姜曉桐，王世欽

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)2018年級碩士研究生，山東 濟南 250355；2.山東省淄博市中醫(yī)醫(yī)院老年病科，山東 淄博 255300）

王世欽主任醫(yī)師跟隨顧植山教授學(xué)習(xí)五運六氣、經(jīng)方應(yīng)用及膏方等理論，臨床上非常重視運用三陰三陽及開闔樞理論指導(dǎo)遣方用藥。在跟師學(xué)習(xí)的過程中，見在丑時至卯時發(fā)作各種癥狀或癥狀加重者，皆用烏梅丸治療，療效較好?？梢?，以“厥陰病欲解時”為指導(dǎo)應(yīng)用烏梅丸具有臨床意義。

1 厥陰病與欲解時

厥陰病首見于《傷寒論》第326條：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止?！比蛔詡撝螅瑲v代醫(yī)家對于厥陰病的論述各有其不同的見解。到了民國時期，陸淵雷質(zhì)疑了厥陰病篇原文的正確性，此后，眾多醫(yī)家便圍繞“厥陰病錯簡說”開始了對厥陰病的爭論，爭論的焦點圍繞提綱證、病機、主方等多個方面。因見解不同，各醫(yī)家對《傷寒論》的注解形成了許多不同的版本［1］，并且沒有哪一個版本為公認(rèn)參考教材。到了現(xiàn)代，有學(xué)者統(tǒng)計［1］，近年來關(guān)于厥陰病病機的探討主要集中在陰陽氣機轉(zhuǎn)化、寒熱錯雜、陽郁三個方面。其中，從陰陽氣機轉(zhuǎn)化的角度來看，《素問·至真要大論》云：“厥陰何也？岐伯曰：兩陰交盡也。”厥陰在太陰、少陰之后，有陰盡陽生之意，如果陰盡或陽生不能正常轉(zhuǎn)化，后可進(jìn)一步導(dǎo)致“厥陰之為病”，因此，陰陽氣不相順接即為厥陰病的病理基礎(chǔ)［2］。

《傷寒論》首先提出了“欲解時”一詞，并言明了各經(jīng)欲解時的具體時間，即：“太陽病欲解時，從巳至未上?！薄瓣柮鞑∮鈺r，從申至戌上?！薄吧訇柌∮鈺r，從寅至辰上?！薄疤幉∮鈺r，從亥至丑上?！薄吧訇幉∮鈺r，從子至寅上?！薄柏赎幉∮鈺r，從丑至卯上?！贬t(yī)家對于“欲解時”的理解大多被“欲解”束縛，不能理解其含義，且在“欲解時”出現(xiàn)一些病癥的情況未能聯(lián)系起來深入思考，導(dǎo)致欲解時在臨床應(yīng)用中常常無法體現(xiàn)其價值。龍砂醫(yī)學(xué)流派代表性傳承人顧植山教授對《傷寒論》“六經(jīng)”及其“欲解時”有獨到的見解，將“欲解時”解釋為“相關(guān)時”，把六經(jīng)欲解的相關(guān)時段出現(xiàn)或加重的癥狀，看作是欲解時的提示，據(jù)此使用六經(jīng)相應(yīng)的主方，并將此理論廣泛應(yīng)用于臨床，取效卓著［3］。而在如何找到準(zhǔn)確的“相關(guān)時”的問題上，顧植山教授提出，應(yīng)當(dāng)把握三陰經(jīng)的時間重疊問題，以各經(jīng)欲解時的第一個時辰為代表，辨證論治時也應(yīng)把欲解時的第一個時辰當(dāng)做主要證據(jù)［4］，就“厥陰病欲解時，從丑至卯上”而言，丑時即為厥陰病的主要相關(guān)時。

