熱娜·阿卜來提 克麗別娜·吐爾遜 迪麗努爾·烏甫爾

支氣管哮喘是一種氣道慢性炎癥性疾病。目前全球范圍內的哮喘患者至少有3億例，中國哮喘患者約有3000萬例[1]，且近年來全球哮喘患病率呈逐年上升趨勢，已成為全球性的嚴重的健康問題。自從將支氣管哮喘列為心身疾病后，支氣管哮喘患者的心理問題就一直得到醫(yī)學界的關注；并有大量的相關研究證明，支氣管哮喘患者普遍存在明顯的心理障礙，并且提出精神心理因素在哮喘的發(fā)生、發(fā)展、轉歸過程中扮演著重要的角色，通過科學的心理干預能對哮喘防治起重要作用。

一、心理障礙對哮喘發(fā)生的影響

心理學家Groen[2]的一篇綜述中論述了心身哮喘理論的發(fā)展，將其作為心身醫(yī)學理論形成的范例。該理論的最初構想是基于臨床和精神病學的觀察。該理論被心理、生理和實驗方法驗證，最終被重新闡述和擴展。在其目前的形式中，氣喘樣呼吸被認為是傾向于人格結構的反應(部分是遺傳，部分是在青少年時期獲得的，在這期間父母的過度保護起了很大作用)與一個關鍵人物的矛盾沖突。由此產生的挫折感不是通過攻擊性的、逃跑的或壓抑的形式表現(xiàn)出來，而是受到抑制的；因此，運動和語言的表現(xiàn)被一種呼吸行為模式取代，其特征是在呼氣期間腹部肌肉異常有力的收縮。由此產生的高腹內壓傳導至胸腔，推動氣管和大支氣管的后壁向前進入腔內，從而造成大氣道長時間的阻塞?？諝庠诟邏旱退傧峦ㄟ^壓縮的大氣道是引起典型喘鳴和其他氣喘性氣道阻塞表現(xiàn)的機制。并提出了一種假設，即這種精神神經原性呼吸行為是如何導致支氣管高反應性及繼發(fā)性過敏的。但目前關于此假設尚無明確的解釋。有研究表明生命早期的重度壓力和抑郁癥與生命晚期的哮喘有關[3]。兒童時期的重度壓力容易導致身體長期處于高炎癥狀態(tài)(尤其是C-反應蛋白與白細胞介素-6的水平升高)，以至持續(xù)到成年。有嚴重兒童期不良事件的成年受試者與沒有兒童期不良事件的成年受試者相比，在成年期的應對不良事件的反應中，炎癥因子水平也有所升高。持續(xù)激活的炎癥途徑可能增加對其他慢性炎癥疾病的易感性。由此提出心理因素、全身炎癥水平以及支氣管哮喘之間存在關聯(lián)。在Chida等[4]的動物實驗中, 生命早期的心理應激將造成下丘腦-垂體-腎上腺素軸的失調,從而影響到大鼠哮喘發(fā)病時的癥狀。Wright[5]發(fā)現(xiàn),哮喘患者的發(fā)病率和病死率與日常生活中的應激事件的次數(shù)呈正相關。

Plaza等[6]的研究結果顯示,人的負面情緒 (抑郁、焦慮等) 影響到哮喘患者的呼吸道阻力，能使其增大，同時這些負面情緒還能進一步使哮喘患者過度通氣,加重呼吸肌的疲勞。

二、哮喘患者出現(xiàn)心理障礙的原因

哮喘的無法根治性、反復發(fā)作性給患者帶來困擾。哮喘發(fā)作時，患者所感受的瀕死感，可直接造成患者出現(xiàn)焦慮、恐懼等情緒。此外，哮喘發(fā)作時的過度通氣可導致低氧血癥及低碳酸血癥，降低患者腦血流量，從而導致患者腦供氧不足，產生類似窒息時的恐懼情緒；哮喘患者病情的反復發(fā)作及長期用藥，均將嚴重影響患者的日常生活、學習和工作，易導致患者對未來治療及療效失去信心，并產生無助感或抑郁等心理障礙。同時臨床上常用的治療支氣管哮喘的藥品也會對患者的情緒造成一定的影響[7]，如茶堿類藥品可導致患者出現(xiàn)焦慮情緒，類固醇藥品可使患者變得狂躁、易沖動，組胺類藥品可導致患者出現(xiàn)抑郁情緒。雖然目前臨床上治療支氣管哮喘的藥品大多數(shù)是以霧化吸入或其他吸入方式給予且吸入的劑量很小，但長期用藥也會對患者的情緒造成一定的影響。

