張鵬，羅剛，倪衛(wèi)東

(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院骨科，重慶 400016)

0 引言

三踝骨折是一種常見且復雜的關節(jié)內骨折，約占全身骨折的3.9%[1]。目前，臨床上常通過手術切開復位鋼板螺釘固定來治療這一骨折，但是一部分患者在術后康復期間出現(xiàn)踝關節(jié)活動度差、切口壞死或感染、跟腱攣縮等問題[2]。有研究指出術后聯(lián)合石膏外固定可進一步促進踝關節(jié)的功能恢復。筆者自2018年11月至2020年2月，對我院收治的46例三踝骨折分為術后用石膏組(觀察組)和不用石膏組(對照組)，并進行了隨訪、對比和觀察，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入符合標準的三踝骨折46例，其診斷參考Browner[3]的診斷標準，排除單踝、雙踝及開放性骨折。觀察組有21例，男9例，女12例；年齡19～65歲，平均42.1歲；受傷原因：扭傷15例，車禍傷5例，高墜傷1例；根據(jù)Lauge-Hansen分型，旋后外旋型17例，旋前外展型4例。對照組有25例，男10例，女15例；年齡22～69歲，平均43.5歲；受傷原因：扭傷18例，車禍傷6例，高墜傷1例；根據(jù)Lauge-Hansen分型[4]，旋后外旋型19例，旋前外展型6例。兩組病例在性別、年齡、受傷原因、骨折分型等一般資料上差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。所有病例入院后予以石膏托固定、消腫、止痛、抬高患肢等處理，約5～10天腫脹消退及皮膚軟組織條件良好后予以手術治療。術前常規(guī)行X線及CT三維成像檢查，以了解骨折塊大小、骨折移位程度等。

1.2 手術方法

所有患者均由同一手術醫(yī)師完成手術，采用硬膜外麻醉或全麻。麻醉滿意后，患肢大腿綁上氣囊止血帶，患者取平臥位，手術床向健側傾斜30°，常規(guī)消毒鋪巾。以外踝骨折線為中心，沿腓骨后緣作縱行切口，注意保護腓腸神經(jīng)及腓骨長、短肌腱，適當剝離腓骨骨折端周圍骨膜，清除骨折斷端處骨痂或嵌插的軟組織；對腓骨牽引、旋轉進行解剖復位，復位后用克氏針臨時固定，透視復位滿意后將外踝解剖鎖定鋼板或重建鋼板置于腓骨后外側予以固定，避免將螺釘擰入踝關節(jié)內。再將手術床向患側傾斜30°，處理內踝骨折。以內踝骨折為中心，行前內側弧形切口暴露內踝骨折，注意保護大隱靜脈及踝管內的神經(jīng)、血管、肌腱，適當剝離骨膜，借助巾鉗將骨折復位并以克氏針垂直骨折斷端臨時固定，透視復位滿意后，沿導針方向擰入2枚空心螺釘。處理完內外踝骨折后，再處理后踝骨折，一般認為后踝骨折涉及脛骨遠端關節(jié)面小于25%且骨折移位小于2mm時，隨著內外踝的復位，后踝骨折大部分能夠通過下脛腓韌帶牽拉間接復位，不必特殊處理[5-7]；但本次研究中有10例患者(觀察組6例，對照組4例)后踝骨折塊不滿足以上條件，需加以干預。可通過外踝切口來復位后踝骨折，再用巾鉗及克氏針臨時固定，透視復位滿意后由后向前通過導針擰入1～2枚空心螺釘，再次透視確認螺釘未進入關節(jié)腔，三踝骨折復位固定滿意。切口引流管引流，關閉傷口，用無菌敷料覆蓋、包扎傷口。

1.3 術后處理

術后觀察組即刻用短腿石膏將患側踝關節(jié)置于中立位固定，固定時間3周；而對照組僅敷料包扎，不予以石膏外固定。術后兩組常規(guī)抬高患肢，予以止痛、消腫等治療。術后第1、2天每天更換敷料，術后48h無特殊情況拔掉引流管，之后每2到3天換一次敷料。對照組術后第1天起可被動活動足趾，術后第3天復片后可主、被動活動踝關節(jié)(踝關節(jié)鍛煉主要包括背伸、跖屈及踝關節(jié)“畫圈”運動)。觀察組術后第3天復片后，每天可早、中、晚三次取掉石膏進行踝關節(jié)主、被動鍛煉，每次鍛煉時間不少于半小時，其余時間均石膏外固定，直至石膏固定3周后取掉為止。術后3月復查X線提示骨折線模糊、有骨痂生長后可逐步負重。

