一直以來，慢性完全閉塞（CTO）病變是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）領(lǐng)域中未被完全攻破的難題之一，血管開通成功率低、介入并發(fā)癥發(fā)生率高，醫(yī)療支出高昂[1]。隨著CTO 病變的PCI 器械、技術(shù)的迅速發(fā)展，近年開通成功率已逐步提高[2]，業(yè)已證實(shí)成功的PCI 可改善患者癥狀并帶來生存獲益和更好的生活質(zhì)量[3-4]，因而完全血運(yùn)重建逐漸成為介入治療追求的目標(biāo)，而不完全血運(yùn)重建的程度是否影響臨床預(yù)后，仍缺乏較大規(guī)模的研究。殘余SYNTAX 評分（rSS）可作為不完全血運(yùn)重建的量化工具[5]，同時(shí)已被證實(shí)可作為PCI 患者臨床預(yù)后的預(yù)測因素[5-7]，但rSS 對CTO 患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響目前尚缺少臨床研究證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象：

本研究調(diào)查了2010 年1 月至2013 年10 月就診于我院接受PCI 的冠心病患者共42 428 例，其中2 659 例患者存在至少一處CTO 病變，完成5 年隨訪且資料齊全的2 306 例患者納入分析。2 306 例患者的平均年齡（57.2 ± 10.5）歲，其中男性1 913 例（83.0%），女性393 例（17.0%），根據(jù)rSS 數(shù)值分為rSS=0 組（n=302 例）、0 ＜rSS ≤8 組（n=746 例）、rSS ＞8 組（n=1 258 例）。

1.2 研究方法：

CTO 定義為冠狀動(dòng)脈100%閉塞，遠(yuǎn)端TIMI血流0 級，且估測病變閉塞至少3 個(gè)月以上?；颊呋€資料、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、支架置入信息均錄入專用的數(shù)據(jù)庫，病變造影（包括 SYNTAX 評分）及操作特征均由中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院心血管介入影像中心實(shí)驗(yàn)室統(tǒng)一進(jìn)行評估分析。所有患者在介入治療后1 個(gè)月、6 個(gè)月、1 年以及5 年內(nèi)每年接受專門機(jī)構(gòu)的門診或電話隨訪，所有不良臨床事件均由獨(dú)立的臨床事件委員會(huì)來裁定和評估。

冠狀動(dòng)脈造影和PCI 均經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈進(jìn)行，多數(shù)患者應(yīng)用正向?qū)Ыz通過技術(shù)，經(jīng)側(cè)支循環(huán)的逆向技術(shù)也同樣進(jìn)行，且主要由經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者進(jìn)行。介入操作前均給予阿司匹林（100 mg 每日一次口服）及氯吡格雷（75 mg 每日一次口服）至少6 d，或給予負(fù)荷量（阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg 頓服）；術(shù)后抗血小板藥物遵從術(shù)者意見給予，所有患者繼續(xù)阿司匹林及氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療至少1 年。主要終點(diǎn)為5 年主要不良心血管事件（MACE）復(fù)合終點(diǎn)，即全因死亡、心肌梗死、心力衰竭、任意血運(yùn)重建的復(fù)合終點(diǎn)。次級終點(diǎn)包括全因死亡、心血管死亡、心肌梗死、靶血管相關(guān)心肌梗死、任意血運(yùn)重建、靶血管相關(guān)血運(yùn)重建。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：

統(tǒng)計(jì)軟件采用SPSS 19.0 處理。對計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布者采用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者采用中位數(shù)（P25，P75）表示，比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)（Mann-WhitneyU檢驗(yàn)）；計(jì)數(shù)資料以率（百分比）描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；生存分析采用Kaplan-Meier分析法和log rank檢驗(yàn)。對于預(yù)后評分計(jì)算其敏感度、特異度等指標(biāo)，并繪制 ROC，計(jì)算其曲線下面積的95%CI。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

