劉彩蒲

（陽(yáng)城縣人民醫(yī)院 藥劑科，山西 晉城）

0 引言

臨床不合理用藥指的是在用藥的過(guò)程中，由于主客觀因素導(dǎo)致的用藥無(wú)指征、溶媒及溶媒量不適宜、用法不適宜等現(xiàn)象。盡管近年來(lái)隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的深入，不合理醫(yī)囑有明顯減少，但是仍舊存在，對(duì)用藥的有效性、安全性和科學(xué)性構(gòu)成了巨大的挑戰(zhàn)[1]。因此，必須加強(qiáng)醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)，減少臨床不合理用藥現(xiàn)象的發(fā)生。臨床藥師是臨床合理用藥過(guò)程中，不可缺少的一環(huán)，要求積極參與至臨床醫(yī)師的醫(yī)囑制定中，為臨床醫(yī)師醫(yī)囑的制定提供科學(xué)的參考，以便制定出最安全、最科學(xué)、最有效的用藥方案，保證所用藥物能夠最大限度地發(fā)揮出應(yīng)有的價(jià)值，降低不合理用藥發(fā)生率[2]。根據(jù)藥品說(shuō)明書、《中國(guó)醫(yī)師藥師臨床用藥指南》 、相關(guān)疾病診療指南、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》[注：原衛(wèi)生部2010 年頒布]開展醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)，2019 年6 月至2020年5 月期間，每月定期抽取部分醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。為此，本研究將我院2019 年6 月至2020 年5 月醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)及臨床用藥合理性進(jìn)行分析，旨在了解我院存在的主要不合理用藥問(wèn)題，為臨床用藥提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取我院2019 年6 月至2020 年5 月期間，每月隨機(jī)抽取若干病例，各科室病歷總共抽取751 份作為研究對(duì)象。所抽取的病例，覆蓋了醫(yī)院各個(gè)科室，包括神經(jīng)內(nèi)科（80 份）、呼吸消化科（70 份）、心血管內(nèi)科（72 份）、骨科（71 份）、感染科（32 份）、耳鼻喉科（44 份）、兒科（68 份）、腎內(nèi)科（57 份）、綜合病區(qū)（57 份）、神經(jīng)胸外科（50 份）、普外科（80 份）、婦產(chǎn)科（70 份）。

1.2 點(diǎn)評(píng)方法

根據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》，對(duì)所抽取的病例進(jìn)行點(diǎn)評(píng)分析，從以下幾個(gè)方面出發(fā)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)：用藥無(wú)指征、聯(lián)用過(guò)度、溶媒及溶媒量不適宜、抗生素使用不合理、用法不適宜、超療程用藥、劑量及頻次不適宜、禁忌癥用藥。

由臨床藥學(xué)室醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)組點(diǎn)評(píng)每份病歷并填寫醫(yī)囑審查單，登記患者基本情況和醫(yī)囑用藥情況，對(duì)醫(yī)囑用藥合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)。報(bào)醫(yī)院用藥評(píng)審專家組給出最后的建議和處理意見，把評(píng)審結(jié)果和改進(jìn)建議反饋到醫(yī)務(wù)科。

1.3 觀察指標(biāo)

分析全部點(diǎn)評(píng)病例各月份合理、不合理病例數(shù)及構(gòu)成比情況；分析不合理用藥科室分布情況和主要不合理用藥類型情況。

2 結(jié)果

2.1 臨床用藥情況的分析

2019 年6 月至2020 年5 月間，總共點(diǎn)評(píng)病例751 份，合理病例488 份（64.98%），不合理病例263 份（35.02%）。各月份不合理用藥構(gòu)成情況，如表1 所示。

表1 不合理用藥情況分析

2.2 臨床不合理用藥類型情況的分析

本研究結(jié)果顯示，2019 年6 月至2020 年5 月總共抽取的751 份醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，結(jié)果顯示，不合理用藥263 份，占比35.02%。相較于其它不合理用藥類型，適應(yīng)癥不適宜、溶媒及溶媒量不適宜、用法不適宜、超療程用藥等不合理用藥類型占比較高，均超過(guò)了15%。不合理用藥主要類型如下表2 所示。

表2 臨床不合理用藥類型情況的分析

3 討論

3.1 適應(yīng)癥不適宜

該類醫(yī)囑占總不合理醫(yī)囑的20.91%。如：（1）前庭周圍性眩暈使用注射用奧扎格雷鈉，說(shuō)明書適應(yīng)癥“用于急性血栓性腦梗死和腦梗死所伴隨的運(yùn)動(dòng)障礙”。（2）頸脊髓損傷使用注射用甲硫氨酸維B1，說(shuō)明書適應(yīng)癥“用于改善肝臟機(jī)能和藥物中毒的輔助治療”。

3.2 用法不適宜

該類醫(yī)囑占總不合理醫(yī)囑的15.97%。如：蔗糖鐵注射液每日一次，說(shuō)明書注明“每周用藥2-3 次”，一天一次用藥過(guò)于頻繁。

3.3 超療程用藥

該類醫(yī)囑占總不合理醫(yī)囑的15.97%。如：（1）注射用蘭索拉唑靜脈滴注10 日，治療胃潰瘍出血。注射用蘭索拉唑目前尚無(wú)超過(guò)7 日用藥的安全性數(shù)據(jù)。

