陳 銳 林世磅(通訊作者) 黃海舟

(茂名市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，廣東 茂名 525000)

脛骨平臺(tái)骨折是創(chuàng)傷骨科常見的疾病，是常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折?，F(xiàn)代交通工具的迅速普及，特別是摩托車、電動(dòng)車的廣泛使用，脛骨平臺(tái)骨折的發(fā)生越來越多。對(duì)于脛骨平臺(tái)的而言，常常需要手術(shù)治療，以恢復(fù)脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面的平整度和塌陷的關(guān)節(jié)面的高度，恢復(fù)下肢的力線，維持術(shù)后脛骨平臺(tái)的穩(wěn)定性，早期功能鍛煉，盡可能恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能。手術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折，傳統(tǒng)的術(shù)式主要是切開復(fù)位內(nèi)固定，包括前外側(cè)切口、內(nèi)側(cè)切口、后內(nèi)側(cè)倒L形切口或后外側(cè)切口，顯露骨折端，直視下復(fù)位骨折端，撬拔復(fù)位，植骨支撐，堅(jiān)強(qiáng)的鋼板內(nèi)固定。切開復(fù)位內(nèi)固定獲得比較好的骨折復(fù)位和固定，但是由于大切口手術(shù)，軟組織損傷大，切口感染、血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生率高。而微創(chuàng)手術(shù)難以復(fù)位骨折塊，植骨，恢復(fù)下肢力線，尤其難以維持復(fù)位后骨折的穩(wěn)定，以早期功能鍛煉，影響治療效果。我院自2017年始引入雙反牽引裝置，利用雙反牽引恢復(fù)下肢力線，透視下定位塌陷的關(guān)節(jié)面和骨折塊，用頂子復(fù)復(fù)位骨折端，通過通道植骨支撐，應(yīng)用MIPPO技術(shù)，小切口插入鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)，取得了良好的治療效果，本文回顧分析了我科近2年來的脛骨平臺(tái)骨折病例，包括傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定和雙反牽引下應(yīng)用MIPPO技術(shù)微創(chuàng)治療的病例，比較分析雙反牽引下應(yīng)用MIPPO技術(shù)微創(chuàng)治療脛骨平臺(tái)骨折的治療效果。報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者受傷前雙下肢活動(dòng)正常，無膝關(guān)節(jié)手術(shù)史；(2)新鮮閉合性骨折；(3)無伴隨其他骨折患者；(4)同意手術(shù)，并能術(shù)后接受隨訪。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)開放性脛骨平臺(tái)骨折；(2)病理性骨折；(3)受傷前膝關(guān)節(jié)患有疾病，影響膝關(guān)節(jié)功能者，如嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎；(4)存在嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，如心、肝、腎功能障礙。2017年6月-2019年6月收治的脛骨平臺(tái)骨折患者29例，其中男性15例，女性14例，年齡23-76歲，平均年齡(51.24±13.00)歲，致傷原因：其中車禍傷8例，高空墜落傷3例，騎車摔到致傷17例，平地行走跌倒1例；術(shù)前采用X線攝片及CT檢查確診為脛骨平臺(tái)骨折，并根據(jù)X線片進(jìn)行Schatzker分型，其中I型1例，II型2例，III型3例，IV型4例，V型1例，VI型11例。傷后入院完善X線及CT檢查，予消腫治療1周，軟組織條件改善后手術(shù)治療，其中實(shí)施傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)17例，雙反牽引下閉合復(fù)位應(yīng)用MIPPO技術(shù)內(nèi)固定術(shù)12例，內(nèi)固定使用脛骨平臺(tái)外側(cè)鎖定鋼板或脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)鎖定鋼板(天津正天公司、江蘇健力邦德公司或山東威高公司生產(chǎn))。術(shù)中透視并術(shù)后行X線攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片驗(yàn)證復(fù)位效果，比較手術(shù)耗時(shí)，術(shù)中出血量，觀察術(shù)后并發(fā)癥，其中3例出現(xiàn)術(shù)后切口感染，均為實(shí)施傳統(tǒng)手術(shù)病例，微創(chuàng)手術(shù)病例無切口感染等。

