解克非

( 遼寧電力中心醫(yī)院 ， 遼寧 沈陽 110004 )

股骨粗隆間骨折在老年人髖部骨折中占比可達到45%，近年來，隨著老齡人口的增加，其發(fā)病率也隨之上升[1]。保守治療需要長期臥床，并發(fā)癥較多，因此一般建議若患者無明顯手術禁忌，應盡早進行手術治療。同時，由于老年患者多伴有循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)疾病，因此，在選擇手術方案時，應盡量減少手術創(chuàng)傷及并發(fā)癥[2]。防旋型股骨近端髓內釘(PFNA)、動力髖螺釘(DHS)是目前常用的手術方案，以往DHS被認為是治療穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的標準術式，但近年來，PFNA也越來越受到重視，在臨床應用中取得了顯著的成果[3]。本文將對老年股骨粗隆間骨折患者分別應用PFNA、DHS方案治療，對比其臨床療效，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取2017年7月-2019年6月，在我院治療的82例股骨粗隆間骨折的老年患者。納入標準：(1)新鮮閉合性骨折患者；(2)年齡在60歲以上；(3)已經(jīng)過X 片、CT 影像學等檢查確診；(4)對本次研究知情同意。排除標準：(1)合并腦出血、腦梗死、難治性高血壓、嚴重糖尿病患者；(2)肝腎功能障礙患者；(3)血液系統(tǒng)疾病患者；(4)精神疾病、溝通障礙患者；(5)肢體活動障礙無法進行術后功能鍛煉患者；(6)既往有患側手術史患者等。根據(jù)手術方案不同，將其分為2組。PFNA組41例，女性14例，男性27例，年齡62-88歲，平均年齡(73.95±7.66)歲，傷后至手術2-7天，平均(5.46±1.21)天。DHS組41例，女性16例，男性25例，年齡63-87歲，平均年齡(73.34±7.52)歲，傷后至手術2-8天，平均(5.57±1.33)天。

2 方法：PFNA組治療方案：進行全身麻醉，麻醉起效后，取仰臥位，墊高患側，傾斜 10°-15°，進行牽引復位。消毒鋪巾，顯露大粗隆、進針位置，在大粗隆頂點近端沿縱軸作外側直切口，長度約為5cm左右，逐層切開組織，將大粗隆頂點充分顯露，進針點選擇頂點偏前內側緣，在C臂機透視下，鉆入導針，并確保其到達髓腔。股骨近端擴髓，選擇長度適中的PFNA主釘，置入后利用C臂機查看效果，調整插入深度，同時調整瞄準器，前傾角15°，將側方導向器連接，置入導針，位置為股骨頸中軸偏下，確認其位于頭頸之間，尖頂距<25mm，鉆開股骨外側皮質，將螺旋刀片插入，順時針旋轉，對骨折間隙進行進一步壓縮，鎖定刀片，防止其發(fā)生旋轉，擰入遠端鎖定螺釘及主釘尾帽，擰緊螺旋刀片，透視檢查無誤后，進行沖洗、止血、縫合切口的操作。DHS組治療方案：進行全身麻醉，麻醉起效后，取仰臥位，墊高患側臀部，消毒鋪巾，進行閉合牽引、手法復位，恢復患肢長度、前傾角、頸干角，糾正旋轉畸形?；俭y保持內收內旋，在股骨大轉子下方作縱行切口，依次切開組織，使股骨大粗隆外側充分顯露，在C臂透視下，確認復位效果，使用克氏針對斷端進行臨時固定，釘入導針，使其位于股骨頭頸中心，根據(jù)導針長度，選擇大小適中的DHS，置入套筒鋼板，使用螺釘固定，主釘上方使用1枚加壓螺釘，達到防旋目的。使用C臂機確認內固定效果，無誤后進行沖洗、止血、縫合操作。

3 評價標準：對比2組患者手術時間、失血量、切口長度、住院時間、骨折愈合時間、并發(fā)癥發(fā)生率等指標。術后6個月，評價2組患者髖關節(jié)功能Harris評分，分為優(yōu)90-100分、良80-89分、可70-79分、差<70分幾個等級[4]。

5 結果

5.1 2組手術指標對比：與DHS組相比，PFNA組患者的手術時間、骨折愈合時間更短，失血量更少，且切口長度更小(P<0.05)；2組患者住院時間無明顯差異(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者手術指標對比

5.2 2組髖關節(jié)功能對比：PFNA組髖關節(jié)功能優(yōu)良率為95.12%，DHS組為80.49%，差異明顯(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者髖關節(jié)功能對比(n，%)

5.3 2組術后并發(fā)癥對比：PFNA組患者術后并發(fā)癥率為2.44%，DHS組為14.63%，差異明顯(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者術后并發(fā)癥對比(n，%)

討 論

股骨粗隆間骨折主要發(fā)生于70 歲以上老年人，與骨質疏松關系密切。有調查顯示[5]，發(fā)生股骨粗隆間骨折的老年患者1 年內病死率可達到15% - 20%，且保守治療的病死率可達到手術治療的4.5 倍，因此，大部分學者更傾向于盡早采取手術治療。PFNA 、DHS是目前應用較為廣泛、且發(fā)展較為成熟的手術方式，其中，DHS曾被認為是該類型骨折治療的“金標準”，具有靜動兩性加壓作用，可通過收縮及加壓，達到良好的內固定效果[6]。同時，鋼板能夠與滑動釘靈活鏈接，操作相對簡單。但該術式具有一些難以克服的局限性，例如手術切口較大，失血量較多，單釘固定抗扭轉能力差，同時，嚴重骨質疏松、不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的患者，可能出現(xiàn)螺釘松動[7]。

PFNA是一種常用的髓內釘內固定系統(tǒng)，符合 AO 原則，固定堅強[8]。從臨床應用情況上看，該方案具有以下特點：(1)主釘設計與股骨解剖結構相符，可從大轉子頂部插入，對血運影響較??；(2)利用螺旋刀片可實現(xiàn)穩(wěn)定支撐，并達到抗旋轉的效果，在打入時進行旋轉，可形成股指填壓，使刀片的錨合力更強[9]；同時，置入時不需要擴髓，可減少骨量丟失；(3)PFNA 力臂較短，可提高固定強度及修復穩(wěn)定性；(4)由于不需要剝離骨膜，具有顯著的微創(chuàng)優(yōu)勢，有利于術后骨折愈合[10]。在本次研究中，與DHS組相比，PFNA組患者的手術時間、骨折愈合時間更短，失血量更少，且切口長度更小，術后6個月髖關節(jié)功能優(yōu)良率更高，術后并發(fā)癥率更低，差異明顯(P<0.05)，表明PFNA的治療效果明顯優(yōu)于DHS，應用價值較高。

綜上所述，與DHS 相比，PFNA治療股骨粗隆間骨折老年患者更具優(yōu)勢，有利于患者早期康復。