1.4 評價方法

本次研究中用AOFAS(美國足與關節(jié)協(xié)會)踝-后足評分系統(tǒng)對患肢踝關節(jié)恢復情況進行評分?？偡种禐?00分，90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為可，＜50分為差。包括踝關節(jié)疼痛(40分)；骨折對線(10分)；踝關節(jié)功能(50分)：功能和自主活動、支撐情況(10分)，行走地面情況(5分)，最大步行距離(5分)，后足運動(6分)，反常步態(tài)(8分)，矢面運動(8分)，踝與后足的穩(wěn)定性(8分)。

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，兩組計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

所有患者切口均一級愈合，無切口感染發(fā)生。46例患者均獲隨訪，隨訪時間為12～20個月，平均15.7個月，未發(fā)生復位丟失、內固定物松動等并發(fā)癥，骨折愈合時間為15～24周，平均愈合時間20周。末次隨訪時，采用AOFAS評分系統(tǒng)對患者踝關節(jié)功能進行評價，觀察組獲優(yōu)15例，獲良4例，獲可2例，優(yōu)良率90.5%；對照組獲優(yōu)14例，良7例，可3例，差1例，優(yōu)良率84.0%。根據(jù)AOFAS評分系統(tǒng)，觀察組踝關節(jié)功能優(yōu)良率高于對照組，且差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3 討論

三踝骨折是踝關節(jié)損傷中最為嚴重的類型，受傷原因多由摔傷或扭傷為主，也可見于車禍傷、高墜傷等。三踝骨折后，踝關節(jié)的穩(wěn)定性受到了嚴重破壞，臨床上常通過手術治療來恢復踝關節(jié)的解剖結構與穩(wěn)定性。手術方式多采用內外側雙切口予以內踝、外踝的固定，必要時予以后踝的固定。但是，部分患者在術后康復期間出現(xiàn)傷口壞死或感染、跟腱攣縮等并發(fā)癥，治療效果不理想。針對術后并發(fā)癥的原因，筆者分析如下：①受傷因素。高能量損傷使得踝關節(jié)骨折移位明顯，甚至粉碎性骨折，同時有包括內外側副韌帶、下脛腓聯(lián)合等附屬結構的損傷。②手術因素。若未能嚴格把握手術時機，在足踝腫脹未消退時行手術治療，術后切口并發(fā)癥發(fā)生率將大大提高；術中術者的操作、復位和固定的穩(wěn)定程度、內固定物有無對皮瓣及軟組織產(chǎn)生壓力等都可對術后并發(fā)癥產(chǎn)生影響。③康復鍛煉因素。術后過早或過遲的康復鍛煉、不正確的康復鍛煉可影響骨折和關節(jié)功能的恢復。針對骨折術后并發(fā)癥的防治，手術時機的把握、熟練的手術技巧、減少手術時間及止血帶的使用可減少術后并發(fā)癥的發(fā)生；同時，蔣守海[8]等認為術后行石膏托固定可減少跟骨骨折術后并發(fā)癥的發(fā)生。故筆者嘗試踝關節(jié)術后予以短期石膏中立位固定[9]，主要目的：①可降低早期活動時皮瓣的高張力狀態(tài)；②維持踝關節(jié)的穩(wěn)定性；③中立位狀態(tài)可減少術后跟腱攣縮的發(fā)生。短期一般為3周左右，3周時間瘢痕組織可愈合，亦不影響踝關節(jié)的康復鍛煉。

在本次研究中，對照組和觀察組均用相同的手術方式，差別是術后是否予以石膏短期固定，從結果來看，觀察組在后期踝關節(jié)的恢復情況優(yōu)于對照組(P＜0.05)。筆者認為，三踝骨折術后行短期石膏中立位固定，可有利于較不穩(wěn)定的三踝骨折距腓韌帶、三角韌帶的瘢痕恢復[10]，誠然術后早期踝關節(jié)的屈伸功能較對照組弱，但后期加強踝關節(jié)功能鍛煉仍然可獲得良好的屈伸功能，且踝關節(jié)更加穩(wěn)定。而對照組早期的無意識過度活動有可能影響距腓韌帶、三角韌帶等的瘢痕愈合；同時，對于依從性較差的患者，若不參與術后康復訓練，術后踝關節(jié)趾屈時間過長易導致跟腱攣縮，嚴重影響踝關節(jié)的功能。

綜上所述，三踝骨折術后行短期石膏制動可減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，有利于踝關節(jié)功能的恢復和改善患者預后。但由于本研究樣本量有限，隨訪時間不足，還需要大樣本長期隨訪來支持結論的可靠性。