一項Meta分析評估了哮喘和抑郁癥之間的聯(lián)系。與沒有抑郁癥的患者相比，有抑郁癥的患者患哮喘的風險更高(OR=3.2)；與沒有哮喘的患者相比，有哮喘的患者患抑郁癥的風險更高(OR=1.5)[8]。由此說明哮喘和抑郁癥之間存在雙向聯(lián)系。西班牙國民健康調查也報道類似的關聯(lián)：哮喘患者焦慮(9.7%)和抑郁(9%)的發(fā)生率明顯高于非哮喘患者(焦慮和抑郁分別為6.6%和5.5%)?；加邢瓡黾踊冀箲](OR=1.3)和抑郁(OR=1.4)的概率[9]。世界健康調查數(shù)據(jù)[10]顯示，54個國家中有35個國家的哮喘和抑郁癥之間存在顯著關聯(lián)。然而，各地區(qū)的OR值差異很大，從塞內加爾的0.5到科摩羅的18.4。全球衛(wèi)生保健差異和疾病報告的差異可能解釋了本報告中報告相關性的差異。Lev-Tzion 等[11]對195 903名服兵役的以色列男性士兵進行了評估，發(fā)現(xiàn)患有哮喘的士兵比沒有哮喘的士兵更有可能出現(xiàn)情緒障礙和焦慮癥(OR=1.31；95%CI：1.19～1.46)。國內孫強[12]對202例支氣管哮喘患者進行心理障礙方面的調查，結果顯示焦慮傾向陽性率為13.86%,抑郁傾向陽性率為17.82%，哮喘控制水平與焦慮、抑郁得分呈負相關。此外，哮喘與焦慮和抑郁之間的聯(lián)系不僅限于成人，而且在兒童和青少年中也有報道。Ortega 等[13]對波多黎各的1891名4～17歲的青年及其照顧者實施了兒童診斷性面談計劃，以確定《心理障礙診斷與統(tǒng)計手冊》(DSM-IV)的癥狀和診斷。哮喘診斷和哮喘發(fā)作通過父母報告進行評估。結果顯示哮喘的診斷與有抑郁障礙和一種分離焦慮癥狀有關。梁建華等[14]采用青少年生活事件量表(ASLEC)、應對方式問卷(CSQ)、艾森克個性問卷(EPQ)及癥狀自評表(SCL-90),對208例青少年哮喘患者及其正常對照組作調查分析，結果顯示：與對照組相比,哮喘患者心理健康水平偏低,在強迫、人際敏感、焦慮、恐怖、偏執(zhí)等方面差異均有統(tǒng)計學意義;生活事件應激值、人際關系、健康與適應問題、消極應對、情緒穩(wěn)定五因子得分觀察組也均高于對照組。

三、心理障礙對支氣管哮喘患者的影響

1.對支氣管哮喘控制及生活質量的影響:精神障礙的全球總患病率為13.4%，焦慮癥的全球患病率為6.5%，抑郁障礙的患病率為2.6%[15]。支氣管哮喘與抑郁障礙兩種疾病的治療都具有挑戰(zhàn)性。與患有哮喘但沒有抑郁的人相比，患有抑郁癥的哮喘患者增加了與哮喘相關的急診科就診、門診就診、哮喘癥狀出現(xiàn)的天數(shù)[16]。Hakola 等[17]觀察到與健康的同齡人相比，患有哮喘和抑郁癥的員工失業(yè)的風險高出4.5倍。所有這些因素對患者和社會都造成了巨大的經濟成本。Hayatbakhsh等[18]對2443名澳大利亞年輕人(年齡18～24歲)進行了精神障礙評估，發(fā)現(xiàn)自我報告的哮喘和哮喘藥品的使用都與嚴重抑郁障礙(MDD)明顯相關(P<0.001)，但肺功能降低 [1秒用力呼氣量(FEV1)]只與男性抑郁增加明顯相關。Lavoie 等[19]的研究發(fā)現(xiàn)406例成年哮喘患者的精神障礙患病率與哮喘控制水平和生活質量欠佳有關。賈建厚等[20]對190例哮喘并發(fā)抑郁患者(觀察組)和100例單純哮喘患者進行治療依從性及臨床療效的研究，觀察組的治療依從率(76.8%)明顯低于對照組(92.0%)，觀察組治療總有效率(70.0%)明顯低于對照組(85.0%)，結果顯示支氣管哮喘并發(fā)抑郁癥狀影響治療依從性和療效。一項對中度到重度哮喘患者到?？圃\所就診，并在6個月內進行2次隨訪評估的研究表明，較好的抑郁控制(由醫(yī)院焦慮和抑郁量表問卷衡量)與較好的哮喘控制相關[21]。上述研究發(fā)現(xiàn)，在哮喘患者中，抑郁/焦慮與哮喘嚴重程度的增加、與哮喘控制不佳或與生活質量下降之間存在明顯的關聯(lián)。然而， Lavoie等[22]的研究顯示，廣泛焦慮與控制欠佳的哮喘發(fā)病率相關，與年齡、性別、吸煙和哮喘嚴重程度無關，只有呼吸困難和支氣管擴張劑的使用頻率與廣泛性焦慮有獨特的聯(lián)系。因此，抑郁/焦慮是否與哮喘的嚴重程度有關仍有爭議。Grosso等[23]對2227名意大利普通人群進行的研究結果顯示，哮喘和無呼吸系統(tǒng)疾病的對照受試者的抑郁患病率分別為16.7%和5.1%。與對照組相比，哮喘組患抑郁癥的相對風險比(RRR)高5.02倍(95%CI：3.17～7.97)。在哮喘組中，有抑郁和無抑郁的受試者在發(fā)病年齡和肺功能方面差異無統(tǒng)計學意義。在有哮喘的受試者中，有抑郁者的哮喘控制率較無抑郁者差。抑郁癥患者的生活質量(QoL)均低于非抑郁者。他們的發(fā)現(xiàn)支持了這樣的觀點，即那些報告哮喘控制不佳但始終顯示肺功能正常的哮喘患者中應該考慮是否存在抑郁，且哮喘并發(fā)抑郁對哮喘控制率有明顯的影響。

