穴位深處，以發(fā)揮鎮(zhèn)痛抗炎、改善血液循環(huán)及調(diào)節(jié)免疫的作用。宰風(fēng)雷等［5］用溫針灸治療LDH觀察到血漿β-內(nèi)啡肽（β-EP）含量較治療前明顯升高，且能抑制致痛物質(zhì)如P物質(zhì)釋放發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。研究顯示腰椎間盤突出癥患者血清炎性因子明顯升高，故抑制其釋放、降低炎性物質(zhì)的含量可有效緩解癥狀［6］。臨床研究證實(shí)用溫針灸治療LDH可使炎性因子IL-6、IL-1α、IL-1β、TNF-α、PGE2、hs-CRP及CGRP（降鈣素相關(guān)基因肽）等水平顯著降低［7-8］。石磊等［9］發(fā)現(xiàn)溫針灸可使PCT、PLT、MPV水平降低，APTT、PT水平升高，凝血狀態(tài)明顯改善。此外，溫針灸的物理效應(yīng)即熱輻射及紅外線輻射作用，具有高穿透性，能顯著提高機(jī)體痛閾值，且局部的高溫可以促進(jìn)腰部血液循環(huán)［10-11］。游淑彩［12］認(rèn)為溫針灸夾脊穴可貫通多經(jīng)氣血，而緩解患者腰部及下肢放射性疼痛，改善周圍組織的營養(yǎng)，并可抑制椎間盤的突出導(dǎo)致的化學(xué)物質(zhì)釋放以緩解癥狀。沈金煥［13］通過溫針灸激發(fā)循經(jīng)感傳現(xiàn)象治療LDH效果良好，認(rèn)為此法可緩解椎管內(nèi)壓力、改善血液循環(huán)而達(dá)到治療效果。宋明霞等［14］將溫針灸作為觀察組而電針組為對照組，治療1次后溫針組VAS差值優(yōu)于電針組（P＜0.05），而治療10次后兩組結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，得出溫針灸較電針起效快且近期效果優(yōu)的結(jié)論。

2 溫針灸聯(lián)合其他療法

2.1 溫針灸結(jié)合電針

電針是傳統(tǒng)針灸和神經(jīng)電刺激有機(jī)結(jié)合的產(chǎn)物，在電針治療的基礎(chǔ)上又衍生出經(jīng)皮穴位電刺激療法，兩者鎮(zhèn)痛效應(yīng)及機(jī)制相似。吳曉萍［15］選取突出節(jié)段及上下的雙側(cè)夾脊穴為主穴，電針以肉眼看不到針體跳動(dòng)而患者有針感為宜，再將1.5cm艾段置于針柄上，灸2壯，結(jié)果顯示總有效率93.3%。其認(rèn)為電針激發(fā)大腦中樞的整體調(diào)節(jié)機(jī)制且針刺直接刺激局部痛覺神經(jīng)纖維而阻滯痛覺傳導(dǎo)，而溫針可增強(qiáng)肌肉的耐勞能力及腰椎的穩(wěn)定性。李邦偉等［16］利用經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)合溫針灸治療60例患者，以局部取穴為主配合辨經(jīng)取穴，針刺得氣后將2cm艾柱置于針柄上施灸，每穴1壯；再行經(jīng)皮穴位電刺激相關(guān)腧穴，治療30min，15天治療完成后結(jié)果示治愈24例、有效32例，總有效率為93.33%，VAS評分較治療前降低約4分。

2.2 溫針灸結(jié)合推拿

推拿有舒筋活血、解痙止痛之效，放松肌肉，且可在一定程度上使突出的部位可以得到回納。宮璽等［17］用循經(jīng)點(diǎn)穴推拿聯(lián)合溫針灸治療LDH患者35例，循經(jīng)點(diǎn)按足三陽經(jīng)相關(guān)壓痛明顯的穴位；取相關(guān)穴位針刺得氣后，于雙側(cè)腎俞、大腸俞的針尾處插入2cm的艾柱行溫灸治療，日1次，10次為一療程，2個(gè)療程結(jié)束后統(tǒng)計(jì)得出治愈13例、顯效10例、有效9例。王洪飛［18］取雙側(cè)夾脊穴為主穴且針刺深度以達(dá)椎板為主，再將2cm的艾條套于針尾端，灸3壯；再于患側(cè)胸腰椎段至下肢段行推拿，接著點(diǎn)按相關(guān)穴位，療程結(jié)束后示血清IL-1β、IL-8、TNF-α、MMP-3水平較治療前明顯降低（P＜0.05）。

