韓俊，王庚啟

(江蘇省中西醫(yī)結合醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，江蘇 南京 210000)

0 引言

正常骨愈合是依靠骨內、外膜膜內骨化與骨折端間的軟骨內骨化(二期愈合)，或由骨膜內成骨與哈弗系統(tǒng)重塑(一期愈合)兩種方式完成的[1]，從骨折到愈合，是一個相當長的過程，為保障這個過程順利的完成，需要固定的措施，以維持骨折復位的位置，保障骨的正常愈合，可以早期功能鍛煉，包括外固定和內固定，固定的理念的發(fā)展變革，決定固定物的發(fā)展，從AO堅強內固定到BO生物學原則，直到今天我們提出的CO(平衡力學)原則！

1 AO(Arbeitsgemeinschaftfür Osteosythesis)

20世紀60年代，由瑞士ME Muller、M Allgower、R Schneider和H Willenegger倡導組成的AO學派，在骨折治療的觀點、理論、原則、方法、器械等各方面建立了一套完整的體系，提倡解剖復位、堅強的內固定、謹慎操作、保護血供、早期安全無痛活動，AO技術的核心是加壓作用，依靠骨折塊間加壓和骨折斷端之間所恢復的穩(wěn)定達到堅強固定，骨折一期愈合，是AO技術的特征[2]。

在長年的實踐中，確實證實了若干相當復雜的骨折，經AO技術處理后，獲得了前所未有的療效，但同時也陸續(xù)出現(xiàn)了一系列的問題，首先雖然AO在成立之初便將保護骨與軟組織的血供作為第3條原則，但是在臨床實踐中，為了達到堅強固定和解剖復位的目的，常常以嚴重損傷骨的血供為代價，進行廣泛剝離，導致骨折延遲愈合或不愈合，其次，臨床上使用加壓鋼板固定一期愈合的骨干骨折，去除鋼板而再骨折，人們開始對一期愈合進行反思，先后提出應力遮擋作用的概念，和鋼板下皮質骨因血供破壞而出現(xiàn)哈弗系統(tǒng)加速重塑，臨床表現(xiàn)為鋼板下骨質疏松的論據[3-4]，在這些基礎上，2000年AO將關節(jié)外骨折的AO原則做了調整，從強調生物力學固定的觀點，逐漸演變?yōu)橐陨飳W為主的觀點，即BO(biological osteosynthesis)，生理的、合理的接骨術的觀點。

2 BO(biological osteosynthesis)

BO是在AO的基礎上發(fā)展起來的新概念，它是針對AO出現(xiàn)的缺點加以修正、改進、發(fā)揮，而非對其替代。不以犧牲局部軟組織血供來強求達到堅強固定是BO的核心概念，1999年Palmar指出：骨折的治療必須著重與尋求骨折穩(wěn)固和軟組織完整之間的一種平衡，特別是對于嚴重粉碎的股骨干骨折，過分追求骨折解剖學的重建、其結果往往是既不能獲得足以傳導載荷的固定，而且使原已損傷的組織的血供遭到進一步的破壞[5]。

BO即“生物性的內固定”是骨內固定從強調固定本身的機械力學特性向更加重視固定的生物力學特性方向的一種轉變，使用間接復位方式來降低手術創(chuàng)傷，比較彈性的固定方式并不強調精確的解剖復位，但能促進骨痂的形成。其基本原則是充分重視局部軟組織的血供，做到：①遠離骨折部位進行復位，以保護局部軟組織的附著；②不以犧牲骨折部的血供來強求粉碎骨折塊的解剖復位，如必須復位的較大折塊，也應盡力保存其供血的軟組織蒂部；③使用低彈性模量，生物相容性好的內固定器材；④減少內固定物與所固定骨之間的接觸面(髓內及皮質外)；⑤盡可能手減少手術暴露吋間等[6-7]。

