李艷紅 陶學永 謝穎 王巧智 成凌志 唐益 徐祖輝 劉禮親 唐細良

為進一步降低結核病危害，加快推進健康中國建設，中華人民共和國國務院辦公廳[1]于2017年2月 16日發(fā)布了《“十三五”全國結核病防治規(guī)劃》(簡稱《規(guī)劃》)。該《規(guī)劃》提出了 “各地區(qū)要完善結核病分級診療和綜合防治服務模式，健全疾病預防控制機構、結核病定點醫(yī)療機構、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構分工明確、協(xié)調配合的服務體系”的要求，推進結核病新型防治服務體系建設已經成為我國結核病防治的重點工作之一。2017年起湖南省按照國家要求全面推進“三位一體”新型結核病防治服務體系建設，將結核病診斷與治療職責由疾病預防控制機構(簡稱“疾控機構”)移交至定點醫(yī)療機構。截至2018年8月湖南省全面完成轉型。為了全面加強結核病防治工作，進一步完善防治服務體系，降低全國結核病疫情，中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會等[2]八部委(局)聯(lián)合制定了《遏制結核病行動計劃(2019—2022年)》，要求進一步加大篩查力度和全面加強耐藥結核病防控工作；2019年7月起湖南省按照國家要求開展了關于加強結核病篩查和耐藥結核病防控工作的四大重點指標(活動性肺結核患者病原學陽性率、新病原學陽性患者耐藥篩查率、高危人群耐藥篩查率和利福平耐藥患者納入治療率)的每月定期通報，并且加強了行政監(jiān)管力度。本研究通過對轉型前后結核病防治工作成效進行對比分析，為建立健全我國結核病防治服務體系提供參考。

資料和方法

一、資料來源

分別從中國疾病預防控制中心《結核病信息管理系統(tǒng)》(簡稱《專報網》)、中國疾病預防控制中心《傳染病報告信息管理系統(tǒng)》和《湖南省統(tǒng)計信息網》中，收集2014—2019年湖南省14個市(州)131個縣(市、區(qū))轉型前后常規(guī)監(jiān)測報表中的工作質量指標數(shù)據(jù)。

二、研究內容

描述湖南省2014—2019年在全省肺結核患者發(fā)現(xiàn)與轉診、診斷與實驗室檢測、治療與管理等工作質量，對轉型前3年(2014—2016年)與轉型后1年(2019年)工作質量進行比較分析。湖南省轉型是2017年2月開始，2018年8月結束， 因為轉型期工作交接，各項工作質量難免會有波動，無法準確代表湖南省的工作質量，故筆者對轉型期(2017—2018年)的數(shù)據(jù)只描述，不進行分析。

三、統(tǒng)計學處理

采用SPSS 17.0軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學分析，使用頻數(shù)和構成比對指標數(shù)據(jù)進行描述性分析，對“率”和“構成比”的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、湖南省結核病防治服務體系轉型前后肺結核患者的發(fā)現(xiàn)和轉診情況(表1)

1.肺結核患者登記情況：肺結核患者登記發(fā)病率由轉型前的80.84/10萬下降至轉型后的79.06/10萬，轉型前后差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.718，P<0.05)。

2.因癥就診情況：疑似活動性肺結核患者因癥就診率由轉型前的38.44%下降至轉型后的22.21%，轉型前后差異有統(tǒng)計學意義(χ2=3395.102，P<0.05)。

3.涂陽患者占活動性肺結核患者的比率：涂陽患者占活動性肺結核患者的比率由轉型前的38.47%上升至轉型后的45.32%，轉型前后差異有統(tǒng)計學意義(χ2=524.584，P<0.05)。

4.初治、復治患者病原學陽性者的比值：轉型前的病原學陽性患者初治、復治病原學陽性者的比值(10.49)與轉型后(9.12)比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.959，P>0.05)。

5.非結核病防治機構(簡稱“非結防機構”)報告患者的到位情況：轉型前的非結防機構報告患者總體到位率(簡稱“總體到位率”)為94.61%，與轉型后(95.00%)比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.891，P>0.05)。

