張宸瑞

摘要：2009年奧巴馬上臺后，急于兌現(xiàn)大選時推動醫(yī)療保險改革的承諾，經(jīng)過多次協(xié)商，在2010年推出了《平價醫(yī)療法案》，旨在提升醫(yī)保覆蓋率、降低醫(yī)療費用、提高醫(yī)療質(zhì)量。特朗普上臺后，立即叫停了奧巴馬醫(yī)改，“全民醫(yī)?！彪S之在美國半途而廢，此間摻雜著多種緣由。本文通過比較奧巴馬政府和特朗普政府在醫(yī)療保險改革上的異同，討論其背后原因，進(jìn)而剖析資本主義社會的福利制度，目的在論證美國福利制度深陷困境之中以及揭示資本主義福利制度的調(diào)整無法從根本上解決價值沖突、利益博弈等問題。

關(guān)鍵詞：奧巴馬醫(yī)改;醫(yī)療保險;福利制度

1.研究背景

1912年全民醫(yī)保的概念首次在美國出現(xiàn)，然而在歷經(jīng)了一個多世紀(jì)之后，美國卻成為了發(fā)達(dá)資本主義國家里沒有實現(xiàn)全民醫(yī)保的極少數(shù)存在，其背后展現(xiàn)的是美國福利制度深陷困境之中。從醫(yī)療保險改革來看，歷屆政府也只是在緩和矛盾而非解決矛盾，無法在短時間內(nèi)進(jìn)行徹底的變革。這樣的困境體現(xiàn)在福利成本高額上漲、福利政策的無法持續(xù)、福利制度的覆蓋率不足以及福利的負(fù)面效應(yīng)加劇等等。然而，這種困境已經(jīng)在美國維持了大半個世紀(jì)，造成這種現(xiàn)象的表面原因在于有效需求與個人需求不足、政府財政負(fù)擔(dān)加劇、醫(yī)療保險過度市場化，而其根本原因在于資本主義的內(nèi)在矛盾?？梢?，在美國社會中存在的價值沖突以及利益博弈下，想要走出福利制度的困境顯得異常艱難，這是源于資本主義制度帶來的弊端。

2.奧巴馬政府醫(yī)療保險改革的成效

奧巴馬醫(yī)改的推行使得原來商業(yè)保險資本運作中對利益的狂熱追求得到了有效和適時的控制，加強(qiáng)了對商業(yè)保險的監(jiān)管力度，也在更大范圍和程度上保障了美國民眾的投保權(quán)益?？上驳氖敲駹I資本在這一過程中并未與聯(lián)邦政府發(fā)生激烈的沖突，原因在于雖然在一定程度上奧巴馬政府的醫(yī)改政策似乎損害到了民營資本的利益，但是作為二者妥協(xié)的產(chǎn)物，最終出臺的醫(yī)改方案的部分內(nèi)容會在一定程度上相應(yīng)彌補這些損失。比如，在強(qiáng)制醫(yī)保的法令規(guī)定下，會有更多的美國民眾購買醫(yī)療保險服務(wù)，這一趨勢擴(kuò)大了市場范圍，因此對民營資本進(jìn)行了相應(yīng)的彌補。

然而，在實際運行過程中，平價醫(yī)療法案的施行并沒有取得這一效果，美國人均衛(wèi)生費用支出持續(xù)增長的趨勢并沒有得到有效遏制。出現(xiàn)這一意外情況的原因在于醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)為了維護(hù)自身既得利益不受損害而對保費上進(jìn)行了上調(diào)，最終結(jié)果是人均衛(wèi)生支出由2010年的8412美元增加至了2016年的10348美元，而這些人均支出增加量的大部分?jǐn)?shù)額都在中產(chǎn)階級身上，因此，美國的中產(chǎn)階級民眾對此表現(xiàn)出了極大的抵觸情緒。

3.特朗普政府的醫(yī)療保險改革

3.1特朗普政府新醫(yī)改的方案

（1）廢除強(qiáng)制醫(yī)保

特朗普上臺之后最希望改革的就是強(qiáng)制醫(yī)保措施，同時這一項也是最容易進(jìn)行的，因此廢除強(qiáng)制醫(yī)保自然成為特朗普的第一項改革措施。強(qiáng)制醫(yī)保自出臺以來就成為了輿論焦點，原因在于它違背了美國一直宣揚的自由精神。早在奧巴馬執(zhí)政時期，就已經(jīng)有多個州譴責(zé)強(qiáng)制醫(yī)保措施違背了美國憲法，要求將其廢除。

（2）調(diào)整稅收結(jié)構(gòu)