2 手術(shù)方法：(1)對(duì)照組(傳統(tǒng)手術(shù)組)。患者采用全麻或腰硬聯(lián)合麻醉，平臥位或側(cè)俯臥位，根據(jù)骨折類型，選擇前外側(cè)，前內(nèi)側(cè)或后內(nèi)側(cè)切口，或雙切口聯(lián)合入路，顯露骨折端，直視下撬拔復(fù)位，恢復(fù)脛骨平臺(tái)高度和關(guān)節(jié)面平整，取髂骨或同種異體骨植骨，克氏針及點(diǎn)狀復(fù)位鉗臨時(shí)固定，C臂透視確認(rèn)骨折復(fù)位良好，選擇合適長度的鋼板固定，常規(guī)留置負(fù)壓引流管。(2)觀察組(微創(chuàng)手術(shù)組)。患者全麻或腰硬聯(lián)合麻醉，取平臥位，于傷肢對(duì)側(cè)髂前上棘消毒鋪巾后，切開皮膚皮下組織，顯露髂前上棘，于髂前上棘內(nèi)側(cè)鑿除約3cm×5cm×1cm大小骨塊，制成約1cm×1cm×(1-5)cm大小骨條備用。于大腿根部上氣囊止血帶。分別于股骨遠(yuǎn)端及跟骨自內(nèi)側(cè)向外側(cè)鉆入4.0斯氏針各一，安裝雙反牽引裝置，沿脛骨長軸進(jìn)行骨牽引，直至脛骨力線和長度恢復(fù)。C臂透視評(píng)估脛骨平臺(tái)骨折骨折塊的恢復(fù)情況，定位關(guān)節(jié)塌陷部位，視骨折塌陷部位，在C臂透視下在脛骨近端內(nèi)側(cè)或外側(cè)鉆入2.0克氏針1枚，導(dǎo)針指向塌陷骨折塊，針尖位于骨折塊下約0.5cm-1cm，使用環(huán)鋸切除骨皮質(zhì)，切出約直徑1cm骨隧道，用頂子插入骨隧道內(nèi)，透視下調(diào)整頂子位置及方向，敲擊頂子末端，頂起塌陷骨折塊，若關(guān)節(jié)面寬度過大，則鉗夾復(fù)位，直至C臂透視下脛骨平臺(tái)高度及關(guān)節(jié)面平整度滿意為止。退出頂子，骨隧道內(nèi)植入髂骨骨條，填充骨缺損。再根據(jù)骨折類型，于脛骨近端外側(cè)或內(nèi)側(cè)作一3cm-5cm切口，置入脛骨平臺(tái)解剖型接骨板，并用螺釘固定。松牽引后，活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，評(píng)估內(nèi)固定是否牢固可靠，C臂透視確認(rèn)骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定位置及長度合適。常規(guī)留置負(fù)壓引流管。典型病例患者女性，52歲，騎車摔傷，術(shù)前X線及CT檢查診斷為右側(cè)脛骨平臺(tái)骨折(SchatzkerII型)，在腰麻下行雙反牽引下右脛骨平臺(tái)骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后療效為優(yōu)。

圖4 術(shù)前CT三維重建圖片，提示后外側(cè)平臺(tái)塌陷(上面觀)

圖5 術(shù)中雙反牽引

圖6 復(fù)位骨折用頂棒

圖7 小藥杯內(nèi)為植骨用髂骨條

圖8 術(shù)中克氏針定位塌陷骨折塊(h-i)；透視下頂棒復(fù)位塌陷骨折塊(j-k)

圖9 術(shù)后復(fù)查膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片示骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定位置滿意