三組患者基線資料及病變水平比較：三組間基線資料比較（表1）可見患者rSS 越高，糖尿病發(fā)生率（25.5% vs.29.6% vs.32.9%，P=0.0273）及外周血管疾?。?.7% vs.4.2% vs.4.8%，P=0.0223）發(fā)生率越高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，年齡呈增加趨勢但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，吸煙史、既往心肌梗死、PCI 術(shù)后、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）后、慢性阻塞性肺疾病、肌酐清除率及心絞痛癥狀比例等方面，三組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。三組患者病變水平比較（表2），隨著rSS 增高，支架內(nèi)再狹窄比例降低（11.6% vs.8.7% vs.6.7%，P=0.0159），橋狀側(cè)支比例增高（5.9% vs.6.3%vs.9.6%，P=0.0098），近端血管彎曲程度增高，嚴(yán)重鈣化比例增高（5.6% vs.5.4% vs.12.6%，P=0.0000），基線SYNTAX 評分（bSS）增高[（14.02±6.23）分 vs.（16.97±6.59）分 vs.（23.11±7.16）分，P＜0.0001]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而遠(yuǎn)端鈍頭比例、開口閉塞病變比例方面，三組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 三組患者基線資料比較[例（%）]

表2 三組患者病變水平比較[例（%）]

5 年隨訪結(jié)果（表3）：隨著rSS 增高，MACE復(fù)合終點(diǎn)（全因死亡+心肌梗死+心力衰竭+任意血運(yùn)重建）發(fā)生率增加（17.5% vs.22.9% vs.35.5%，P=0.0000），任意血運(yùn)重建比例增加（8.6% vs.15.6%vs.26.6%，P=0.0000），靶血管相關(guān)血運(yùn)重建比例增加（3.7% vs.8.8% vs.17.6%，P=0.0000），差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而全因死亡、心血管死亡、心肌梗死及靶血管相關(guān)心肌梗死發(fā)生率方面，三組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)rSS 分組，繪制5 年任意血運(yùn)重建及5 年累積復(fù)合終點(diǎn)的Kaplan-Meier 生存曲線（圖1、圖2），可見隨著rSS 增高，任意血運(yùn)重建（χ2=70.08，P＜0.0001）發(fā)生率和MACE 復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率（χ2=63.23，P＜0.0001）均明顯增高。

單因素分析（表4）篩選出年齡、既往CABG、bSS、rSS 等四個(gè)危險(xiǎn)因素，進(jìn)一步進(jìn)行Cox 多因素回歸分析，將上述有差異的指標(biāo)代入回歸模型，得到5 年MACE 復(fù)合終點(diǎn)的3個(gè)獨(dú)立影響因素，bSS（RR=0.966，95%CI：0.953～0.980，P＜0.0001），rSS（RR=1.054，95%CI：1.042～1.067，P＜0.0001），既往CABG（R R=1.866，9 5%C I：1.349～2.581，P=0.0002）。對bSS 和rSS 做ROC 曲線，并進(jìn)行Hosmer-Lemeshow 檢驗(yàn)，rSS 的AUC 為0.622（95%CI:0.595～0.649），敏感度75.26%，特異度為45.15%，截點(diǎn)為8 分可較好預(yù)測CTO 患者5 年MACE 復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生情況。

表3 三組患者5 年隨訪不良事件比較[例（%）]

圖1 5 年任意血運(yùn)重建的Kaplan-Meier 生存曲線

圖2 5 年MACE 復(fù)合終點(diǎn)（全因死亡+心肌梗死+心力衰竭+任意血運(yùn)重建）的Kaplan-Meier 生存曲線

表4 5 年MACE 復(fù)合終點(diǎn)單因素回歸分析

3 討論

SYNTAX 評分誕生于SYNTAX 研究[8]，有助于血運(yùn)重建治療策略的制定，同時(shí)很好的預(yù)測患者的遠(yuǎn)期預(yù)后[9]；進(jìn)而在ACUITY 研究中提出了rSS 的概念[10]，rSS 可客觀并量化的體現(xiàn)未經(jīng)處理的冠狀動(dòng)脈病變程度及復(fù)雜性，并反映不完全血運(yùn)重建帶來的心肌缺血負(fù)擔(dān)。但目前對CTO 患者尚缺少關(guān)于rSS 對遠(yuǎn)期預(yù)后的相關(guān)研究。

在本研究中，較高的rSS 和較高的糖尿病、外周血管疾病發(fā)生率相關(guān)，年齡呈增加趨勢但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；病變水平方面，rSS 較高者，支架內(nèi)再狹窄比例較低，橋狀側(cè)支比例較高，近端血管彎曲程度及嚴(yán)重鈣化比例越高，對應(yīng)bSS 較高，提示危險(xiǎn)因素及冠狀動(dòng)脈病變越復(fù)雜，完全血運(yùn)重建難度越高。

