趙晟江， 殷桂春， 胡玉媛

(天津市第二人民醫(yī)院血透室， 天津 300192)

終末期腎病(end-stage renal disease, ESRD)，是慢性腎功能衰竭的一個發(fā)展階段，也是最嚴重的階段，嚴重威脅著人類健康〔1〕。而營養(yǎng)不良是維持性血液透析患者(maintenance hemodialysis patient,MHP)常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率可高達22.4%～75%，不僅嚴重影響患者生活質(zhì)量，并增加了增加住院率、死亡率和總體疾病負擔〔2〕。研究顯示，飲食護理干預可以有效降低血液透析病人營養(yǎng)不良的發(fā)生率及相關并發(fā)癥的發(fā)生，且普遍認為飲食管理是血液透析護理中的重點和難點。因此，如何更好地幫助患者改善飲食方式，提高飲食依從性已成為當前研究的熱點。家庭賦權是指醫(yī)護人員幫助家庭成員獲取照顧知識、技能和資源，以達到使其能夠積極控制自己的生活，并提高患者及其家庭生活質(zhì)量的過程。因此，本研究旨在評價家庭賦權方案應用于MHP患者飲食管理中對其社會支持、自我效能及飲食管理依從性的價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選擇天津市某三級甲等醫(yī)院血液透析患者60例為研究對象。將患者依次進行編號，單號為對照組，雙號為試驗組，各30例，本研究采用雙盲法干預實施者及研究對象。對照組中有男、女各18例、12例，平均年齡為(52.40±12.34)歲；其中大專及以上、中學及高中、初中及以下例數(shù)分別為13例、8例、9例；28例有醫(yī)保，2例無醫(yī)保；平均透析時間為(85.30±53.93)h。試驗組中有男、女各17例、13例，平均年齡為(49.47±10.80)歲；其中大專及以上、中學及高中、初中及以下例數(shù)分別為14例、11例、5例；29例有醫(yī)保，1例無醫(yī)保；平均透析時間為(70.30±48.73)h。納入標準：①進行維持性血液透析3個月以上；②每周透析2～3次；③年齡18歲以上，小學及以上文化程度；④有溝通能力，意識清楚，無心智功能障礙；⑤病情許可，自愿參與本研究。排除標準：①并存有糖尿病等代謝性疾病患者；②有精神疾病、意識障礙和溝通障礙患者；剔除標準：在研究過程中并發(fā)感染、心血管疾病及腫瘤等。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義，P>0.05。