二、湖南省結核病防治服務體系轉型前后肺結核患者診斷與實驗室檢測情況(表2)

1.活動性肺結核患者病原學陽性率：病原學陽性率由轉型前的39.00%上升至轉型后的46.44%，轉型前后差異有統(tǒng)計學意義(χ2=604.545，P<0.05)。

2.高危人群耐藥篩查率：耐藥肺結核高危人群的耐藥篩查率由轉型前的40.95%上升至轉型后的78.45%，轉型前后差異有統(tǒng)計學意義(χ2=897.304，P<0.05)。

3.初診查痰情況：轉型前后肺結核疑似患者的初診查痰率分別為94.74%和92.60%，轉型前后差異有統(tǒng)計學意義(χ2=75.790，P<0.05)。

4．疑似肺結核患者到位后排除率：非結防機構報告的疑似患者，經轉診或結防結構追蹤到位后，由疾病預防控制機構或定點醫(yī)院進行確診或排除。由轉型前的54.47%下降至轉型后的44.63%，轉型前后差異有統(tǒng)計學意義(χ2=1123.304，P<0.05)。

5．活動性肺結核患者2或3個月末未痰檢率：活動性肺結核患者經強化期治療，于2個月末進行痰涂片檢測，涂陽患者于3個月末再進行1次痰涂片檢測。2014—2019年活動性肺結核患者2或3個月末未痰檢率呈上升趨勢。由轉型前的1.64%上升至轉型后的4.36%，轉型前后差異有統(tǒng)計學意義(χ2=26.658，P<0.05)。

表1 湖南省結核病防治服務體系轉型前后肺結核患者發(fā)現(xiàn)與轉診情況

表2 湖南省結核病防治服務體系轉型前后肺結核患者診斷與實驗室檢測情況

三、湖南省結核病防治服務體系轉型前后肺結核患者治療與管理情況(表3)

1．治療管理情況：轉型前后治療管理率分別為98.37%和97.42%，轉型前后差異無統(tǒng)計學意義(χ2=3.168，P>0.05)。

2．新發(fā)活動性肺結核患者治療成功情況：轉型前后新發(fā)活動性肺結核患者完成強化期和繼續(xù)期的規(guī)范化治療的治療成功率均保持在94%以上。轉型前后分別為95.77%和94.14%，轉型前后差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.813，P>0.05)。

3．涂陽患者2或3個月末痰涂片陰轉情況：2014—2019年涂陽患者2或3個月末痰涂片陰轉率呈下降趨勢，但均保持在95%以上。由轉型前的98.11%下降至轉型后的95.16%，轉型前后差異有統(tǒng)計學意義(χ2=59.985，P<0.05)。

4．新發(fā)涂陽患者治愈情況：2014—2019年新發(fā)涂陽患者完成強化期和繼續(xù)期的規(guī)范化治療的治療成功率呈下降趨勢，但均保持在85%以上。由轉型前的92.35%下降至轉型后的87.17%，轉型前后差異有統(tǒng)計學意義(χ2=287.790，P<0.05)。

5．利福平耐藥患者納入治療情況：利福平耐藥患者納入并開始耐多藥患者規(guī)范化治療的納入治療率，2014—2019年總體呈上升趨勢。由轉型前的55.96%上升至轉型后的64.55%，轉型前后差異有統(tǒng)計學意義(χ2=9.739，P<0.05)。

討 論

2014年，中央機構編制委員會辦公室等[3]提出對于仍開展醫(yī)療服務的疾病預防控制中心，各地要逐步實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務與醫(yī)療服務分開，轉型(即將結核病診斷與治療職責由疾病控制機構移交至定點醫(yī)療機構，建立由疾病控制機構負責規(guī)劃管理、定點醫(yī)院負責診斷治療和其他醫(yī)療機構負責推薦轉診、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構負責患者全程管理的新型結核病防治服務體系)是“十二五”全國結核病防治規(guī)劃、“十三五” 全國結核病防治規(guī)劃確定的大方向。本研究綜合湖南省轉型前后工作指標進行分析，并結合相關政策、文獻報道，分析將結核病診療工作移交到定點醫(yī)院后工作質量的優(yōu)劣。

