吳光遠(yuǎn)， 金 杰， 王赟琛， 李志偉

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 2100002；南京中醫(yī)藥大學(xué) 第二附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210000)

當(dāng)下社會人口老齡化問題突出，骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折(Osteoporosis vertebra compressed fracture,OVCF)發(fā)病率高，主要表現(xiàn)為慢性腰背痛、脊柱進(jìn)行性后凸畸形以及脊柱矢狀面失衡等，可致殘甚至致死，對患者本人、家庭以及社會均造成嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球骨質(zhì)疏松患者超2億，其中我國超過8 800萬人[2]。研究顯示，中國人群中OVCF患者1年后病死率為3.1%，另約23.8%的患者喪失部分生活能力[3]。有效恢復(fù)骨折椎體高度，緩解疼痛及改善脊柱功能是治療OVCF的關(guān)鍵。OVCF的治療方案分為非手術(shù)及手術(shù)治療。開放手術(shù)及微創(chuàng)手術(shù)為目前的主流治療方案，非手術(shù)治療包括臥床休息、藥物鎮(zhèn)痛及抗骨質(zhì)疏松、應(yīng)用外固定支具、康復(fù)理療等[4]。

中醫(yī)藥治療胸腰椎骨折歷史悠久，辨病屬“骨萎”“腰痛”等范疇。劉波等[5]采用復(fù)原活血湯配合臟腑點(diǎn)穴治療OVCF，取得了滿意的療效，能夠降低血清CRP及TNF-α水平。楊永生等[6]通過腰部墊枕等五聯(lián)療法綜合治療胸腰椎壓縮性骨折，可有效恢復(fù)骨折椎體前緣高度, 緩解腰背部疼痛。本次臨床研究采用自主研發(fā)的可調(diào)節(jié)式多氣囊墊枕聯(lián)合加味桃紅四物湯，并通過隨機(jī)對照前瞻性研究，探討其對OVCF的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2019年9月至2020年4月在江蘇省中醫(yī)院和江蘇省中醫(yī)院溧陽分院接受治療的60例新鮮OVCF患者為研究對象，隨機(jī)分為A、B、C 3組，每組20例，其中A組給予腰部墊枕治療，B組給予可調(diào)節(jié)多氣囊墊枕治療，C組給予可調(diào)節(jié)多氣囊墊枕聯(lián)合中藥治療。A組男8例，女12例，平均年齡(64.4±6.8)歲，B組男10例，女10例，平均年齡(66.7±8.6)歲，C組男9例，女11例，平均年齡(68.0±8.0)歲。其中A組與B組、B組與C組患者從年齡、性別、入組時(shí)VAS評分、ODI評分、椎體前緣高度丟失率、Cobb角等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.1.1 診斷 根據(jù)《中國骨質(zhì)疏松性骨折診療指南——骨質(zhì)疏松性骨折診斷及治療原則》制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：(1) 腰背部急性疼痛(有外傷或無明顯外傷)，翻身時(shí)疼痛明顯加重，以致不能翻身，不敢下床；(2) 局部壓痛，叩擊痛，強(qiáng)迫體位；(3) 影像學(xué)檢查包括X線片、CT和MRI等檢查可明確骨折部位及類型，與臨床表現(xiàn)一致；(4) 雙能X線吸收儀(DXA)測量腰椎的骨密度提示骨質(zhì)疏松。

中醫(yī)氣滯血瘀證型證見骨折處疼痛，多有外傷或久病，痛有定處、拒按，筋肉攣縮，舌紫暗，有瘀點(diǎn)或瘀斑，脈澀或弦[7-8]。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合OVCF診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡大于60歲，無性別限制；骨折節(jié)段T11-L5；CT顯示椎體骨折存在于椎體前柱，椎體中柱及后柱未累計(jì)；MRI提示新鮮椎體骨折，腰背部疼痛與骨折椎體相關(guān)。所有患者均簽署知情同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 轉(zhuǎn)移性或原發(fā)性腫瘤引起的骨折；椎體壓縮程度超過75%以上；合并脊神經(jīng)損傷癥狀；骨折超過3周的陳舊性胸腰椎骨折者；腰椎滑脫1°以上，存在腰椎不穩(wěn)；依從性差，有心理障礙者；有嚴(yán)重的心肺疾患等基礎(chǔ)疾病，不適宜長期臥床的患者。