2.3 溫針灸結(jié)合中藥

溫針灸聯(lián)合中藥內(nèi)服。中藥內(nèi)服治療LDH多用祛風(fēng)濕通絡(luò)、活血化瘀、強(qiáng)筋骨及補(bǔ)肝腎藥，針對病機(jī)，治以“補(bǔ)通”和“疏通”，總以“通”為要。曾釗等［19］觀察身痛逐瘀湯聯(lián)合溫針灸治療LDH患者，主穴選取腎俞、大腸腧及阿是穴，治療10天后結(jié)果示血清β-內(nèi)啡肽水平升高約70pg/mL，治療后比治療前JOA評分明顯增高而ODI評分也明顯降低。朱勁松［20］用溫針灸聯(lián)合活血通絡(luò)湯治療本病，主方以雞血藤為君藥，加當(dāng)歸、丹參、川牛膝等藥物，主穴以委中、夾脊穴為主穴，各穴針刺得氣后于針尾插上1.5cm的艾段，每天1次，治療2周后結(jié)論示二者聯(lián)合可明顯改善疼痛等癥狀，提高患者日常活動(dòng)能力。

溫針灸聯(lián)合中藥外用。中藥外用法治療LDH主要有中藥熏蒸、中藥熱敷、藥物透入等。馮鑠等［21］觀察溫針灸聯(lián)合中藥熏蒸，療程結(jié)束后示總有效率為88.37%，且McGill疼痛評分、ODI評分、IL-6、TNF-α水平顯著降低，β-EP水平明顯升高。賈海鵬等［22］用溫針灸結(jié)合中藥熱敷治療LDH，將當(dāng)歸、姜黃、續(xù)斷等10多種中藥打成細(xì)粉狀后裝入棉布袋中，于微波爐加熱后鋪在患椎節(jié)段；辨證取穴針刺得氣后將3cm的艾條套在針柄上施以溫灸，結(jié)果示總有效率為94.6%。中醫(yī)定向透藥療法是傳統(tǒng)敷貼療法與現(xiàn)代科學(xué)結(jié)合的外治療法。毛珍等［23］觀察到溫針結(jié)合藥透治療能明顯降低血清中IL-6及NO含量，有效減輕病變部位的炎性反應(yīng)，血清中膠原蛋白酶含量亦可降低，緩解組織水腫，最終恢復(fù)腰部正常功能。

2.4 溫針灸結(jié)合穴位注射

穴位注射亦叫水針，是把藥液小劑量注入穴位，將穴位、藥物及針刺有機(jī)結(jié)合治療疾病的方法。郭三林［24］采用溫針灸聯(lián)合鹿瓜多肽治療38例患者，先行溫針灸后，將鹿瓜多肽注入病變椎間盤相應(yīng)節(jié)段的夾脊穴，療程結(jié)束后結(jié)果示痊愈4例、顯效18例、有效15例，其認(rèn)為穴位受到了藥物與針刺的雙重刺激，且藥物注射于局部需要一定的吸收時(shí)間，可延長對穴位刺激的時(shí)間，加上局部針刺效應(yīng)可使脊柱周圍的肌肉收縮，從而有效改善脊柱的穩(wěn)定性；而溫針灸夾脊穴可充養(yǎng)膀胱經(jīng)與督脈的氣血，進(jìn)而使全身氣血暢通。

2.5 溫針灸結(jié)合腹針

腹針療法以神闕調(diào)控系統(tǒng)理論為核心，通過針刺腹部相關(guān)穴位來調(diào)節(jié)臟腑平衡從而治療全身疾病的一種治法。韓玉［25］利用腹針聯(lián)合溫針灸治療腰椎間盤突出癥，認(rèn)為腹針和艾灸結(jié)合起來，既能發(fā)揮腹針調(diào)整臟腑陰陽平衡、調(diào)和氣血的優(yōu)點(diǎn)，又能利用艾灸的溫通溫補(bǔ)、活血止痛的作用，兩者相輔相成，達(dá)到標(biāo)本兼顧的治療效果。選取符合診斷的患者30例，取中脘、氣海、關(guān)元、大橫為主穴，針刺得氣后，將2cm的艾炷插于腹部穴位處針尾，每穴灸3壯，結(jié)果治愈7例、顯效13例、好轉(zhuǎn)7例。

2.6 溫針灸結(jié)合刺絡(luò)放血

刺絡(luò)放血以“絡(luò)病學(xué)說”、“宛陳則除之”為理論基礎(chǔ)，通過叩刺放血局部肌筋膜激痛點(diǎn)，調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮細(xì)胞、血液成分及促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)［26］。穆靜等［27］治療腰椎間盤突出癥運(yùn)用溫針灸結(jié)合委中穴放血，取命門、腰陽關(guān)及雙側(cè)腎俞穴為主，針刺得氣后行補(bǔ)法，再于針柄上插2cm艾柱，灸2壯；再點(diǎn)刺委中穴放血，1日1次，治療2周后結(jié)果示總有效率為93.48%。其認(rèn)為委中穴周圍分布較多的神經(jīng)叢，點(diǎn)刺可治療腰背疼痛、下肢痿痹，刺絡(luò)放血有助于改善周圍組織的血液循環(huán)，促進(jìn)腰椎周圍組織功能的恢復(fù)，配合溫針灸腰部穴位效果更好。