1.2 研究方法

對照組采用常規(guī)飲食健康教育方法，由經(jīng)過培訓的血液凈化專科護士根據(jù)本科室飲食指導內(nèi)容進行指導，主要內(nèi)容包括：①MHP患者飲食的特殊性、重要性及總體原則；②如何控制水及鈉的攝入以及出現(xiàn)特殊情況的簡單判斷及應急性處理方法；③如何控制鉀及磷的攝入以及出現(xiàn)特殊情況的簡單判斷及應急性處理方法；④各種食物中各元素含量情況介紹；⑤體重的監(jiān)測意義及方法。 試驗組在常規(guī)飲食健康教育方法的基礎上，實施家庭賦權方案。根據(jù)家庭賦權方案理論，包括整個實施過程明確問題、表達感情、設立目標、制訂計劃、評價結(jié)果5個步驟、3個階段進行。 (1)成立家庭賦權團隊。由科室主任醫(yī)師1名、護士長1名、血液凈化護士2名組成。本研究人負責通過檢索國內(nèi)外文獻，總結(jié)國內(nèi)外研究成果制定適合我科的家庭賦權飲食健康教育方案，其他成員負責家庭賦權方案的制定、評估及審核。 (2)家庭賦權方案流。①明確問題：回顧整理患者1個月內(nèi)血液透析相關資料，包括血液透析記錄單、血液檢查報告、營養(yǎng)狀態(tài)等進行全面評估，對患者現(xiàn)存營養(yǎng)問題進行總結(jié)。共同約談患者及主要照顧者1人，進行開放式提問，如“您認為日常的飲食對血液透析過程會有什么影響”“在進行維持血液透析期間，您認為在照顧患者飲食方面存在哪些困難”。了解照顧者在照顧患者飲食過程中遇到的困難，明確存在的問題。②情感表達：以開放式提問的形式，鼓勵照顧者表達在照顧患者飲食方面所存在的主要問題、焦慮、緊張、疲憊等負性情緒。例如，“最近患者血紅蛋白有些低下，您可以說一說他在進食方面存在什么問題”“在照顧他的飲食過程中，您會感覺很疲憊嗎”。研究者在此過程中要注意，作為傾聽者應盡量不要打斷照顧者負性情緒的表達。③制定家庭賦權目標及計劃：根據(jù)患者存在的問題及照顧者存在的照顧問題，制定切實可行的飲食管理目標及賦權計劃，并以“維持性血液透析飲食計劃表細則”的書面形式向患者及照顧者進行計劃講解并發(fā)放給照顧者，以便于日常飲食照顧的參考。細則說明中包括：a.飲食管理短期動態(tài)目標，體重在兩次透析間期的增加不超過干體重3%～5%，例如干體重為60 kg，則透析間期的增重應控制在1.8～3 kg；b.飲食計劃：據(jù)腎臟疾病預后質(zhì)量指南(K/DOQI)推薦，病人的熱量供給量遵循33～35 kcal/(kg·d)的供給范圍,蛋白質(zhì)攝入量要控制在1.0～1.5 kcal/(kg·d)，脂肪攝入量要控制在1.3～1.7 g/(kg·d)，食物中脂肪比例應占35%～40%的基本原則，結(jié)合相關指南關于患者血液透析患者飲食相關推薦、最近一次血液相關檢查指標及患者飲食習慣，由營養(yǎng)師制定飲食計劃表。c.食物營養(yǎng)成分參考：根據(jù)中國膳食營養(yǎng)表成分表及營養(yǎng)計劃所涉及食物，列出各類食物重量。d.患者飲食記錄表：該部分由照顧者根據(jù)患者每餐進食情況記錄，內(nèi)容包括進食時間、總類、量及每日體重。④評價結(jié)果：研究者協(xié)助患者根據(jù)臨床指標判斷制定的目標是否完成，如完成則開始制定下一目標。未完成者，研究者與患者、照顧者共同分析原因，進一步完善改變計劃方案或者調(diào)整目標，進入下一輪的授權教育。 (3)家庭賦權方案的具體實施。為保證干預效果、避免沾染，每個家庭患者及賦權照顧者為一組，由研究者進行一對一健康教育，每次30～40 min，每次僅進行一個階段內(nèi)容的干預。干預時間為每日下午14∶00～15∶00，地點選擇在病區(qū)試教室進行。共3個階段，第一階段：研究者運用PPT課件向患者及照顧者介紹MHP患者飲食管理的意義及相關案例介紹，耐心解決照顧者情感表達中所存在的問題，鼓勵患者及照顧者樹立信心；第二階段：講解本次干預目標的制定流程、意義及完成目標的重點，并將個體化“維持性血液透析飲食計劃表細則”內(nèi)容逐講解；第三階段：研究者根據(jù)患者照顧能力，定期通過電話、微信及透析返院機會進行照顧者隨訪，隨時解決飲食管理過程中照顧者的技術、情緒問題。

1.3 研究工具

1.3.1 慢性病自我效能量表(Self-efficacy for Chronic Disease 6-Item Scale,SECD6) 由美國斯坦福大學患者教育研究中心Lorig等人設計而成，該量表包含了6個條目，癥狀管理自我效能和疾病共性管理自我效能兩個維度〔3〕。每題采用1～6級評分法，1分表示“毫無自信”，10 分表示“非常自信”。6道題目的平均分代表自我效能水平，總均分范圍為1～10分。得分越高表明自我效能水平越高，1～3分表示自我效能狀況處于低水平，4～7分表示自我效能狀況處于中等水平，8～10分表示自我效能狀況處于高水平。該量表應用簡便，已被廣泛使用，量表 Cronbach'α系數(shù)為0.777。