1.2 患者分組及治療方法

1.2.1 分組 予普通墊枕，病人仰臥于硬板床上，在傷椎棘突為中心放置100 cm×30 cm的墊枕，維持傷椎中心距床約12～15 cm的高度。B組：予可調(diào)節(jié)式多氣囊墊枕(圖1)，病人仰臥于硬板床上，以傷椎棘突為中心，在腰背部放置可調(diào)節(jié)多氣囊枕墊，第1次充氣，使傷椎中心抬高，離床約4～5 cm；6 h后，第2次充氣，使傷椎中心離床8～10 cm；12 h后，第3次充氣，使傷椎中心離床12～15 cm。上述治療1周之后，每日白天充氣將多氣囊枕墊升高，保持傷椎中心距床12～15 cm的高度；夜間放氣使多氣囊枕墊降低，使傷椎中心離床8～10 cm。C組：予可調(diào)節(jié)式多氣囊墊枕配合加味桃紅四物湯口服4周，多氣囊墊枕使用方法同B組。

1.2.2 治療方法 3組患者入院后均口服消炎鎮(zhèn)痛藥對癥處理，口服骨化三醇+鈣爾奇D3片抗骨質(zhì)疏松治療；對于合并有高血壓等慢性基礎(chǔ)性疾病的患者，予以對癥治療，并記錄；3組患者先分別采用上述方法治療4周，再絕對臥床2周，6周后可佩戴腰圍下地。所有患者根據(jù)病人一般情況、耐受程度，指導(dǎo)患者漸進(jìn)式行“五點(diǎn)式”和“三點(diǎn)式”鍛煉，增強(qiáng)腰背部肌肉功能。C組患者予加味桃紅四物湯口服，處方：桃仁9 g、紅花6 g、當(dāng)歸15 g、熟地15 g、白芍10 g、川芎8 g、丹參10 g、淫羊藿5 g、巴戟天10 g、白術(shù)6 g、黃芪10 g,山藥10 g。上藥煎煮400 mL，分早晚頓服，連續(xù)服用4周。

1.3 觀察指標(biāo)

2 結(jié)果與分析

2.1 A、B組患者治療后VAS評分、ODI評分比較

由表1可得，A、B兩組入院時(shí)VAS評分、ODI評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。隨訪1和3個(gè)月，A組VAS評分及ODI評分均明顯較B組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 A、B組患者治療后VAS評分比較

2.2 A、B組患者椎體前緣高度壓縮率、Cobb角改善率、椎體前緣高度恢復(fù)率比較

由表2可知，A、B兩組患者入院時(shí)椎體前緣壓縮率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)，隨訪1和3個(gè)月，A組椎體前緣高度壓縮率均高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在隨訪1、3個(gè)月時(shí)，B組Cobb角改善率、椎體前緣高度恢復(fù)率均高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 A、B組患者椎體前緣高度壓縮率、Cobb角改善率、椎體前緣高度恢復(fù)率比較

2.3 B、C組患者治療后VAS評分、ODI評分比較

在表3中，B、C兩組入院時(shí)VAS評分、ODI評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。隨訪1、3個(gè)月，B組VAS評分及ODI評分均明顯較C組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 A、B組患者治療后VAS評分比較