2.哮喘并發(fā)心理障礙對肺功能的影響: Trojan 等[10]對2000—2012年在庫珀診所完成體檢的12 944名成年人進行了一項橫斷面研究。樣本主要是白種人，受過良好的教育。收集了包括哮喘和抑郁癥在內的病史和用藥信息。結果顯示哮喘患病率為9.0%。哮喘與當前抑郁癥狀的OR(95%CI)值為1.41(1.16～1.70)。患者肺功能與抑郁無明顯關聯(lián)。Labor等[24]對醫(yī)院呼吸科門診的200例18～50歲的哮喘患者進行研究，心理狀況采用HAD問卷進行評估，哮喘控制采用Q測試，結果顯示44.5%的哮喘患者符合焦慮標準，24.5%的哮喘患者符合抑郁標準；哮喘癥狀與焦慮、抑郁程度無明顯相關性，而哮喘患者肺功能與焦慮、抑郁程度呈負相關；有焦慮和(或)抑郁癥狀的哮喘患者的肺功能明顯低于無焦慮和(或)抑郁癥狀的哮喘患者。Mangold等[25]對599例哮喘患者進行研究，采用CES-D量表將受試者分為有抑郁癥狀組和無抑郁癥狀組。結果顯示，肺功能與抑郁癥狀無明顯相關性。國內也有許多哮喘并發(fā)抑郁對肺功能影響的研究報告，房莉穎等[26]對128例門診及住院哮喘患者進行肺功能檢測、抑郁自評量表(Self-ratingdepressionscale, SDS)及哮喘控制測試 (ACT評分)評估哮喘并發(fā)抑郁對肺功能影響的研究中顯示：哮喘并發(fā)抑郁者與單純哮喘者之間,肺功能檢測及ACT評分的結果差異有統(tǒng)計學意義 (P<0.05);肺功能檢測與抑郁得分呈負相關(r=-0.543，P=0.000)。牛曉婷等[27]對呼吸科門診62例哮喘患者進行橫斷面研究,采用綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表(HAD)評測焦慮和抑郁情緒。發(fā)現(xiàn)近1/3的哮喘患者伴有焦慮抑郁情緒，焦慮抑郁情況與患者肺功能和氣道炎性指標之間無明顯相關性。綜合以上研究結果，國外研究之間以及國外與國內研究之間存在如此大的差異可歸因于如下幾方面的因素：樣本來源、樣本代表性、樣本數(shù)量、人種、性別、患者對抑郁/焦慮的主觀判斷、使用量表的差異，以及患者對肺功能的配合度等，因此還需要大量的、更精確的前瞻性研究來驗證他們之間的關系。

3.心理障礙對哮喘預后的影響：心理障礙和哮喘之間存在關聯(lián)，作為哮喘治療的一部分，心理問題需要被識別和解決?？梢圆捎脦追N心理干預措施來改善這些問題。這些療法包括行為療法、認知療法、認知行為療法、放松療法、催眠療法、精神分析、心理咨詢等，既有個人形式也有團體形式[28]。對哮喘患者的心理干預的集體分析很難評估，因為使用技術的多樣性、測量結果的多樣性，以及缺乏精心設計和有力的試驗證據(jù)。因此，需要進行長期隨訪研究，以評估不同心身疾病及不同心理干預對哮喘預后的影響。

四、小結

以上研究結果強調，需要提高對哮喘和精神疾病之間聯(lián)系的認識，并改進哮喘相關的治療策略。治療提供者應該考慮對所有哮喘患者進行抑郁、焦慮篩查；對高危人群進行全面的精神病學和診斷性訪談。這種干預可以作為進一步的心理管理和其他治療策略的通道。改善哮喘教育和加強哮喘控制將會減少精神癥狀，最終將會降低這種慢性病的發(fā)病率。