一、肺結核患者發(fā)現(xiàn)與轉診工作質量分析

本研究結果顯示，湖南省結核病防治服務體系轉型后肺結核患者登記發(fā)病率低于轉型前，說明轉型后定點醫(yī)院患者登記工作的質量有所下降。徐興祥等[4]對2015—2016年甘肅省張掖市結核病防治服務體系轉型前后結核病患者發(fā)現(xiàn)情況研究發(fā)現(xiàn)，轉型后初診就診率、活動性肺結核患者登記發(fā)病率、新涂陽肺結核病患者登記發(fā)病率等方面較轉型前均有所下降。李峻等[5]對40個全球基金結核病定點醫(yī)院項目對照研究中發(fā)現(xiàn)，項目實施前后3年活動性肺結核與涂陽患者登記發(fā)病率均有明顯下降，疑似患者總體到位率、患者完成治療率均有明顯提高，結核病診療工作由疾病控制機構轉向定點醫(yī)院后，定點醫(yī)院患者登記工作質量有所下降。徐莉娟和李婷[6]對廣元市1個縣(區(qū))結核病防治服務體系轉型前后的患者發(fā)現(xiàn)工作質量進行比較分析研究后發(fā)現(xiàn)，轉型后期初診率、活動性肺結核登記發(fā)病率和新涂陽肺結核登記發(fā)病率均低于轉型前。這就說明轉型后，定點醫(yī)院在患者登記管理方面相對較薄弱。這可能由于結核病患者登記管理相對復雜且繁瑣，定點醫(yī)院剛開始接手結核病診療工作，還需逐步積累經驗；其次，疾病控制機構通常是由專人負責結核病防治工作，而定點醫(yī)院往往由感染科幾位醫(yī)生輪流負責，醫(yī)生培訓受限，大部分醫(yī)生未接受過專業(yè)培訓，不清楚登記相關工作，再加上定點醫(yī)院結防工作人員流動性很大，也極大地影響患者登記管理；第三，當前醫(yī)院屬于財政差額撥款，在市場經濟利益的驅使下，定點醫(yī)院對公共衛(wèi)生服務方面精力與意識日益削弱。

表3 湖南省結核病防治服務體系轉型前后肺結核患者治療與管理工作質量比較

本研究結果顯示，轉型后疑似活動性肺結核患者因癥就診率明顯低于轉型前。這可能與結核病診療工作移交到定點醫(yī)院后，大眾對結核病診療機構變動情況的知曉率低有關；也有可能是醫(yī)院的診斷手段更多元化，患者因其他疾病做輔助檢查或是健康體檢時被檢出。如2010年全國第五次結核病流行病學抽樣調查顯示，有癥狀就診的346例肺結核患者中，首診單位為結防機構者僅占6.9%[7]。張佩如等[8]對四川省19個試點縣結核病防治服務體系轉型前后的常規(guī)工作質量進行比較分析研究發(fā)現(xiàn)，轉型后的因癥就診率、涂陽患者占活動性患者的比率、確診患者未進行痰檢率等方面的工作質量均有所下滑。

二、肺結核患者診斷與實驗室檢測工作質量分析

本研究結果顯示，轉型后痰檢質量指標(如病原學陽性率、涂陽患者占活動性肺結核患者的比率、疑似肺結核患者到位后排除率)的工作質量和高危人群耐藥篩查率均較轉型前有所提升。這可能是因為：第一，從2017年起湖南省加大對實驗室診斷設備設施的投入，為全省各縣、市、區(qū)配備分子診斷、痰培養(yǎng)等設備，提高了全省各市州、縣區(qū)的診斷硬件配置；第二，新的診斷技術的發(fā)展及推廣應用也促進了這兩項指標的提高；第三，定點醫(yī)院的診斷手段更多元化，定點醫(yī)院診斷、治療的技術和水平均比疾病控制機構占優(yōu)勢。徐雪平和陳晨[9]對湖北省農村地區(qū)實施肺結核“三位一體”防治工作模式前后的研究也表明，定點醫(yī)院模式下可疑者就診率和涂陽患者檢出率均較轉型前有明顯上升。