2.7 溫針灸結(jié)合拔罐

現(xiàn)代研究認(rèn)為拔罐可增加局部組織血液灌注量，提升患者痛閾及耐痛閾，從而使肌肉得到放松，起到類似推拿之作用。徐世海等［28］運(yùn)用溫針灸聯(lián)合閃火法拔罐治療本病，取穴以夾脊穴和委中穴為主，針刺得氣后于針柄上置3cm的艾柱行溫灸治療。而閃火法拔罐則取腰椎病變節(jié)段雙側(cè)腰部，結(jié)合穴區(qū)拔罐，結(jié)果示治療后較治療前癥狀積分、NRS積分均顯著降低（P＜0.05）。其認(rèn)為溫針灸可以抑制相關(guān)致痛物質(zhì)即前列腺素、P物質(zhì)等的釋放，起到持續(xù)鎮(zhèn)痛的療效，而閃火法拔罐作用于肌肉層，可有效改善局部組織血液灌注量，提高神經(jīng)和血管修復(fù)能力，兩者聯(lián)合應(yīng)用癥狀緩解更明顯。

2.8 溫針灸結(jié)合牽引

腰椎牽引是通過相反方向的牽拉力作用于腰椎以減緩病變椎間盤的壓力、改善神經(jīng)根的的卡壓來達(dá)到治療目的。李立國等［29］設(shè)對照組為腰椎牽引，觀察組為溫針灸聯(lián)合牽引，觀察組先行牽引再予溫針治療，選腰陽關(guān)、腎俞、大腸俞等為主穴，行針得氣后于針尾處置長2.5cm的燃燒艾條，療程結(jié)束后結(jié)果示觀察組有效率高出對照組約20%。三維牽引是將正骨復(fù)位技術(shù)與生物力學(xué)二者相結(jié)合通過計(jì)算機(jī)控制治療LDH的方法，可替代平面牽引和手法推拿［30］。郭志斌［31］用三維牽引結(jié)合溫針灸治療寒濕型急性LDH患者74例，先行三維牽引治療后行溫針灸治療，取雙側(cè)L3-5夾脊穴、腎俞穴為主，針刺得氣后在針柄上置2cm長的艾條行溫灸療法，灸2壯，1日1次，10次為一療程，2個(gè)療程后總有效率97.3%，且可有效改善癥狀及腰椎功能，提高腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)傳導(dǎo)速度，并抑制血清TGF-β1、PGE2、TNF-α的表達(dá)。

3 小 結(jié)

腰椎間盤突出癥屬中醫(yī)“痹證”范疇?！端貑枴け哉撈份d“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”及“痛者，寒氣多也，有寒故痛也”。古時(shí)之人因戰(zhàn)事頻繁常風(fēng)餐露宿、易受六淫侵害致機(jī)體受損；而衣食富足的現(xiàn)代人卻常因過食生冷、衣不當(dāng)時(shí)等為因素而感寒致痛。故本病寒濕痹阻者多見，根據(jù)中醫(yī)治法“寒者熱之”的理論觀點(diǎn)，溫針灸的熱效應(yīng)體現(xiàn)了對“證”治療。溫針灸兼?zhèn)淞酸槨?、灸之效用，三者合而為一，可改善神?jīng)根周圍的微循環(huán)、降低神經(jīng)敏感性，抑制組胺等化學(xué)物質(zhì)的釋放，改善局部血管的通透性，從而減輕患處的無菌性炎癥以及水腫，緩解韌帶及肌肉緊張狀態(tài)。目前文獻(xiàn)研究皆表明，單用溫針灸或聯(lián)合其他療法均可有效緩解腰痛癥狀，改善腰部活動(dòng)功能。但目前大部分臨床研究均為溫針灸與溫針灸配合其他療法作比較，缺少溫針灸配合不同療法之間的比較，根據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)資料因諸多變量不一如指標(biāo)、選穴、溫灸壯數(shù)、艾柱的長度、療程等，所以不能用有效率作為不同臨床研究方法間的橫向?qū)Ρ?，這樣就很難比較出溫針灸聯(lián)合哪種方法治療LDH的有效率最高，是今后研究溫針灸應(yīng)當(dāng)注意的問題。