圖10 手術(shù)切口

3 術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3天預(yù)防感染，術(shù)后第1天開始股四頭肌功能鍛煉，鼓勵(lì)膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后3-5天拔出引流管，術(shù)后1周使用CPM輔助功能鍛煉，術(shù)后1個(gè)月，2個(gè)月，3個(gè)月，半年門診隨訪，行X線檢查，并進(jìn)行膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分，比較術(shù)后4周HSS評(píng)分，和末次隨訪的HSS評(píng)分。其中10例病人術(shù)后僅隨訪1個(gè)月后失訪，則術(shù)后4周HSS評(píng)分與末次隨訪HSS評(píng)分相同。

5 結(jié)果

5.1 2組手術(shù)時(shí)間對(duì)比：對(duì)照組59-260分鐘，平均(159±73)分鐘，觀察組65-181分鐘，平均(117.58±32)分鐘，2個(gè)分組手術(shù)時(shí)間數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，且方差齊，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05，對(duì)照組和觀察組手術(shù)時(shí)間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組的平均手術(shù)時(shí)間比對(duì)照組手術(shù)時(shí)間更少(見圖11)。

圖11 手術(shù)時(shí)間對(duì)比

5.2 2組術(shù)中出血量對(duì)比：對(duì)照組術(shù)中出血量為5-200ml，平均(92.65±78)ml，觀察組出血量為5-100ml，平均(44.58±34.93)ml，出血量呈偏態(tài)分布，2組數(shù)據(jù)比較用秩和檢驗(yàn)，P>0.05,傳統(tǒng)手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)出血量無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，尚不能認(rèn)為微創(chuàng)手術(shù)出血比傳統(tǒng)手術(shù)更少(見圖12)。

圖12 術(shù)中出血量對(duì)比圖

5.3 2組術(shù)后傷口并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比：對(duì)照組發(fā)生3例傷口感染，占比17.6%，觀察組術(shù)后傷口并發(fā)癥發(fā)生率為0。

5.4 2組術(shù)后4周膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分比較：對(duì)照組為(68.6±8.6)分，觀察組為(77.0±5.4)分，2組數(shù)據(jù)均為正態(tài)分布，且方差齊，采用t檢驗(yàn)，P<0.05，對(duì)照組和觀察組術(shù)后4周HSS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以認(rèn)為觀察組術(shù)后4周的HSS評(píng)分高于對(duì)照組。

5.5 2組末次隨訪HSS評(píng)分比較：對(duì)照組為(81.8±11.0)分，觀察組為(84.7±9.5)分，2組數(shù)據(jù)均呈正態(tài)分布，方差齊性，采用t檢驗(yàn)，P>0.05，對(duì)照組和觀察組末次HSS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

討 論

膝關(guān)節(jié)是人體重要的負(fù)重關(guān)節(jié)，脛骨平臺(tái)骨折處理不當(dāng)，可以造成畸形愈合，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。脛骨平臺(tái)治療的目的，是恢復(fù)脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面的平整，和下肢的力線，骨折塊予以堅(jiān)強(qiáng)的固定，以早期功能鍛煉，減少乃至于避免以上并發(fā)癥的發(fā)生[1]。但是脛骨平臺(tái)骨折損傷情況多種多樣，周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，毗鄰著血管、神經(jīng)和韌帶等重要結(jié)構(gòu)，傳統(tǒng)手術(shù)有前外側(cè)切口，前內(nèi)側(cè)切口，后內(nèi)側(cè)倒L形切口，后外側(cè)切口等入路，能有效復(fù)位固定骨折的同時(shí)，也對(duì)周圍的軟組織造成比較大的損傷，有神經(jīng)、血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)，破壞骨折段的血供，增加了術(shù)后軟組織粘連，感染及關(guān)節(jié)僵硬等風(fēng)險(xiǎn)[1, 2]。徐亞風(fēng)[3]等分析累及后柱的 SchatzkerⅡ型脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)治療失敗的原因，認(rèn)為骨折復(fù)位不良、固定方法選擇不當(dāng)是累及后柱的 SchatzkerⅡ型脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)失敗的主要原因,根據(jù)骨折類型及形態(tài)學(xué)特征制訂適當(dāng)?shù)闹委熡?jì)劃是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

