黃豪杰(通訊作者) 龐祖才 馮學(xué)烽 楊立進(jìn)

( 廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院骨四科(脊柱外科) ， 廣東 順德 528300 )

腰椎間盤(pán)突出癥(Lumbar disc herniation)是因腰椎間盤(pán)纖維環(huán)破裂后髓核突出，導(dǎo)致神經(jīng)根受壓，出現(xiàn)下肢放射痛、下肢感覺(jué)減退、肌力減退。經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎間盤(pán)切除術(shù)(Percutaneous endoscopic transforaminal lumbar discectomy，PELD)是治療椎間盤(pán)突出的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。已被廣泛應(yīng)用于治療腰椎間盤(pán)突出癥[2]。本研究通過(guò)回顧性分析我院骨科2017年10月-2019年10月72例腰椎間盤(pán)突出癥患者，評(píng)價(jià)倍他米松對(duì)椎間孔鏡TESSYS技術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥患者術(shù)后早期下肢疼痛的臨床療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：所有病例均來(lái)自2017年10月-2019年10月我院骨科的72例腰椎間盤(pán)突出癥患者。其中72名患者，男47人，女25人；患者年齡為22-58歲；病程13周-29個(gè)月。突出類(lèi)型為中央型20例，偏左22例，偏右25例，極外側(cè)型5例。突出程度：突出54例，脫出15例，髓核游離3例。責(zé)任節(jié)段分布為L(zhǎng)3/4椎間盤(pán)3例，L4/5椎間盤(pán)38例，L5/S1椎間盤(pán)31例。下肢疼痛分布為左下肢28例；右下肢26例；雙下肢18例。下肢感覺(jué)麻木為左下肢26例，右下肢22例，雙下肢19例，無(wú)麻木5例。下肢肌力減退為左下肢24例，右下肢28例，雙下肢12例，無(wú)肌力減退8例。隨機(jī)分為2組，分別為觀(guān)察組和對(duì)照組，每組36人。2組患者一般資料比較，2組患者一般資料P>0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明2組患者一般資料無(wú)明顯差異，具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)參照《骨傷科學(xué)》[3]。①腰痛：且神經(jīng)根性下肢放射痛癥狀反復(fù)發(fā)作，腹壓增加時(shí)劇烈疼痛；②脊柱前屈：背伸活動(dòng)受限，腰椎生理曲度變直，側(cè)凸畸形，于L3/4、L4/5或L5/S1棘突及椎旁壓痛；③下肢直腿抬高試驗(yàn)(+)、加強(qiáng)試驗(yàn)(+)或股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性(+)；④肌肉萎縮、肌力減退或膝、跟腱反射異常及皮膚感覺(jué)減退；⑤X線(xiàn)檢查顯示腰椎生理彎曲減少或消失，小關(guān)節(jié)椎間隙變窄，可排除脊柱結(jié)核、腫瘤等疾病。①-④中有其中任意2項(xiàng)及以上異常，加之⑤即可明確診斷。(2)腰椎CT或MRI提示腰椎間盤(pán)突出。納入標(biāo)準(zhǔn):(1) 符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；單責(zé)任節(jié)段明確，癥狀與體征相符；(2)無(wú)腰椎手術(shù)史；(3) 經(jīng)3個(gè)月保守治療無(wú)效者；(4)患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病情嚴(yán)重者，需盡早手術(shù)者；(2) 高髂嵴患者，或合并腰椎滑脫、馬尾綜合征、腰椎不穩(wěn)定、強(qiáng)直性脊柱炎、感染性疾病、脊柱結(jié)核、腫瘤等疾??；(3)責(zé)任不明確，或2個(gè)責(zé)任節(jié)段以上患者；(4) 精神疾病而無(wú)法配合手術(shù)，或因凝血功能障礙、肝腎功能不全等嚴(yán)重疾病而無(wú)法耐受手術(shù)者。

表1 2組患者一般資料

2 治療方法

2.1 觀(guān)察組(腰椎椎間孔鏡+倍他米松組)手術(shù)方法：使用德國(guó)Spinendos椎間孔鏡系統(tǒng)?；颊呷「┡P位，C臂機(jī)定位、標(biāo)記穿刺路線(xiàn)，穿刺點(diǎn)位于距后正中線(xiàn)12-14cm處，消毒、鋪巾、局部麻醉，穿刺針沿穿刺路線(xiàn)穿刺，C臂機(jī)透視見(jiàn)穿刺針尖位于椎弓根內(nèi)緣及下位椎體后上緣。于進(jìn)針點(diǎn)切開(kāi)皮膚，置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲依次置入擴(kuò)張管、環(huán)鋸，行椎間孔成形，置入工作套管，取出環(huán)鋸、擴(kuò)張?zhí)坠?，連接椎間孔鏡。使用射頻雙極止血刀頭充分止血，取出突出髓核，充分減壓，射頻雙極止血刀頭止血，修復(fù)纖維環(huán)，取出椎間孔鏡，經(jīng)工作通道向神經(jīng)根周?chē)M織注入1ml倍他米松注射液(杭州默沙東制藥有限制公司，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20140160)，退出工作通道，縫合切口，敷料覆蓋術(shù)口。見(jiàn)圖。

