劉曉偉

（北京市健宮醫(yī)院檢驗(yàn)科，北京）

0 引言

血流感染(bloodstream infection,BSI)是臨床常見的感染性疾病。泌尿生殖道、呼吸道的感染及介入治療，膽道、膿腫、外科傷口及導(dǎo)管相關(guān)感染等均能導(dǎo)致BSI,其發(fā)病率和病死率非常高，有報(bào)道，美國BSI 病死率在20%左右[1]，臨床對(duì)BSI 高度重視。血培養(yǎng)培養(yǎng)作為臨床診斷菌血癥、敗血癥的有效工具，更是診斷BSI 的金標(biāo)準(zhǔn)[2]，其藥敏結(jié)果也是有效治療BSI的有效依據(jù)，如果抗菌藥物治療無效，不僅給患者增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、延長治愈時(shí)間，還可能治療不及時(shí)致使死亡。因此全面準(zhǔn)確了解血培養(yǎng)標(biāo)本中分離菌分布及耐藥性情況，為臨床醫(yī)生合理選用抗菌藥物，進(jìn)行及時(shí)有效的抗菌治療非常有意義。

1 資料與方法

1.1 標(biāo)本來源

北京市某醫(yī)院2016 年1 月至2019 年12 月的血培養(yǎng)標(biāo)本，除外各種污染細(xì)菌并剔除同一患者重復(fù)菌株,共計(jì)9477 份，其中陽性標(biāo)本735 份。

1.2 材料和儀器

病原菌培養(yǎng)材料為DL 中和抗菌藥物需養(yǎng)培養(yǎng)瓶和DL中和抗菌藥物厭養(yǎng)培養(yǎng)瓶，可檢測標(biāo)本中的需養(yǎng)菌、厭氧菌及真菌。培養(yǎng)基為血平板、麥康凱平板、沙保羅平板、巧克力平板，購自美凱生物科技有限公司。革蘭染色采用珠海貝索(BASO) 革蘭染液。鑒定及藥物敏感性檢測采用DL-96STAPH 鑒定卡、DL-96STREP 鑒定卡、DL-96E 鑒定卡、DL-96NE 鑒定卡和DL-96FUNGUS 鑒定卡。儀器為珠海迪爾公司的DL-Bt64 全自動(dòng)血培養(yǎng)儀及DL-96 Ⅱ細(xì)菌鑒定儀。藥敏結(jié)果結(jié)果判讀參考美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（the Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）M100-S28文件[3]標(biāo)準(zhǔn)對(duì)結(jié)果進(jìn)行判定。

1.3 質(zhì)控菌株

金黃色葡萄球菌(ATCC25923、ATCC29213)；大腸埃希菌(ATCC25922)；肺炎克雷伯菌(ATCC700603)；銅綠假單胞菌(ATCC27853)；糞腸球菌(ATCC29212)；肺炎鏈球菌（ATCC49619）。

1.4 方法

采用DL-96 Ⅱ細(xì)菌鑒定儀內(nèi)部軟件收集數(shù)據(jù)，采用WPS進(jìn)行數(shù)據(jù)整理，采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。病原菌檢出率變化趨勢采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血培養(yǎng)標(biāo)本陽性情況

血培養(yǎng)標(biāo)本9477 份，分離出病原菌735 株，檢出率7.8%，將近四年血培養(yǎng)標(biāo)本中檢出病原菌分成兩組，2016、2017 年設(shè)為A 組，2018、2019 年設(shè)為B 組，陽性檢出率分別是6.6% 和8.6%，AB 兩組比較有升高趨勢，χ2=12.617，P=0.000＜0.005 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。檢出率見表1。

表1 2016-2019 年血培養(yǎng)標(biāo)本陽性檢出率

2.2 病原菌分布及構(gòu)成

檢出735 株病原菌中，葡萄球菌201 株，占分離出病原菌的27.3%；鏈球菌79 株，占分離出病原菌的10.7%；腸桿菌目379 株，占分離病原菌的51.6%；非發(fā)酵菌34 株，占分離病原菌的4.6%；假絲酵母菌42 株，占分離出病原菌的5.7%。排在前五位的分別是大腸埃希菌151 株（20.5%），肺炎克雷伯菌128 株（17.4%）， CNS122 株（16.6%），金黃色葡萄球菌79株（10.7%），糞腸球菌46 株（6.3%）。具體情況見表2。