基于BO理念，引發(fā)了一系列的內固定物及技術改革，如1990年，德國漢諾威創(chuàng)傷中心的Krettek、Wenda和其他一些學者開始將股骨肌肉下放置接骨板進行內固定的概念應用于臨床治療，即MIPO技術(minimally invasive plate osteosynthesis)就是利用間接復位技術達到骨折的穩(wěn)定固定，另外由硬度大、強度高的不銹鋼板轉向硬度低、彈性模量低的鈦制板材，接觸面積的減小，從有限接觸到點狀接觸，同時也促進了髓內釘及外固定技術的發(fā)展。

BO的概念仍在進一步發(fā)展，目前AO認為“生物性接骨板內固定”的臨床指征應為無法進行或不能進行交鎖髓內釘固定的關節(jié)或鄰近關節(jié)的粉碎性骨折，特別是干骺端的粉碎性骨折，包括長干骨骨干部的節(jié)段粉碎性骨折，而關節(jié)內的骨折仍需要堅強內固定。關鍵是骨折術后疼痛的引起患者的嚴重并發(fā)癥，譬如：疼痛會引起心腦血管的功能不全，引起骨折的延遲愈合，疼痛引起術后胃腸道的功能等等。為此我們提出一個骨折平衡原則即：CO(counterbalance osteosynthesis)原則。

3 CO(counterbalance osteosynthesis)

本文作者結合自己多年的臨床經驗，結合自己對骨折固定AO原則、BO理念的理解，認為從一味追求骨折解剖復位犧牲軟組織的AO原則，到骨折的相對穩(wěn)定，有限切開軟組織的BO理論，是人類對骨折認識的不斷進步，是逐漸認識到骨折的穩(wěn)固與軟組織完整都很重要的過程，由此提出平衡力學原則(CO counterbalance osteosynthesis)。我們認為：在處理骨折的過程是在追求骨與固定物的之間平衡，追求軟組織之間的平衡，追求骨折穩(wěn)固和周圍軟組織完整之間的平衡，追求術后骨折愈合與運動功能恢復的平衡，追求疼痛與骨折愈合之間的平衡。而達到這幾種力學平衡可以加速骨折的愈合，加速了骨折術后的康復，大大減少骨折的各種并發(fā)癥和骨折治療的失敗率，平衡力學接骨術適用于關節(jié)內及關節(jié)外骨折，髓內釘技術、外固定架的發(fā)展是平衡接骨術理論的體現(xiàn)，平衡力學接骨術包納萬千，中西醫(yī)結合接骨術(Chinese osteosynthesis)提出的骨折的十六字原則“內外兼顧、筋骨并重、動靜結合、醫(yī)患合作”[8]，也是追求骨折穩(wěn)固和軟組織完整之間的平衡，骨折愈合和術后功能鍛煉的平衡的一種體現(xiàn)。近來有學者提出(Current Orthopedics，CO)現(xiàn)代骨科學的概念，強調骨折治療與功能康復一體化應該是骨科醫(yī)生追求的根本，重視術后的功能鍛煉及功能的恢復[9]，而這也可以理解為在尋求動靜的平衡，骨折的愈合與運動功能的平衡。

總的來說，CO思想(平衡力學接骨術思想)是在AO原則、BO理念的基礎上，加以修正、改進、發(fā)揮，并非對其替代。根據處理骨折中遇到越來越多的新問題，而提出的一種新指導思想和方法。CO思想(平衡力學接骨術思想)：追求骨與固定物的之間力學平衡，追求軟組織之間的力學平衡，追求骨折穩(wěn)固和周圍軟組織完整之間的力學平衡，追求骨折愈合與運動功能恢復的平衡力學，追求疼痛與骨折愈合之間的平衡力學。平衡力學接骨術(CO思想)更像一個哲學概念，把骨折中遇到的種種問題比喻成矛盾體的話，那么CO思想就是在各種矛盾中尋求平衡，在平衡中尋找矛盾，CO思想就是在矛盾與力學平衡中不斷發(fā)展起來的。