1.3.2 社會支持評定量表(social support rating scale,SSRS) 由肖水源設計于1986-1993年，該量表包含了10個條目，分為客觀支持、主觀支持和對社會支持的利用度三個維度〔4〕。每項從無到全力支持分別計1～4分。得分越高，社會支持越高?？偡帧?2分為低水平，23～44分為中等水平，45～66分為高水平。國內(nèi)常模為34.56±3.73分， 量表的Cronbach'α系數(shù)在0.89～0.94之間，重測信度為0.92，能較好地反映個體的社會支持水平。

1.3.3 終末期腎病患者飲食依從性問卷 該問卷由張倩倩在張艷等研究的基礎上修訂，包括合理飲食依從和主動尋求建議依從兩個維度。采用Likert 5級評分法，1為“從不這樣”，2為“偶爾這樣”，3為“有時這樣”，4為“經(jīng)常這樣”，5為“完全這樣”，13個條目均采用正向計分，總分為13～65分?？偡值梅衷礁?，說明患者的飲食依從性越好。該問卷的量表的Cronbach'α系數(shù)為0.818，表示該問卷有較好的穩(wěn)定性和一致性。

1.4 統(tǒng)計方法

應用 SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料采用均數(shù)±標準差表示，用t檢驗或方差分析進行組間比較；計數(shù)資料采用頻數(shù)、率表示，組間差異比較采用卡方檢驗； 兩組得分差異比較采用重復測量方差分析；P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預前、干預后1個月及3個月慢性病自我管理能力比較

見表1。

表1 兩組患者慢性病自我管理能力比較

2.2 兩組患者干預前、干預后1個月及3個月社會支持評定比較

見表2。

表2 兩組患者社會支持評定比較

2.3 兩組患者干預前、干預后1個月及3個月飲食依從性比較

見表3。

表3 兩組患者飲食依從性比較

3 討論

終末期腎病患者進行維持性血液透析治療過程中 ，主要依賴家屬的照顧和支持。研究者已認識到照顧者的照顧能力較大程度影響患者的自我管理能力，但多為自我管理能力與照顧者相關性研究，鮮有研究證實通過提高照顧者照顧能力可提高MHP患者的自我效能〔5〕。照顧者普遍存在知識缺乏、焦慮等問題，由于照顧者照顧能力的不足，導致患者明顯感覺到主要社會支持系統(tǒng)的支持力度不足，也影響患者對疾病的自我管理能力。因此本研究中，試驗組患者在干預后的自我效能總分及各維度得分均高于干預前(P<0.05)；試驗組患者在干預后的社會支持評定總分及各維度得分均高于干預前(P<0.05)；在干預后的兩個時間段內(nèi)，試驗組的自我效能及社會支持評價總分和各維度得分均高于對照組(P<0.05)，且分數(shù)一直呈上升趨勢，說明家庭賦權管理方案可提高MHP患者的自我效能及社會支持力度，與研究一致。分析原因為，通過鼓勵照顧者表達在照顧過程中的負性情緒及遇到的主要問題，研究者給予照顧者正確的心理疏導并進行鼓勵，提高照顧者的信心，并針對照顧者遇到的照護技能問題進行針對性的指導，提高了照顧者的照顧能力，有效改善患者以家庭為單位的疾病應對能力，有效調(diào)動患者及家屬戰(zhàn)勝疾病的信息。

有研究表明,營養(yǎng)不良是MHP患者常見的并發(fā)癥之一。由于毒素蓄積引起的厭食和消化功能障礙，患者往往已經(jīng)存在不同程度的營養(yǎng)不良，透析后營養(yǎng)物質(zhì)進一步流失，使患者營養(yǎng)狀況進一步惡化。由于低磷、水、鈉飲食限制，以及尿毒癥毒素所致的味覺變化等因素的影響，使患者飲食依從性降低，很容易導致患者營養(yǎng)缺乏，因此需要醫(yī)護人員給予更多的專業(yè)指導。本研究中，試驗組在干預后1個月、3個月的飲食依從性總得分及各維度得分為均高于對照組得分(P<0.05)，且分數(shù)一直呈上升趨勢，說明基于家庭賦權方案的干預有利于提高患者的飲食依從性，這與相關研究一致。

綜上所述，家庭賦權方案應用于MHP患者的飲食管理中，通過患者的參與，照顧者身心狀態(tài)、照護技能的提高，有效改善患者透析治療期間患者的自我效能、社會支持及飲食管理依從性。