2017年9月13日，“格雷厄姆-卡西迪修正案”被提出，在這項法案中奧巴馬醫(yī)改的稅收結(jié)構(gòu)大部分被保留下來，但是它將以補助的形式將資金返還給州，與此同時，聯(lián)邦政府允許各州對自己的醫(yī)療保健系統(tǒng)進(jìn)行獨立設(shè)計。由此可見，這一提案緊緊遵循共和黨所追求的小政府大市場的原則，就其本質(zhì)而言，是將醫(yī)療保健市場的控制權(quán)逐漸轉(zhuǎn)移給各州，改革措施都指向大規(guī)模地削減政府對市場的補貼和削弱政府對消費者的保護(hù)，然而，這項法案并沒有通過國會的表決，最終化為泡影。

（3）降低醫(yī)療費用支出

為了有效遏制醫(yī)療費用支出的攀升，特朗普新醫(yī)改法案提出了壓縮成本，加速審批，用市場化手段降低藥價的醫(yī)療方針。具體方案包括增加競爭、更好地進(jìn)行談判、采取激勵措施降低上市價格以及減少消費者實際現(xiàn)金支出。

3.2特朗普政府新醫(yī)改的現(xiàn)狀

聲勢浩大、收效甚微是特朗普醫(yī)改方案的特點。特朗普為保持在利益集團(tuán)和中下階層選民之間的平衡而殫精竭慮。特朗普希望通過他的改革既維護(hù)共和黨所代表的資產(chǎn)階級和中產(chǎn)階級的利益，也不讓底層民眾對其喪失信心。

2017年10月12日，特朗普簽署了“促進(jìn)美國醫(yī)療選擇與競爭”的行政令，進(jìn)一步限制了奧巴馬平價醫(yī)療法案的執(zhí)行。稅改最終法案得以順利通過，其中包括廢除強(qiáng)制醫(yī)保這一重要改革措施，這也意味著特朗普終于在實質(zhì)上廢除了奧巴馬醫(yī)改的部分內(nèi)容。強(qiáng)制醫(yī)保被廢除以后，許多民眾對于自己的醫(yī)療方案有了更多的周旋余地，同時這一舉措也為許多企業(yè)減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4.美國福利制度困境的原因

（1）除了聯(lián)邦政府所提供的公共醫(yī)保，由雇主為雇員提供的商業(yè)保險以及私人自主購買的個人保險是消費者降低醫(yī)療費用的重要選擇。大部分未覆蓋到醫(yī)療保險的民眾都是低收入階層，他們的收入并不足以支持他們購買昂貴的醫(yī)療保險，從而導(dǎo)致個人需求的不足。

（2）政府財政負(fù)擔(dān)加劇

自2008年金融危機(jī)后，美國財政赤字長期維持在較高水平，并呈現(xiàn)出快速增長的趨勢。2017年以來，隨著減稅方案的實施和軍費開支的增加，美債規(guī)模進(jìn)一步擴(kuò)大。高額的財政赤字不僅威脅到美國經(jīng)濟(jì)的穩(wěn)定發(fā)展，更使得福利制度改革愈發(fā)艱難。

（3）醫(yī)療保險過度市場化

在美國，醫(yī)療資本所有者主要為保險公司、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、制藥企業(yè)等。為實現(xiàn)自身利益最大化，資本家往往借助戰(zhàn)略重組、操控價格等市場化手段消除外部環(huán)境變化所帶來的不良影響，這一屬性的客觀存在使政策的實施效果與根本目的呈現(xiàn)出一定的偏差。

5.美國福利制度的優(yōu)化路徑

5.1適度的福利修正

由于民眾對于當(dāng)下醫(yī)療保險這種又認(rèn)同又渴望改變的矛盾心理，以及醫(yī)療保險的變動對于不同社會階級之間產(chǎn)生的利害關(guān)系，使得美國歷次以來的醫(yī)療保險改革都步履維艱，而這些醫(yī)療保險改革行進(jìn)過程中的曲折，一直以來也都只是一種對于醫(yī)療保險的福利修正，因為其并沒有根本性改變醫(yī)療保險的供給方式，只是簡單地擴(kuò)大了部分受眾范圍，然而從未實現(xiàn)過全民醫(yī)保的改革構(gòu)想。簡而言之，這種修正的目的與福利在資本主義國家中產(chǎn)生的原因是一致的——緩和階級矛盾。

在奧巴馬醫(yī)改之后我們就能看到，醫(yī)療制度改革雖然擴(kuò)大了醫(yī)保的覆蓋率，但保費增加、企業(yè)裁員等因為醫(yī)保政策改變而改變的市場消極反應(yīng)，對美國的經(jīng)濟(jì)也造成了一定的影響。故而，像奧巴馬醫(yī)改一樣的醫(yī)改政策或是較奧氏醫(yī)改更為激烈的醫(yī)改政策在美國很難得以進(jìn)行，只有小范圍的醫(yī)療制度改革才更容易被民眾接受，進(jìn)行無傷大雅的小動作去探索醫(yī)療保險的發(fā)展才更為符合美國當(dāng)下的國情。

5.2重塑醫(yī)療保險公平性

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