表2 檢出病原菌分布及構(gòu)成比

2.3 耐藥性分析

2.3.1 金黃色葡萄球菌MRSA

MRCNS 敏感性及耐藥性 共檢出金黃色葡萄球菌79 株，其中MRSA46 株占56.6%，凝固酶陰性葡萄球菌122 株，其中MRCNS20 株占16.4%,未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬古霉素耐藥菌株，替考拉寧、利奈唑胺、替加環(huán)素敏感率100%。MRSA 總體耐藥率高于MRCNS,但MRCNS 對(duì)復(fù)方新諾明的耐藥率遠(yuǎn)高于MRSA，利福平對(duì)葡萄球菌的敏感率在87%以上，大環(huán)內(nèi)酯類和氟喹諾酮類耐藥率較高。具體情況見表3。

表3 葡萄球菌屬細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的敏感率及耐藥率(%)

2.3.2 腸球菌屬的敏感性及耐藥性

分離糞腸球菌46 株，屎腸球菌13 株，鉛黃腸球菌9 株。氨芐西林和青霉素對(duì)糞腸球菌耐藥率為19.6%和23.9%。慶大霉素對(duì)屎腸球菌耐藥率為7.7%。鏈霉素對(duì)鉛黃腸球菌耐藥率為11.1%。屎腸球菌總體耐藥率高于糞腸球菌耐藥率，替考拉寧、利奈唑胺對(duì)兩種菌100%敏感，未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素菌株。具體情況見表4。

表4 腸球菌對(duì)抗菌藥物的敏感率及耐藥率(%)

2.3.3 主要腸桿菌科細(xì)菌敏感性及耐藥性

腸桿菌目379 株，占分離病原菌的51.6%，其中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌是分離出腸桿菌目主要菌株分別151株（20.5%）、128 株（17.4%），肺炎克雷伯菌的總體耐藥率高于大腸埃希菌。腸桿菌目細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類高度敏感，。阿米卡星對(duì)腸桿菌目細(xì)菌耐藥率較低，四代頭孢（頭孢吡肟）對(duì)腸桿菌細(xì)菌目同樣具有較高的抗菌活性，其他藥物敏感性因細(xì)菌種類不同存在一定差異。具體情況見表5。

表5 主要腸桿菌科病原菌對(duì)常用抗菌藥物的敏感率及耐藥率(%)

2.3.4 非發(fā)酵類細(xì)菌的敏感性及耐藥性

非發(fā)酵菌34 株，占分離病原菌的4.6%，銅綠假單胞菌9株和鮑曼不動(dòng)桿菌21 株。各抗菌藥物對(duì)銅綠假單胞菌耐藥率相對(duì)較低，其中阿米卡星、多粘菌素B、哌拉西林/他唑巴坦對(duì)其不耐藥；對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥率相對(duì)較高，除多粘菌素B和頭孢哌酮/舒巴坦外其他抗菌素耐藥率均在66.7%以上。具體情況見表6。

表6 非發(fā)酵類細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的敏感率及耐藥率(%)

3 討論

隨著老齡化社會(huì)的到來,腫瘤患者的增多,免疫抑制劑的應(yīng)用,侵入性操作，住院時(shí)間長，廣譜抗菌藥物的大量使用,BSI 患病率有增高趨勢[4-5]。將我院近四年血培養(yǎng)標(biāo)本中檢出病原菌分成兩組，2016、2017 年設(shè)為A 組，2018、2019 年設(shè)為B 組，陽性檢出率分別是6.6%和8.6%，AB 兩組比較有升高趨勢，χ2=12.617，P=0.000＜0.005 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我院血培養(yǎng)標(biāo)本9477 份，分離出病原菌735 株，檢出率7.8%，陽性率低于國內(nèi)報(bào)道[6-9]。這可能和采血量，采血時(shí)機(jī)和采血套數(shù)有關(guān)，需加強(qiáng)與臨床溝通,進(jìn)一步提高陽性檢出率。