Garcia 等[11]對35 個(gè)研究包含89 883 例多支病變冠心病患者進(jìn)行了分析，與不完全血運(yùn)重建相比，完全血運(yùn)重建患者長期病死率（RR=0.71，95%CI：0.65～0.77，P＜ 0.001）、心肌梗死（RR=0.78，95%CI:0.68～0.90，P=0.001）以及重復(fù)血運(yùn)重建發(fā)生率更低（RR=0.74，95% CI:0.65～0.83，P＜0.001）。Azzalini 等[12]納入了686 例接受PCI 的CTO 患者，研究表明隨bSS 增高，不完全血運(yùn)重建程度增高，MACE 發(fā)生率隨rSS 增高而明顯增高，且主要由較高的重復(fù)血運(yùn)重建發(fā)生率所致，多因素回歸發(fā)現(xiàn)，0＜rSS ≤8 分，rSS＞8 分均為MACE 的獨(dú)立預(yù)測因素。Jang 等[13]報(bào)道了1 043 例CTO 合并多支病變的患者，接受PCI 或CABG 治療，PCI 術(shù)后rSS 高于12 分的患者遠(yuǎn)期病死率高于rSS 在12 分以下及CABG 的患者，多因素回歸分析同樣提示rSS ≤12 分與較低的心血管死亡相關(guān)，PCI 完全血運(yùn)重建（rSS=0）與合理的不完全血運(yùn)重建（0＜rSS ＜12）具有相似的心血管死亡和主要心腦血管不良事件（MACCE）發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

研究表明，rSS 是增加高?；颊逷CI 術(shù)后不良缺血事件發(fā)生的重要因素，rSS ≥9 分則與遠(yuǎn)期預(yù)后不佳相關(guān)[14]；與存在CTO 病變的患者（HR=8.51，95%CI：5.20～13.94）相比，無CTO 病變的患者（HR=2.17，95%CI：0.80～5.88）中，較高rSS 與不良預(yù)后的相關(guān)性則更為顯著[6]。Genereux 等[5]研究證實(shí)，在急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者中，未完全血運(yùn)重建（rSS＞0）的患者30 d 及1 年的全因死亡率更高，總體缺血事件發(fā)生率更高，rSS ＞8 分與長期病死率呈正相關(guān);rSS 同時(shí)可預(yù)測較差的介入術(shù)后活動(dòng)耐量[15]。本研究中同樣在CTO 患者中驗(yàn)證了rSS 對長期不良事件的預(yù)測價(jià)值，與此前研究結(jié)果一致。

Braga 等[16]研究發(fā)現(xiàn)，rSS 可增加GRACE 評分對ST 段抬高型心肌梗死患者院內(nèi)病死率及遠(yuǎn)期MACE 的預(yù)測能力。一項(xiàng)巴西的研究納入了348 例3 支病變接受PCI 的患者，中位隨訪時(shí)間為4 年，rSS 的區(qū)分度（AUC ROC=0.55）遜于SYNTAX Ⅱ評分（AUC ROC=0.82）[17]。而在合并心原性休克的STEMI 患者中，bSS 和rSS 均未能表現(xiàn)出良好的預(yù)測價(jià)值，罪犯血管達(dá)到TIMI 血流3 級和較好的預(yù)后相關(guān)[18]，這提示對于心原性休克患者，追求更低的rSS 乃至完全血運(yùn)重建，遠(yuǎn)不如保證罪犯血管的血流灌注更重要。一項(xiàng)納入10 723 例PCI 患者的研究驗(yàn)證了rSS 及其兩種衍生評分（臨床rSS 及SYNTAX 血運(yùn)重建指數(shù)），發(fā)現(xiàn)三種評分均可對2年MACE 進(jìn)行預(yù)測，但rSS 對再次血運(yùn)重建預(yù)測價(jià)值更高[19]。本研究中對rSS 和bSS 進(jìn)行了區(qū)分度的評價(jià)，bSS 區(qū)分度較差，AUC 僅0.505（χ2=0.1312，P=0.7172），無法完成對遠(yuǎn)期不良事件的預(yù)測，而rSS 的AUC 為0.622（χ2=79.3526，P＜0.0001），說明該評分對遠(yuǎn)期預(yù)后的判別具有一定區(qū)分度，敏感度可達(dá)75.26%，截?cái)帱c(diǎn)在8 分。

本研究局限性在于僅為單中心，今后可開展多中心研究，進(jìn)一步探討在CTO 患者rSS 對于更遠(yuǎn)期預(yù)后的預(yù)測能力。

總之，對于接受介入治療的CTO 患者，rSS增高與較高M(jìn)ACE 復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率相關(guān)，是5 年MACE 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并對其具有一定預(yù)測價(jià)值。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突