2.4 B、C組患者椎體前緣高度壓縮率、Cobb角改善率、椎體前緣高度恢復(fù)率比較

在表4中，B、C兩組入院時(shí)椎體前緣壓縮率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。隨訪1和3個(gè)月，B、C兩組椎體前緣高度壓縮率、Cobb角改善率、椎體前緣高度恢復(fù)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表4 B、C組患者椎體前緣高度壓縮率、cobb角改善率、椎體前緣高度恢復(fù)率比較

3 結(jié)論與討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療OVCF的方法，以早期手術(shù)干預(yù)為主。微創(chuàng)經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)是目前治療OVCF的主流方法。因其操作相對簡單，能快速緩解椎體壓縮骨折所產(chǎn)生的疼痛，并能有效恢復(fù)椎體高度的優(yōu)點(diǎn)[9]，在臨床上得以廣泛的運(yùn)用。對于有脊髓受壓、神經(jīng)損傷的脊柱壓縮性骨折，開放椎管減壓，并予椎弓根釘固定，是治療效果較好的臨床治療技術(shù)，具有融合效果好、固定強(qiáng)度高、穩(wěn)定性好等優(yōu)勢，有助于患者術(shù)后恢復(fù)速度的提高[10]。但在臨床中，許多患者在術(shù)中(PKP、PVP)因骨水泥的滲漏、毒性、神經(jīng)反射、脂肪栓塞以及椎體內(nèi)壓力變化，出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥[11]；術(shù)后因應(yīng)力的改變，出現(xiàn)相鄰椎體骨折[12]。椎弓根螺釘固定術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷較大，很多老年患者手術(shù)不耐受，手術(shù)對臨近椎體的骨量要求較高，很多骨質(zhì)疏松患者不適合此種手術(shù)方式。手術(shù)治療因較高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及高昂的手術(shù)費(fèi)用，不被廣大患者所接受，更多患者愿意選擇非手術(shù)治療。研究表明，對于不伴有神經(jīng)損傷的OVCF患者，非手術(shù)治療可取得良好的臨床效果[13]。非手術(shù)治療關(guān)鍵就是，恢復(fù)傷椎的高度，防止其進(jìn)一步塌陷，研究表明，椎體塌陷通常發(fā)生在患者受傷后3個(gè)月內(nèi)[14]。因此早期干預(yù)傷椎高度，是非手術(shù)治療的關(guān)鍵。

中國古代對胸腰椎骨折復(fù)位及固定方法的記載很多，如“懸吊復(fù)位法”“攀門拽伸”“攀索踏磚法”“墊枕法”等，其中墊枕法因其簡便，易操作，安全有效等優(yōu)點(diǎn)最為常用，目前大多數(shù)醫(yī)院治療老年OVCF大多采用此法。腰部墊枕原理以傷椎為中心，利用墊枕為支撐，傷椎后部結(jié)構(gòu)作為支點(diǎn)，人體重力作用在支點(diǎn)上使之成為過伸狀態(tài)，骨折后皺縮的前縱韌帶被動伸展?fàn)坷?，對骨折的傷椎產(chǎn)生持續(xù)的彈性牽引力，為骨折塊的復(fù)位提供了縱向復(fù)位空間，達(dá)到復(fù)位的目的，這一過程起到了持續(xù)加壓矯形作用。因復(fù)位力量相對緩和，患者主觀疼痛不適較輕，墊枕法尤其適用于基礎(chǔ)疾病較多的高齡患者。腰部墊枕安全有效、價(jià)格低廉，避免患者對手術(shù)治療的恐懼及手術(shù)治療帶來的不必要的風(fēng)險(xiǎn)和損傷。

傳統(tǒng)墊枕在腰背部所墊高度固定不可調(diào)節(jié)，其高度不能因患者體型不同做“個(gè)體化”改變，對骨折椎體的頂壓復(fù)位不夠精準(zhǔn)，而且使用墊枕治療時(shí)患者翻身困難，容易發(fā)生褥瘡，以及墊枕后大便不方便等問題，導(dǎo)致患者難以長時(shí)間耐受，不能堅(jiān)持墊枕治療，故大多不能滿意恢復(fù)傷椎體的高度。