病原菌中葡萄球菌201 株，占分離出病原菌的27.3%；鏈球菌79 株，占分離出病原菌的10.7%；腸桿菌目379 株，占分離病原菌的51.6%，非發(fā)酵菌34 株，占分離病原菌的4.6%，假絲酵母菌42 株，占分離出病原菌的5.7%。排在前五位的分別是大腸埃希菌151 株（20.5%），肺炎克雷伯菌128 株（17.4%），CNS122 株（16.6%），金黃色葡萄球菌79株（10.7%），糞腸球菌46 株（6.3%）。病原菌以腸桿菌目為主，與國內(nèi)外報(bào)道[10-14]各有異同,這可能與各個(gè)醫(yī)院患者類型、治療手段、季節(jié)性、地域性等因素有關(guān)。

檢出CNS122 株，是葡萄球菌中主要的病原菌，與國內(nèi)有關(guān)報(bào)道一致[15]其中MRCNS20 株占16.4%,金黃色葡萄球菌79 株。替考拉寧、利奈唑胺、替加環(huán)素敏感率100%，未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬古霉素耐藥菌株。利福平對(duì)葡萄球菌的敏感率在87%以上，但不能單獨(dú)使用。大環(huán)內(nèi)酯類和氟喹諾酮類耐藥率較高。對(duì)氨基糖苷類藥物試驗(yàn)敏感的葡萄球菌，必須與試驗(yàn)敏感的具有活性的其他藥物一起進(jìn)行聯(lián)合用藥。紅霉素耐藥率在69%以上，耐紅霉素的葡萄球菌易誘導(dǎo)克林霉素耐藥。需謹(jǐn)慎使用克林霉素，使用前需作誘導(dǎo)實(shí)驗(yàn)。MRSA46 株、占金黃色葡萄球菌的58.2%。AB 兩組均為23 株，但所占比率下降，與 2007 至2016 年德國醫(yī)院內(nèi)MRSA 引起的感染比例顯著下降[16]一致。這可能與臨床學(xué)科發(fā)展，引起血流感染的患者類型不同有關(guān)。MRSA 總體耐藥率高于MRCNS,但復(fù)方新諾明的耐藥率MRCNS 遠(yuǎn)高于MRSA。由于MRSA 存在多重耐藥性，它對(duì)青霉素類、頭孢類、碳青霉烯類和β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合物，體外藥物敏感試驗(yàn)顯示有活性，但在臨床上治療無效，臨床應(yīng)高度重視。因此萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺和替加環(huán)素可作為葡萄球菌血流感染的首選藥物。

分離糞腸球菌46 株（6.3%），屎腸球菌13 株（1.8%）。屎腸球菌總體耐藥率高于糞腸球菌耐藥率，氨芐西林和青霉素對(duì)糞腸球菌耐藥率為19.6%和23.9%。慶大霉素對(duì)屎腸球菌耐藥率為7.7%。對(duì)于氨芐西林耐藥的糞腸球菌除獲得性耐藥的可能外可考慮是否鑒定錯(cuò)誤，可能是屎腸球菌，有必要進(jìn)一步做菌種鑒定。對(duì)于嚴(yán)重的糞腸球菌感染，如果用青霉素或氨芐西林治療，應(yīng)適當(dāng)加大劑量，并加用一種氨基糖苷類抗生素更有效。本次報(bào)道替考拉寧、利奈唑胺對(duì)兩種菌100%敏感，未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素菌株。這三種藥物可以作為嚴(yán)重腸球菌血流感染的首選藥物。需注意，對(duì)于腸球菌屬，除青霉素和氨芐西林外的青霉素類和頭孢菌素、低濃度氨基糖苷類屬于天然耐藥，包括克林霉素和復(fù)方新諾明即使在體外藥敏試驗(yàn)顯示活性其在臨床治療過程會(huì)無效。