2 烏梅丸的研究及應(yīng)用

烏梅丸出自于《傷寒論》第338條：“傷寒，脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁，無暫安時者，此為臟厥，非蛔厥也?；棕收撸淙水?dāng)吐蛔，今病者靜，而復(fù)時煩者，此為臟寒?；咨先肫潆?，故煩，須臾復(fù)止；得食而嘔，又煩者，蛔聞食臭出，其人常自吐蛔?；棕收撸瑸趺吠柚髦?。又主久利。”金代成無己注解的《傷寒論》中，對烏梅丸組方進(jìn)行了以下闡述：“肺主氣，肺欲收，急食酸以收之，烏梅之酸，以收肺氣；脾欲緩，急食甘以緩之，人參之甘，以緩脾氣；寒淫于內(nèi)，以辛潤之，以苦堅之，當(dāng)歸、桂、椒、細(xì)辛之辛，以潤內(nèi)寒；寒淫所勝，平以辛熱，姜、附之辛熱，以勝寒；蛔得甘則動，得苦則安，黃連、黃柏之苦，以安蛔”［5］。自此，后世諸多醫(yī)家對于烏梅丸的理解也大多圍繞蛔厥而論，歷版高等中醫(yī)院校教材《方劑學(xué)》也將該方立于“驅(qū)蟲劑”的類目下，以致于烏梅丸一度被認(rèn)為是驅(qū)蟲專方，大大局限了其臨床應(yīng)用。

清代柯韻伯首先提出“烏梅丸為厥陰主方，非只為蛔厥之劑”［6］。烏梅丸組方，其酸苦辛甘并進(jìn)，補瀉兼施，寒熱并用［7］，眾多醫(yī)家根據(jù)其組方特點，將烏梅丸廣泛應(yīng)用于寒熱錯雜證諸病，如肺癌［8］、糖尿?。?］、支氣管哮喘［10］、腹瀉［11］、更年期綜合癥［12］、兒科雜病［13］、痤瘡［14］等，均取得良好的療效，故烏梅丸又被認(rèn)為是治療寒熱錯雜證的主方。在現(xiàn)代的臨床應(yīng)用中，因原文中“又主久利”的論述，使得烏梅丸在消化系統(tǒng)的疾病中的運用得到了擴展，被許多醫(yī)家認(rèn)為是治療消化系統(tǒng)病癥的良方，因此可經(jīng)常見到以烏梅丸為主方治療消化系統(tǒng)病癥的文獻(xiàn)報道［7］。吉躍進(jìn)等［15］通過檢索1991年1月至2017年12月應(yīng)用烏梅丸的相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，以烏梅丸為主方治療的典型病例中，消化系統(tǒng)疾病占病例總數(shù)的41.12%，居首位，由此可見，近30年來，烏梅丸在消化系統(tǒng)疾病中的地位之高，流傳之廣?，F(xiàn)代藥理研究也從各種指標(biāo)、藥物的成分等多個方面分析了烏梅丸在消化系統(tǒng)疾病中取效的機理［16-17］。

在烏梅的用量方面，不同醫(yī)家針對不同病證，烏梅的用量均有不同?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中對烏梅有以下記載［18］：“主下氣，除熱煩滿，安心，肢體痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痣、惡肉?！睆堉韭斣凇侗静莩缭分姓f烏梅“得東方之木味，放花于冬，成熟于夏，是稟冬令之精，而得春生之上達(dá)也。”茍曉雯等［19］結(jié)合歷代經(jīng)典方劑及現(xiàn)代名家經(jīng)驗，總結(jié)出湯劑中烏梅的臨床用量范圍為5～80g，其中常規(guī)用量為10～30g。而顧植山教授指出，臨床運用烏梅丸，要重用烏梅，15g為起始，根據(jù)病情酌情加量，此法取烏梅之至酸之味、至柔之性，斂肝泄肝，補肝體以制其用，與其他諸藥相伍，方見其效。