本研究繼承了中醫(yī)傳統(tǒng)墊枕過伸體位復(fù)位的思路，創(chuàng)新性地采用可調(diào)式多氣囊枕墊代替?zhèn)鹘y(tǒng)的墊枕，力圖解決墊枕高度調(diào)節(jié)的不足；多氣囊枕墊頂端為凸面設(shè)計(jì)，凸面寬度為一個(gè)椎體寬度，受力點(diǎn)僅作用于傷椎，前縱韌帶得到充分伸展以提供足夠的脊柱過伸整復(fù)矯正力。同時(shí)采用“多氣囊分段充氣法”，通過調(diào)節(jié)不同氣囊間室充氣量協(xié)助病人翻身，降低褥瘡的發(fā)生率和日常護(hù)理難度，患者容易長時(shí)間耐受，能保證骨折復(fù)位療效；另外，通過2個(gè)側(cè)氣囊，還可以抬高臀部，方便病人大便?？烧{(diào)節(jié)式多氣囊墊枕治療OVCF的療效明顯優(yōu)于對照組，經(jīng)隨訪表明，實(shí)驗(yàn)組墊枕可在早期更有效恢復(fù)傷椎前緣高度，改善脊柱后凸畸形，減少患者治療痛苦，避免手術(shù)的創(chuàng)傷及風(fēng)險(xiǎn)，對病人造成的經(jīng)濟(jì)壓力小，具有操作簡便，療效確切，使用舒適等優(yōu)點(diǎn)，值得推廣應(yīng)用。采用多氣囊墊枕治療，可彌補(bǔ)墊枕對患者疼痛緩解、改善功能不夠充分的不足。然而本次研究存在病例收集人數(shù)相對較少，未能對患者遠(yuǎn)期的并發(fā)癥和長期的功能恢復(fù)情況做系統(tǒng)、詳細(xì)的闡述等缺點(diǎn)，可調(diào)節(jié)多氣囊墊枕因充氣設(shè)計(jì)，部分患者平躺時(shí)有不穩(wěn)定感受，且充氣設(shè)計(jì)比普通墊枕使用稍繁瑣。以上存在的問題有待進(jìn)一步深入研究，但結(jié)合目前隨訪記錄，所有患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)和功能障礙。

研究表明，中藥可明顯改善OVCF患者的脊柱功能, 提高骨密度, 是治療OVCF的重要方法。其主要機(jī)制為類激素樣作用、恢復(fù)骨骼及鈣代謝平衡、調(diào)節(jié)體內(nèi)微量元素等。中醫(yī)認(rèn)為OVCF患者骨折后氣滯血瘀，不通則痛，治宜行氣活血，消腫止痛。加味桃紅四物湯中，桃仁及紅花活血化瘀，川芎血中氣藥，兼顧行氣與活血，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，白芍兼顧養(yǎng)血及止痛，熟地滋陰補(bǔ)血，巴戟天、淫羊藿可壯骨強(qiáng)筋、補(bǔ)腎助陽、祛風(fēng)除濕;丹參則具有涼血活血、祛瘀止痛的功效;白術(shù)、黃芪則可益氣健脾, 改善消化系統(tǒng)的機(jī)能;山藥具有補(bǔ)腎精、強(qiáng)骨的作用。與多氣囊墊枕聯(lián)用，鞏固和加強(qiáng)了墊枕的療效，有效緩解患者疼痛，改善預(yù)后。

本研究表明，可調(diào)節(jié)多氣囊墊枕聯(lián)合中藥可以提高骨質(zhì)疏松性胸腰椎椎體壓縮骨折保守治療的療效，規(guī)范化中醫(yī)傳統(tǒng)保守治療的操作，節(jié)省大量有限的醫(yī)療資源，應(yīng)用前景廣闊。