轉型后，痰檢數(shù)量指標(初診查痰率、活動性肺結核患者2或3個月末進行痰涂片檢查的比率)的工作質量較轉型前有所下降。但張佩如等[8]對四川省19個試點縣結核病防治服務體系轉型前后的常規(guī)工作質量進行比較分析研究發(fā)現(xiàn)，涂陽患者的初治和復治患者例數(shù)的比例、活動性肺結核患者2或3個月末未痰檢率、活動性肺結核患者治療管理率、涂陽患者2或3個月末痰涂片陰轉率等方面與轉型前相比，無明顯差別。這是由于湖南省定點醫(yī)院普遍對痰檢工作的重視程度不夠，需要進一步加強行政部門的監(jiān)管力度，加強宣傳教育和培訓，提高定點醫(yī)院對結核病實驗室檢測的重視。

三、肺結核患者治療與管理工作質量分析

轉型后，新涂陽患者治愈率和涂陽患者2或3個月末痰涂片陰轉率均較轉型前有所下降。這說明定點醫(yī)院在肺結核患者治療管理方面的工作質量較疾病控制機構有所下滑，這可能是由于結防工作任務繁重，且收入不高，相比醫(yī)院其他科室收入要低很多，許多醫(yī)生都不愿意從事結防工作；即使從事結防工作，很多醫(yī)生也是兼職或輪崗或者很快轉崗，結防工作人員流動性很大；并且人員嚴重缺乏，許多縣(區(qū))只有1～2名人員從事結防工作，部分縣(區(qū))甚至無專職結防人員[10-11]。李濤等[12]對2012—2013年全國結核病防治工作模式與患者發(fā)現(xiàn)和治療管理水平分析后也發(fā)現(xiàn)，相比“結防機構模式”，“轉型定點醫(yī)院模式”在縣(區(qū))新發(fā)涂陽患者登記例數(shù)、新發(fā)涂陽患者治愈率等方面均有明顯下降。高麗等[13]對天津市區(qū)級結防工作由結核病防治所向定點醫(yī)院轉型前后結核病防治工作主要指標的變化情況研究中發(fā)現(xiàn)，轉型地區(qū)轉型后初診查痰率、新涂陽肺結核患者治愈率和涂陰肺結核患者的完成治療率等方面較轉型前均有所下降。

構建新型結核病防治服務體系是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的必然要求[14]，也是實現(xiàn)結核病防治工作達到健康、均衡、可持續(xù)發(fā)展的必然選擇，轉型后湖南省肺結核患者發(fā)現(xiàn)、診斷和實驗室檢測質量方面工作質量有所上升，雖然肺結核患者治療與管理工作指標方面有所下滑，但轉型后治療與管理工作指標(除利福平耐藥患者納入治療率)均大于90%，也達到了“十三五”全國結核病防治規(guī)劃的指標要求，說明移交和轉型是可行的。在推行新型結核病防治服務體系過程中，不能急功近利，要在保證結核病防控工作的質量上推進。要確保定點醫(yī)院具備收治結核病患者的條件，同時定點醫(yī)院也要強化公共衛(wèi)生意識，加強與疾病控制機構、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的聯(lián)系和溝通，保證結核病防治工作有質有量地完成。在體系轉型時，需要當?shù)匦l(wèi)生計生行政部門強化管理職能，建立對定點醫(yī)院結核病門診必要的補償機制，加強規(guī)范化臨床診療質量控制，規(guī)范其醫(yī)療行為，減少不必要的檢查、藥品使用和住院治療，避免過度醫(yī)療和增加患者負擔。