圖1 a. 男，47歲，L4/5椎間盤(pán)突出(中央偏左)，術(shù)前定位及穿刺路線(xiàn)；b.依次置入擴(kuò)張?zhí)坠芗碍h(huán)鋸，椎間孔成形，取出部分骨塊，擴(kuò)大椎間孔；c.置入工作通道；d.椎間孔鏡下顯示椎管內(nèi)組織，取出突出髓核，充分松解神經(jīng)根；e.取出突出髓核。

2.2 對(duì)照組(腰椎椎間孔鏡組)手術(shù)方法：采用腰椎椎間孔TESS技術(shù)實(shí)施責(zé)任節(jié)段髓核摘除、神經(jīng)根松解、纖維環(huán)成形，直接退出椎間孔鏡、工作通道，縫合術(shù)口，無(wú)菌敷料覆蓋術(shù)口。

2.3 術(shù)后處理及隨訪(fǎng)：術(shù)后囑患者臥床休息3-4周，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)禁止彎腰、負(fù)重活動(dòng)，隨訪(fǎng)12周，術(shù)后第1天、3周、12周觀(guān)察并記錄JOA評(píng)分、VAS評(píng)分、ODI指數(shù)。

3 觀(guān)察指標(biāo)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：(1)視覺(jué)疼痛模擬評(píng)分法(VAS)[4]。0分為完全無(wú)痛；l-3分為輕度疼痛；4-6分為中度疼痛；7-9分為重度疼痛；10分為劇痛。(2)JOA評(píng)分(Japanese Orthopaedic Association Scores，29分法)[5]。JOA總評(píng)分最高為29分，最低0分，分?jǐn)?shù)越低表明功能障礙越嚴(yán)重。(3)ODI指數(shù)(oswestry disability index)。Oswestry功能障礙指數(shù)問(wèn)卷表包括10個(gè)問(wèn)題，其中包括步行、生活自理、坐位、站立、性生活、社會(huì)生活、干擾睡眠、疼痛強(qiáng)度、旅游等10個(gè)問(wèn)題組成。每個(gè)問(wèn)題有6個(gè)選項(xiàng)，每個(gè)問(wèn)題的最高得分是5分，其中第1選項(xiàng)得分為0分，選到最后1個(gè)選項(xiàng)得分為5分。指數(shù)評(píng)估方法為：實(shí)際分值/50分×100%，指數(shù)越高示功能障礙程度越嚴(yán)重。

5 結(jié)果：72例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中X線(xiàn)透視次數(shù)合理，手術(shù)時(shí)間合理，出血量少，無(wú)神經(jīng)、硬膜囊、大血管損傷，術(shù)后常規(guī)抗生素預(yù)防感染，觀(guān)察組、對(duì)照組術(shù)后感染患者均為0例。術(shù)后隨訪(fǎng)1-12周，脫落病例1例，有3例患者復(fù)發(fā)，經(jīng)再次椎間孔鏡手術(shù)治療后癥狀好轉(zhuǎn)。

5.1 2組患者JOA評(píng)分比較：術(shù)后第1天與術(shù)前JOA，PO．05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明2組遠(yuǎn)期功能評(píng)價(jià)無(wú)明顯差異。見(jiàn)表1。

表1 71例患者JOA評(píng)分比較

5.2 2組VAS評(píng)分比較：術(shù)后第1天與術(shù)前VAS，PO．05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明2組遠(yuǎn)期鎮(zhèn)痛療效無(wú)明顯差異。見(jiàn)表2。

表2 71例患者VAS評(píng)分比較

5.3 2組患者ODI指數(shù)比較：術(shù)后第1天與術(shù)前ODI，PO．05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明2組遠(yuǎn)期生活質(zhì)量評(píng)價(jià)無(wú)明顯差異。見(jiàn)表3。