3 醫(yī)案舉隅

案1：趙某，女，52歲，2019年2月18日初診。于1年余前開始失眠，常于2～3點醒后難眠，至天微亮?xí)r多可再次入睡。平素常太息，時作氣短、胸悶，乏力，陣發(fā)身熱，干嘔、吐涎沫，汗出，眼脹澀感。已絕經(jīng)，平素月經(jīng)可。納食可，小便可，大便不規(guī)律、1～3日一行，時有便秘，舌淡暗稍胖、苔白，脈細(xì)弦。根據(jù)病人癥狀及舌脈，辨證為厥陰病，予以烏梅丸原方。藥用烏梅30g、細(xì)辛3g、桂枝10g、黃連6g、黃柏6g、當(dāng)歸10g、黨參10g、花椒6g、干姜6g、淡附片6g。顆粒劑，15劑，每日1劑，水沖300mL，分早晚兩次，飯后服。2019年2月6日復(fù)診，失眠好轉(zhuǎn)，醒來次數(shù)明顯減少，且再入睡所需時間縮短，陣發(fā)煩熱汗出次數(shù)減少，胸悶、乏力好轉(zhuǎn)，干嘔、吐涎沫明顯好轉(zhuǎn)，仍太息、氣短、眼脹澀，納食可、二便調(diào)，舌淡紅稍胖、苔薄白，右脈細(xì)稍弦，左脈弦。復(fù)與上方15劑，服法同前。2019年2月21日三診，睡眠質(zhì)量明顯提高，幾無夜醒，陣發(fā)煩熱、胸悶、短氣皆有好轉(zhuǎn)，未發(fā)作明顯干嘔、吐涎沫，仍太息、眼脹澀，納食可，二便調(diào)，舌淡紅稍胖、苔薄白，右脈細(xì)稍弦，左脈弦。仍與上方7劑，服法同前，并予中成藥逍遙丸，每次8丸，每日3次服。后電話隨訪無明顯不適，夜眠可，偶有夜醒，能較快再入睡，無煩熱、胸悶、短氣。

案2：陳某，男，66歲，2019年7月3日初診。半年前開始出現(xiàn)發(fā)作性胸痛，疼痛部位在胸骨前，呈隱痛狀，有時可作刺痛，發(fā)作時伴有氣上撞心，心中疼熱感，發(fā)作時間不等，最長可持續(xù)2h，最短在5min以內(nèi)，一般約于凌晨2時發(fā)作，發(fā)作時疼痛難眠，伴心慌，白天活動后時有發(fā)作。平素口干，稍乏力，大便稀溏、日行2～3次，納一般眠差，小便調(diào)，舌淡紅有齒痕、舌苔白，脈沉弦。心電圖示V4～V6導(dǎo)聯(lián)T波低平，彩超示無明顯異常。根據(jù)癥狀及舌脈，辨證為厥陰病，予以烏梅丸原方。藥用烏梅30g、細(xì)辛3g、桂枝10g、黃連3g、黃柏6g、當(dāng)歸10g、黨參20g、花椒6g、干姜6g、淡附片10g。顆粒劑，7劑，每日1劑，水沖300mL，分早晚兩次，飯后服。2019年7月10日復(fù)診，夜眠好轉(zhuǎn)，夜晚疼痛的次數(shù)減少，基本無氣上撞心，心中疼熱感，偶有心慌，白天活動后發(fā)作如前，口干較前無明顯變化，大便次數(shù)減少、日行1～2次，仍稀溏但有時可成形，納可，小便調(diào)，舌淡紅有齒痕、舌苔白，右脈細(xì)，左脈弦細(xì)稍沉。仍予原方7劑，服法同前。2019年7月17日三診，服半個月，夜眠基本正常，偶有夜醒疼痛，無明顯伴發(fā)心慌，白日活動后發(fā)作如前，自覺疼痛時間縮短，仍口干，大便可成形，日1～2次，納可，小便調(diào)，舌淡紅有齒痕、舌苔白，右脈細(xì)、左脈弦細(xì)。復(fù)以原方7劑鞏固，服法如前。2019年7月24日來診訴胸痛未再發(fā)作，無心慌，口干不明顯，納眠可，二便調(diào)，遂停藥。

按：兩例最大的共同點就是均于凌晨2時左右發(fā)作癥狀，并于5～6時癥狀減輕，這段時間正值“丑至卯上”的范圍中，符合“厥陰病欲解時”的相關(guān)時間范圍?！柏赎幉∮鈺r，從丑至卯上”，因“丑至卯上”這段時間，正值陰氣將盡，陽氣初生之時，故常有癥狀在凌晨1時到7時出現(xiàn)或加重的特點，此時雖為欲解時，但由于患者陽氣虛衰，正氣不能相接，無法自身調(diào)解，故予以烏梅丸進(jìn)行輔助，以助其解。且凌晨2時為丑時正，符合顧植山教授提出的“每經(jīng)欲解時，以第一時辰為要”的觀點，故均予以烏梅丸原方療效較好。