目前，微創(chuàng)手術(shù)是治療脛骨平臺(tái)臨床研究的主要方向，手術(shù)微創(chuàng)化、精準(zhǔn)化，可以最大限度地減少手術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷[4-6]。國內(nèi)外治療脛骨平臺(tái)骨折微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)只要有關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位技術(shù)、球囊成形術(shù)及雙反牽引下微創(chuàng)復(fù)位固定術(shù)等手術(shù)方法。關(guān)節(jié)鏡輔助下輔助復(fù)位技術(shù)于1985年Caspari[7]首次報(bào)道將關(guān)節(jié)鏡技術(shù)應(yīng)用于治療脛骨平臺(tái)骨折后，近30多年來，隨著關(guān)節(jié)鏡的普及，關(guān)節(jié)鏡在脛骨平臺(tái)骨折治療中應(yīng)用越來越普遍。筆者認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡應(yīng)用于脛骨平臺(tái)骨折的治療，其主要優(yōu)勢在于：(1)可以通過關(guān)節(jié)鏡觀察及評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)面復(fù)位情況和平整度，對(duì)關(guān)節(jié)面的細(xì)小骨折塊可以做局部的調(diào)整；(2)對(duì)交叉韌帶和半月板損傷及時(shí)診斷和處理；但是其缺點(diǎn)也很明顯，脛骨平臺(tái)的治療，不但要恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整度，也要恢復(fù)下肢力線和脛骨平臺(tái)的高度，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)對(duì)糾正下肢力線和對(duì)塌陷骨塊的復(fù)位，恢復(fù)平臺(tái)的高度不具有優(yōu)勢，但是對(duì)脛骨平臺(tái)塌陷骨折塊的復(fù)位作用尚有爭議。球囊成形術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折是近年來治療脛骨平臺(tái)骨折的新嘗試，主要是通過可膨脹的球囊擴(kuò)張，復(fù)位塌陷的骨折塊，在透視下注射羥基磷灰石填充骨缺損，其優(yōu)點(diǎn)在于，復(fù)位過程持續(xù)可控，可復(fù)位較大的骨折塊。Mauffrey等[8]回顧性分析應(yīng)用該技術(shù)治療的20例脛骨平臺(tái)骨折，術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)65%，并發(fā)癥主要包括球囊破裂，復(fù)位失敗及骨水泥進(jìn)入關(guān)節(jié)腔等。目前該技術(shù)的報(bào)道主要集中在SchatzkerII型、III型和IV型，更復(fù)雜的脛骨平臺(tái)骨折治療效果有待進(jìn)一步探索。雙反牽引下閉合復(fù)位是張英澤[9-10]等提出的治療脛骨平臺(tái)骨折方法。微創(chuàng)手術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折的關(guān)鍵是實(shí)現(xiàn)骨折的閉合復(fù)位[11]。鮑飛龍[12]等總結(jié)了40例臨床病例研究，認(rèn)為與傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)比較，采用雙反牽引下微創(chuàng)復(fù)位經(jīng)皮內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折具有手術(shù)時(shí)問和住院時(shí)間短、創(chuàng)傷小、出血量少、并發(fā)癥發(fā)生率低及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。雙反牽引復(fù)位器，通過股骨遠(yuǎn)端和跟骨牽引的金屬骨折，實(shí)現(xiàn)骨與骨之間的牽引，牽引力量大，牽引效果確切，可便捷地調(diào)整牽引方向，以恢復(fù)下肢的力線，糾正膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)的畸形；同時(shí)，利用軟組織的擠壓作用，實(shí)現(xiàn)脛骨平臺(tái)骨折的閉合復(fù)位，再通過骨隧道用頂棒頂壓塌陷的骨塊，實(shí)現(xiàn)骨折的閉合復(fù)位。