表3 2組患者ODI指數(shù)比較

討 論

1 技術(shù)優(yōu)勢(shì)：椎間孔鏡TESSYS(Thomas Endoscopic Spine System)技術(shù)通過(guò)專(zhuān)門(mén)的器械直視下摘除突出髓核，直接消除神經(jīng)根致壓因素，促使椎間孔鏡YESS技術(shù)的間接減壓變?yōu)橹币曄碌闹苯訙p壓[6]。該技術(shù)具備以下優(yōu)點(diǎn)：局麻下完成神經(jīng)根管減壓、椎間孔成形等；切口小，出血、并發(fā)癥少；早期下床活動(dòng)，住院時(shí)間短；對(duì)腰椎后方結(jié)構(gòu)破壞少，有助于維持脊柱的穩(wěn)定性[7-9]。椎間孔技術(shù)可有效改善腰腿痛，原因如下：術(shù)中大量生理鹽水持續(xù)沖洗，直接清除局部炎癥介質(zhì)，減輕髓核化學(xué)刺激改善神經(jīng)根炎癥[10]；摘除突出髓核，“硬性”突出轉(zhuǎn)變?yōu)椤败浶浴蓖怀?，直接減輕神經(jīng)根受到的張力[11]。

2 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：小關(guān)節(jié)狹窄、椎間關(guān)節(jié)肥厚性增生、黃韌帶增生以及骨贅形成等均會(huì)造成神經(jīng)根管狹窄[12-13]，治療過(guò)程中需同時(shí)對(duì)部分骨性組織進(jìn)行有效減壓[14]。椎間孔技術(shù)手術(shù)并發(fā)癥較少見(jiàn)，主要包括：血腫、硬膜囊破裂、顱內(nèi)高壓、腹腔臟器損傷等[15-16]。因此，術(shù)中使用環(huán)鋸擴(kuò)大椎間孔的過(guò)程中，椎間孔周?chē)鷳?yīng)采用低濃度麻醉，患者與術(shù)者緊密配合，術(shù)中如發(fā)生神經(jīng)根損傷，患者會(huì)立即表現(xiàn)下肢放射痛，術(shù)者可以及時(shí)調(diào)整工作通道的方向及位置，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

3 術(shù)后復(fù)發(fā)：本研究有3例患者術(shù)后復(fù)發(fā)，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)早期復(fù)發(fā)率:0.1%-7.4%，長(zhǎng)期隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率為10%[17]。Kim等報(bào)道224例PLED，認(rèn)為此類(lèi)纖維環(huán)修補(bǔ)術(shù)可降低PLED術(shù)后早期復(fù)發(fā)率[18]。因此，術(shù)中需注重纖維環(huán)成形。結(jié)合本研究，術(shù)后觀(guān)察組采用右歸丸口服治療，復(fù)發(fā)率較對(duì)照組明顯降低，考慮溫補(bǔ)腎精中藥可以促進(jìn)腰椎纖維環(huán)等軟組織修復(fù)及神經(jīng)根水腫消退有關(guān)。

4 倍他米松：復(fù)方倍他米松為具有強(qiáng)大抗炎作用的長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素，已被廣泛應(yīng)用于疼痛治療[19]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷及機(jī)體外周損傷均可誘發(fā)中樞敏化,導(dǎo)致神經(jīng)病理性疼痛[20]。糖皮質(zhì)激素局部鎮(zhèn)痛作用機(jī)制：抑制慢性疼痛的外周敏化和中樞敏化[21]。復(fù)方倍他米松注射液可減少多種炎癥因子的釋放，降低外周疼痛敏化，實(shí)現(xiàn)有效鎮(zhèn)痛[22]。結(jié)合本研究，采用倍他米松注射液直接注入神經(jīng)根周?chē)M織，可有效地改善了患者術(shù)后早期下肢疼痛，原因如下：倍他米松注射液注入神經(jīng)根周?chē)M織，直接抑制了多種炎癥因子的釋放，降低外周疼痛敏化，降低術(shù)后神經(jīng)根水腫，有效緩解術(shù)后早期疼痛。此外，局部注射長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素，可減少靜脈或口服激素用量，降低激素副作用的發(fā)生率及術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。

因此，倍他米松可有效抑制神經(jīng)根水腫，抑制術(shù)后早期神經(jīng)根水腫及神經(jīng)根周?chē)装Y，緩解腰椎間盤(pán)突出癥患者術(shù)后早期下肢疼痛的癥狀，提高生活質(zhì)量和臨床療效。但因本研究樣本量不足，未能進(jìn)一步觀(guān)察遠(yuǎn)期治療效果，因此，仍需從進(jìn)一步觀(guān)察并探討倍他米松注射液對(duì)椎間孔鏡TESSYS技術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥患者術(shù)后早期下肢疼痛的臨床療效。