3.4 溶媒及溶媒量不適宜

該類醫(yī)囑占總不合理醫(yī)囑的15.21%。溶媒的選擇直接影響藥物的穩(wěn)定性和臨床療效；溶媒的用量過(guò)少，可導(dǎo)致血藥濃度高于正常值，或藥物不能充分溶解，形成不溶性微粒，使藥品不良反應(yīng)增加。如：（1）注射用乙酰谷酰胺600mg+ 0.9%氯化鈉注射液250mL，靜脈滴注。說(shuō)明書注明“用5%或10%的葡萄糖溶液250mL 稀釋后，緩慢滴注”。（2）注射用奧扎格雷鈉80mg+0.9%氯化鈉注射液100mL，靜脈滴注。說(shuō)明書注明“溶于500mL 生理鹽水或5%葡萄糖溶液中，靜脈滴注”。

3.5 劑量不適宜

該類醫(yī)囑占總不合理醫(yī)囑的11.41%。如：（1）注射用鹽酸川芎嗪160mg+0.9% 氯化鈉注射液250mL，靜脈滴注，藥品說(shuō)明書注明“每次80mg-120mg”。（2）注射用泮托拉唑鈉80mg+0.9%氯化鈉注射液100mL，靜脈滴注。泮托拉唑鈉說(shuō)明書注明“單劑量不超過(guò)40mg”。

3.6 抗生素使用不合理

該類醫(yī)囑占總不合理醫(yī)囑的10.27%。如：（1）橈骨骨折手術(shù)預(yù)防感染使用注射用頭孢噻肟鈉，選藥不適宜。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防感染應(yīng)選擇針對(duì)金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、鏈球菌屬感染的第一、二代頭孢菌素（頭孢唑林、頭孢呋辛）。（2）跟骨骨折骨內(nèi)固定術(shù)預(yù)防使用頭孢呋辛1.5g+0.9%氯化鈉注射液100mL，2天。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24 小時(shí)。

3.7 聯(lián)用過(guò)度

該類醫(yī)囑占總不合理醫(yī)囑的7.98%。如：腦梗死使用注射用長(zhǎng)春西汀+注射用血塞通+神經(jīng)節(jié)苷酯鈉+注射用奧扎格雷鈉+依達(dá)拉奉注射液等。違反了《輔助用藥管理規(guī)定》中住院患者在院治療原則上每日使用輔助用藥不得超過(guò)三種。

3.8 禁忌癥用藥

該類醫(yī)囑占總不合理醫(yī)囑的2.28%。如：心功能衰竭使用注射用奧扎格雷鈉。奧扎格雷鈉說(shuō)明書注明“禁用于有心、肺、肝、腎功能不全者，如嚴(yán)重心律不齊、心肌梗塞者”。

病區(qū)醫(yī)囑單的點(diǎn)評(píng)以病歷為基礎(chǔ)，通過(guò)查閱患者的病程記錄，實(shí)驗(yàn)室檢查如：心電圖、血常規(guī)、血生化、病原學(xué)檢查、藥物敏感試驗(yàn)等，結(jié)合用藥醫(yī)囑單，分析藥物使用的合理與否[3-4]。病區(qū)醫(yī)囑單中存在的用藥問(wèn)題涉及藥物使用的各個(gè)方面，對(duì)醫(yī)囑單的點(diǎn)評(píng)，也是對(duì)點(diǎn)評(píng)人員的業(yè)務(wù)知識(shí)的鍛煉與提高[5]。藥師需要不斷學(xué)習(xí)，提高自身知識(shí)水平，掌握較豐富的臨床用藥經(jīng)驗(yàn)和合理用藥知識(shí)，全面掌握藥物的藥理作用、藥代動(dòng)力學(xué)、藥效學(xué)、藥物之間的相作用、適應(yīng)證、禁忌證、注意事項(xiàng)、用法用量、不良反應(yīng)等知識(shí)，才能很好地完成點(diǎn)評(píng)工作[6-7]。臨床不合理用藥的原因主要是臨床醫(yī)師對(duì)相關(guān)藥物知識(shí)、相關(guān)疾病治療指南掌握不全，忽視了用法用量、藥動(dòng)學(xué)及藥效學(xué)特點(diǎn)。針對(duì)我院不合理用藥問(wèn)題，藥師深入臨床對(duì)用藥問(wèn)題提供及時(shí)咨詢，與臨床醫(yī)師和護(hù)理人員深入交流，提供藥物前沿信息，在院內(nèi)舉行臨床醫(yī)師用藥知識(shí)全員培訓(xùn)，加強(qiáng)臨床醫(yī)師對(duì)合理用藥的理解，降低用藥風(fēng)險(xiǎn)?？傊?，醫(yī)師和藥師的目標(biāo)是一樣的，通過(guò)互相學(xué)習(xí)，共同提高，以確保臨床用藥安全，提高我院醫(yī)療質(zhì)量水平。