張英澤[13]認(rèn)為雙反牽引復(fù)位固定主要包含5個(gè)要素：(1)牽引力順應(yīng)肢體機(jī)械軸線；(2)牽引力順應(yīng)骨與軟組織運(yùn)行軌跡；(3)順應(yīng)骨與軟組織生理和生物學(xué)特性；(4)將牽引力轉(zhuǎn)化為軟組織(包括骨折周圍肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊)的擠壓力、拉力，復(fù)位骨折塊；(5)牽引力持續(xù)、平衡。雙反牽引復(fù)位器在術(shù)中提供持續(xù)、有效的牽引作用，牽引力線可調(diào)整至下肢力線一致，符合正常的生物力學(xué)特點(diǎn)，保證脛骨平臺(tái)骨折后畸形得到有效糾正，同時(shí)，能利用軟組織的擠壓作用復(fù)位骨折塊的側(cè)方移位。通過骨隧道應(yīng)用頂棒復(fù)位，切口小，而且可以確保有效復(fù)位塌陷的骨折塊，復(fù)位后，骨隧道內(nèi)可以用骨條植骨，形成有效的支撐，防止術(shù)后復(fù)位的再次丟失。復(fù)位成功后，運(yùn)用MIPPO技術(shù)，根據(jù)骨折的類型，于脛骨平臺(tái)前外側(cè)或內(nèi)側(cè)，小切口插入鋼板或螺釘，可以使骨折得到堅(jiān)強(qiáng)固定。術(shù)畢拆除牽引器后，可活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，以股骨髁為模板，進(jìn)一步壓平脛骨平臺(tái)的關(guān)節(jié)面，使凸出的部位更加平整。雙反牽引下微創(chuàng)復(fù)位固定術(shù)操作簡便，經(jīng)過短期隨訪，顯示手術(shù)效果良好。張英澤[13]認(rèn)為應(yīng)用雙反牽引復(fù)位器可聯(lián)合頂棒經(jīng)皮撐起等輔助復(fù)位方法可對(duì)各類型脛骨平臺(tái)骨折實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)治療，大大降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了術(shù)中出血量，術(shù)后患者可早期功能鍛煉，經(jīng)長期隨訪，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。在本研究中，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后4周膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分，與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且優(yōu)于對(duì)照組。術(shù)中出血量的比較，理論上，切口小手術(shù)時(shí)間短的微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)該出血更少，但是由于手術(shù)都使用了氣囊止血帶，大大的減少了手術(shù)出血，以至于手術(shù)出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但末次隨訪膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分，觀察組和對(duì)照組的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其原因可能是：(1)本地區(qū)地域較大，病人多數(shù)來源于鄉(xiāng)鎮(zhèn)及農(nóng)村，就醫(yī)不便，當(dāng)病人認(rèn)為已然康復(fù)后，往往不愿繼續(xù)按時(shí)回門診復(fù)查，觀察組出現(xiàn)較多術(shù)后隨訪1個(gè)月后，隨后失訪病人；(2)微創(chuàng)手術(shù)早期優(yōu)勢明顯，由于軟組織損傷更少，病人恢復(fù)更快，所以較早進(jìn)行功能鍛煉，但遠(yuǎn)期效果，傳統(tǒng)手術(shù)病人經(jīng)過長時(shí)間的康復(fù)，也可以獲得比較好的功能，但是該組病人功能鍛煉的時(shí)間更長，代價(jià)更大。本研究的不足之處：(1)本研究是回顧性分析，容易發(fā)生選擇偏倚，造成誤差，影響最終結(jié)論；(2)本研究納入的研究病例較少，隨訪時(shí)間較短，對(duì)微創(chuàng)手術(shù)的遠(yuǎn)期效果及并發(fā)癥尚需進(jìn)一步觀察。

綜上所述，可以認(rèn)為雙反牽引下應(yīng)用MIPPO技術(shù)微創(chuàng)治療脛骨平臺(tái)骨折相對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)有明顯優(yōu)勢。