4 厥陰病欲解時的臨床意義

六經(jīng)之“欲解時”是依據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“開闔樞”理論對應(yīng)三陰三陽的時空定位來確定的，參照“欲解時”來判定證候的六經(jīng)屬性，而后依法治之，常常能取得非常好的治療效果［6］。顧植山教授運用五運六氣理論解釋“六經(jīng)病欲解時”時提出，三陰三陽通過“開闔樞”的動態(tài)變化表現(xiàn)出其時空的特點，并且三陰三陽六經(jīng)病在其各自欲解時段可出現(xiàn)特征性的臨床表現(xiàn)，故根據(jù)三陰三陽“六經(jīng)病欲解時”的臨床特征，結(jié)合五運六氣的理論進(jìn)行臨床辨證，體現(xiàn)出中醫(yī)學(xué)“天人合一”的辨治特色。

古人把天地間的盛衰變化表述為一種“槖”的運動。槖運動一開一闔，出現(xiàn)“開、闔、樞”三種狀態(tài)。陰陽各有開、闔、樞，因此就產(chǎn)生了“六氣”，顧植山教授指出，《傷寒論》的“六經(jīng)辨證”就是指此三陰三陽，表述的是自然界陰陽離合的六種狀態(tài)。三陰三陽之間呈現(xiàn)的是一種有序的、動態(tài)的時空變化，能夠較為明了地反映出疾病發(fā)生時人體內(nèi)外環(huán)境出現(xiàn)的整體變化的動態(tài)時空特征［20］?！端貑枴に臍庹{(diào)神大論》提出人源于天地，講究“天人合一”，正所謂“仰觀天，俯察地，遠(yuǎn)取諸物，近取諸身”，把人體看作是一個小的自然界，自然界的陰陽運行跟人體的陰陽運行是協(xié)調(diào)同步的，當(dāng)人體的陰陽出現(xiàn)混亂且無法自身調(diào)控時，可通過借助相對應(yīng)的自然界的陰陽運轉(zhuǎn)的力量進(jìn)行糾正［4］。中醫(yī)辨證施治時講究“三因制宜”，其中，因時制宜和因人制宜可以聯(lián)系起來加以運用，六經(jīng)病有其相對應(yīng)的天時，人體與天時相和諧，可得天時相助，邪氣侵入時，便能與邪氣抗?fàn)帲粽龤饪蓜傩皻?，病情則不重或易隨相應(yīng)的欲解時而愈，若正邪相當(dāng)，邪氣盛且正氣不虧，正邪相爭，則病情加重，表現(xiàn)出來的即是癥狀在相應(yīng)欲解時段出現(xiàn)或加重［21］。

六經(jīng)病中，在厥陰病“欲解時”發(fā)病的現(xiàn)象較其他而言更加常見，烏梅丸的臨床應(yīng)用也相對更多，因為在六經(jīng)傳變過程中，厥陰是病程演進(jìn)的最后階段，此時病至厥陰，正是兩陰交盡，陰盡陽生，陰陽轉(zhuǎn)化之時，是疾病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵階段。而從一天十二時辰的角度來說，亥時為一天之中陰氣最盛之時，子時即一陽來復(fù)之時，丑至卯上，此時正為陰盡陽生，由陰出陽之時［2］，這恰恰也說明了“厥陰病欲解時”處于病情轉(zhuǎn)復(fù)的關(guān)鍵時期。把握住厥陰的時間節(jié)點，助推氣化由陰出陽，則疾病得愈。《素問·陰陽離合論》云：“……三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞?！必赎帪殛幹瓣H”。顧植山教授認(rèn)為，厥陰病病機為樞機不利，陰陽氣不相順接；病象為上熱下寒、寒熱錯雜，烏梅丸應(yīng)該是厥陰病的主方。由陰出陽，一陽初生，丑時至卯時，若厥陰病欲解不解，不能“隨天氣所主之時”而“值旺時而解”，則陰陽氣不相順接，故臨床癥候轉(zhuǎn)著?；颊叱３Ｍ瑫r兼有口渴、心煩、心慌、手足發(fā)涼等上熱下寒、“陰陽氣不相順接”的厥陰病特征，故臨床選用烏梅丸進(jìn)行治療，助其解，則疾病得愈。

在以“厥陰病欲解時”為指導(dǎo)應(yīng)用烏梅丸時，要抓住其時間特點，同時也要結(jié)合厥陰病特征及舌脈，綜合考慮。仲景的六經(jīng)病欲解時理論，是時空規(guī)律的體現(xiàn)，對于疾病的診斷、治療以及用方用藥有指導(dǎo)意義。