骨與固定物之間的力學平衡，軟組織之間的力學平衡，骨折穩(wěn)固與軟組織之間的力學平衡是CO思想的核心。平衡力學接骨術是從力學上保護血供，要求不以犧牲軟組織完整來追求骨折穩(wěn)固，倡導有限手術論，主張能手法功能復位就不手術復位，必須要切開復位的要小切口有效固定。

骨折愈合與運動功能恢復的平衡力學是要求骨折愈合過程中不影響關節(jié)功能康復。Robert Jones提出：“功能是矯形外科醫(yī)師的目標，其專業(yè)是了解并運用最好的方法取獲得功能，手法或手術只是治療的開端，最卓越的功績只能從它功能上的成功來衡量[10]”。骨折治療的最終目的也是獲得功能，及時正確的功能鍛煉不僅可防止肌肉萎縮，滑膜粘連、關節(jié)囊攣縮，使骨折端得到有益于骨折愈合的間斷性生理應力刺激，還可推動靜脈回流，促進軟組織和骨內的血液循環(huán)，血流量顯著增加，保證更多的血液通過。但不恰當?shù)墓δ苠憻挷焕诠钦鄣挠?，在骨折愈合與運動功能恢復中尋求平衡，要求在骨折穩(wěn)固與軟組織之間的平衡的基礎上，控制不利于骨的愈合的活動，根據每個人不同的情況制定運動康復計劃。

疼痛與骨折愈合之間的平衡力學：骨折的愈合需要血供，血供來自血管，血管受交感神經和副交感神經支配，而疼痛引起交感神經興奮，血管收縮，血供差，阻礙骨折的愈合。若疼痛減輕，副交感神經興奮，血供擴張，血供好，促進骨折愈合。所以疼痛是影響骨折愈合的一個主要因素。達到骨折疼痛與骨折愈合之間的平衡，就能夠促進骨折的愈合。目前疼痛已被全球醫(yī)學界公認為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓四大生命體征之后的第五大生命體征[11]。骨折疼痛是每個患者最為關注的問題，也是患者最常見的主訴之一。疼痛的感知就是一個相當復雜的系統(tǒng)，有懶于興奮性和抑制性兩個對立系統(tǒng)之間平衡。早在2004年美國麻醉醫(yī)師協(xié)會就在急性疼痛指南就明確提出“如果患者沒有特別禁忌癥，所有外科患者術后就應該常規(guī)連續(xù)使用醋氨氛類藥物或諸如昔布類等非甾體類藥物進行止痛”[12]，良好的止痛有利于病人康復，但目前的止痛藥物會有各種風險，如胃腸道，心血管風險，而研究認為非甾體藥物對骨折愈合有影響[13]，這要求我們在疼痛與骨折康復愈合中尋求平衡，適當合適的使用止痛藥物。

此文僅代表個人觀點，提倡CO理念的推行，還有大量的工作要做，理念也必然推動內固定物的改進，就目前來講無論鋼板固定技術如何演變，它始終屬于偏心固定，而中心固定的髓內釘技術更符合平衡接骨術的思想，能夠達到上述基本所有的平衡，故我們主張骨折閉合復位優(yōu)于切開復位，髓內釘固定優(yōu)于鋼板內固定，達到骨折穩(wěn)固與軟組織之間的平衡，但髓內釘目前并不適用于關節(jié)內骨折，對于關節(jié)內骨折，未來我們相信會出現(xiàn)更多的符合平衡原則的內固定物，來解決此問題，符合的平衡原則的內固定物也一定會得到更多的發(fā)展。

由于各種骨折具體情況不同，沒有一種固定方法能在任何條件下都符合要求，或是毫無欠缺，其作用必然是有限度，有針對性的，隨著科學技術的進步和工業(yè)的發(fā)展，以及對骨關節(jié)損傷日益深入的理解，陸續(xù)出現(xiàn)了一些新的固定方法、固定器材，都是我們在尋求骨折穩(wěn)固和軟組織完整之間的平衡，骨與固定物的平衡，以最小的代價得到最大受益，在這種追求平衡的指導下，更多的固定方法和器材正有待于進一步的探討。