檢出腸桿菌目379 株，占分離病原菌的51.6%，其中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌是分離出腸桿菌目主要菌株分別151株（20.5%）、128 株（17.4%），肺炎克雷伯菌的總體耐藥率高于大腸埃希菌。阿米卡星對(duì)腸桿菌目細(xì)菌耐藥率較低，四代頭孢（頭孢吡肟）對(duì)腸桿菌細(xì)菌目同樣具有較高的抗菌活性，其他藥物敏感性因細(xì)菌種類不同存在一定差異。產(chǎn)ESBLs 大腸埃希菌77 株，占菌的51%,高于全國耐藥監(jiān)測網(wǎng)的45%左右[17]。產(chǎn)ESBLs 肺炎克雷伯菌6 株占4.7%，低于全國耐藥監(jiān)測網(wǎng)的25%左右[17]。產(chǎn)ESBLs 大腸埃希菌由A 組的22 株變?yōu)锽 組的55 株，產(chǎn)ESBLs 肺炎克雷伯菌由A 組的1 株變?yōu)锽 組的5 株，均有上升趨勢與國內(nèi)報(bào)道一致[18]。對(duì)于產(chǎn)ESBLs 大腸埃希菌和產(chǎn)ESBLs 肺炎克雷伯菌對(duì)于頭孢類應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用，可選用哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦等具有β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的抗菌藥物，頭孢吡肟和碳青霉烯類抗菌藥物可作為經(jīng)驗(yàn)性治療的首選藥物治療。Nivesvivat[19]等報(bào)道稱，通過嚴(yán)格的抗菌藥物使用、加強(qiáng)手衛(wèi)生以及接觸性隔離等，使產(chǎn)ESBLs 細(xì)菌引起的血流感染隨后出現(xiàn)下降。已發(fā)現(xiàn)耐藥菌株耐碳青霉烯大腸埃希菌1（0.7%）株肺炎克雷伯34 株（26.6%）低于某些國家50%以上的報(bào)道[20]。美國疾病預(yù)防控制中心將CRE 列為最高級(jí)別的對(duì)人類健康造成嚴(yán)重威脅的致病菌[21]，其嚴(yán)重影響者公共衛(wèi)生安全，臨床需依據(jù)碳青霉烯藥物的MIC 值及相關(guān)敏感藥物選擇聯(lián)合用藥。我們應(yīng)提高CRE 重視程度，加強(qiáng)CRE的監(jiān)測和上報(bào)，采取有效措施，減少臨床流行。

檢出銅綠假單胞菌9 株和鮑曼不動(dòng)桿菌21 株。檢出耐碳青霉烯銅綠假單胞菌2 株，鮑曼不動(dòng)桿菌14 株。各抗菌藥物對(duì)銅綠假單胞菌耐藥率相對(duì)較低，其中阿米卡星、多粘菌素B、哌拉西林/他唑巴坦對(duì)其不耐藥，可選用阿米卡星和哌拉西林/他唑巴坦作為經(jīng)驗(yàn)用藥，但銅綠假單胞菌極易產(chǎn)生耐藥，因此要持續(xù)監(jiān)測細(xì)菌的體外藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果，根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)調(diào)整更換抗菌藥物。對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥率相對(duì)較高，除多粘菌素B 和頭孢哌酮/舒巴坦外其他抗菌素耐藥率均在66.7%以上。多粘菌素B 盡管耐藥率較低，但臨床單獨(dú)用藥需謹(jǐn)慎。鮑曼不動(dòng)桿菌無論耐藥性的獲得還是傳播能力都非常厲害，這給臨床的感染與控制帶來很大難度。頭孢哌酮/舒巴坦對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌敏感率相對(duì)較高，故可選用其作為抗菌藥物，但需結(jié)合臨床實(shí)際效果應(yīng)用。根據(jù)上述數(shù)據(jù)、變化趨勢及體外藥物試驗(yàn)結(jié)果耐藥性情況，希望對(duì)指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物、控制院內(nèi)感染、抑制耐藥菌的傳播、預(yù)防血流感染患者敗血癥的發(fā)生和降低因血流感染導(dǎo)致的死亡率[22]均有所幫助。