蔡付珺，譚璇

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院眼科，湖北 武漢 430022)

0 引言

視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤(retinoblastoma，簡稱RB)是嬰幼兒時(shí)期最常見的眼內(nèi)惡性腫瘤之一，對(duì)患兒的視力和生命存在著嚴(yán)重的威脅和危害[1]。本病與遺傳有關(guān)。2/3的患兒在三歲前發(fā)病，偶見于成人，無性別差異，雙眼同時(shí)或先后發(fā)病者約占1/4。我院從2018年12月至2020年6月共收治29例視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的患兒，除3例患兒家屬放棄治療外，其余患兒均出于保存和挽救生命的考慮，而施行了眼球摘除術(shù)伴高密度多孔聚乙烯(Medpor)義眼臺(tái)植入術(shù)，部分患兒行術(shù)后化療，術(shù)后恢復(fù)效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧性調(diào)查我院2018年12月至2020年6月視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤患兒，男15例，女14例，年齡1～6歲，平均年齡2.13歲，均為單眼。眼內(nèi)生長期21例，青光眼期5例，眼外期2例，全身轉(zhuǎn)移期1例。處于眼內(nèi)生長期患兒經(jīng)瞳孔可見黃白色反光，其余期患兒因高眼壓導(dǎo)致疼痛易哭鬧，眼外期和全身轉(zhuǎn)移期的患兒父母放棄治療。

1.2 手術(shù)方法

所有患兒均采用全身麻醉下實(shí)行眼球摘除伴高密度多孔聚乙烯(Medpor)義眼臺(tái)植入術(shù)，術(shù)眼結(jié)膜囊內(nèi)涂妥布霉素眼藥膏并使用繃帶加壓包扎 48小時(shí)，7天后拆結(jié)膜線。

1.3 結(jié)果

26例患兒均順利接受了眼球摘除伴高密度多孔聚乙烯(Medpor)義眼臺(tái)植入術(shù)，通過術(shù)后嚴(yán)密的觀察和精心的護(hù)理，患兒恢復(fù)順利，術(shù)后無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，均未發(fā)生感染，住院8～16天后出院，患兒的生活質(zhì)量得以顯著提高，患兒家屬的滿意度得到明顯提升。

2 護(hù)理方法

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 建立家庭支持系統(tǒng)

從一開始住院，護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)與家屬及患兒溝通，患兒的家長是幫助患兒接受治療，溝通醫(yī)護(hù)人員與患兒關(guān)系的重要橋梁。[2]由于患兒年齡小，其并不知道此疾病對(duì)自身的影響，而患兒家屬對(duì)其子女的將來會(huì)憂心重重，出現(xiàn)情緒低落和極度的焦慮，父母的不良心理狀況可影響患兒的心理健康。[3]護(hù)理人員應(yīng)安慰他們首先要面對(duì)現(xiàn)實(shí)和理智對(duì)待患兒的病情，并向其詳細(xì)講解視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的嚴(yán)重危害性，讓家屬了解該疾病的相關(guān)知識(shí)和最新進(jìn)展，并告之眼球摘除術(shù)是現(xiàn)今階段治療視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤最廣泛使用的手術(shù)方法，且Medpor義眼臺(tái)擁有良好的生物相容性、無毒性等特性，當(dāng)其伴隨眼球摘除植入后能使患兒的面部外觀飽滿，告訴他們今后可為其子女選擇合適的義眼使面部恢復(fù)正常形態(tài)，減輕家屬的心理壓力，并熱情介紹主管醫(yī)生的醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)及豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，爭取他們的積極配合。

2.1.2 心理護(hù)理

住院期間，患兒易對(duì)住院環(huán)境產(chǎn)生懼怕的心理，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的各種操作極為敏感，且離開家人后會(huì)感到孤獨(dú)，缺乏安全感，年齡稍大的患兒會(huì)哭泣、想家等，需要家人的支持、關(guān)懷、愛與鼓勵(lì)。[4]因此護(hù)理人員應(yīng)努力為患兒創(chuàng)造一個(gè)舒適又安靜的環(huán)境，護(hù)士長應(yīng)安排護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士為其護(hù)理，以溫馨的語言、熟練且輕巧的操作和溫和的態(tài)度來減輕患兒緊張和焦慮的情緒，對(duì)患兒進(jìn)行整體評(píng)估，制定相應(yīng)護(hù)理計(jì)劃，消除患兒對(duì)環(huán)境的陌生恐懼感，對(duì)于年齡稍大的患兒可應(yīng)用講故事的方式來鼓勵(lì)他們打敗病魔，運(yùn)用感染性的語言鼓勵(lì)他們學(xué)習(xí)一些英雄人物的勇敢精神，減輕其對(duì)手術(shù)的懼怕心理，保持其心理狀態(tài)的平穩(wěn)，從而接受手術(shù)并配合醫(yī)護(hù)人員的治療及操作。

2.1.3 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備

術(shù)前對(duì)患兒需進(jìn)行必要的全身檢查，進(jìn)行血尿常規(guī)和凝血功能的測(cè)定，以及心電圖、CT等檢查。了解患兒全身狀況，測(cè)量患兒的體重，排除感冒、發(fā)熱及一些急性傳染病。術(shù)前一天可沐浴進(jìn)行全身清潔，術(shù)前3天運(yùn)用抗生素眼藥水滴雙眼，用生理鹽水沖洗淚道及結(jié)膜囊各1次，必要時(shí)可行結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)試驗(yàn)。手術(shù)當(dāng)日上午再次沖洗術(shù)眼結(jié)膜囊，術(shù)前30分鐘根據(jù)醫(yī)囑肌注術(shù)前用藥。在行上述眼部檢查和護(hù)理操作時(shí)應(yīng)對(duì)患兒態(tài)度親切和藹，對(duì)懂事的患兒講明操作目的，多使用鼓勵(lì)和表揚(yáng)性的言語為其說明。將各項(xiàng)檢查和治療為患兒盡量集中并統(tǒng)一完成，對(duì)低齡患兒在用玩具分散其注意力的同時(shí)要迅速并輕柔地完成檢查和操作，避免其產(chǎn)生疼痛感。指導(dǎo)患兒家屬全麻術(shù)前夜間晚餐盡量給患兒少食油炸和不易消化吸收的食物，并于術(shù)前8小時(shí)開始禁食禁飲，防止患兒在術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)嘔吐，降低發(fā)生窒息的危險(xiǎn)。在患兒的禁食期間要提醒家屬進(jìn)行有效看護(hù)，防止其偷食，以保證手術(shù)的順利進(jìn)行。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 全麻護(hù)理

護(hù)理人員在患兒回病室的搬運(yùn)時(shí)動(dòng)作需輕柔平穩(wěn)，在交接時(shí)應(yīng)主動(dòng)詢問麻醉師患兒在手術(shù)過程中的麻醉情況及有無異常反應(yīng)。在患兒回病室前床邊應(yīng)備好吸引器、壓舌板等急救物品，術(shù)后對(duì)全麻患兒進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，頭偏向健眼方向，給予氧氣吸收，保持呼吸道的暢通，對(duì)于患兒的生命體征和神志要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)并加以記錄，在患兒全身麻醉完全清醒6小時(shí)后方可使家屬為其進(jìn)流食，并注意防止患兒受涼誘發(fā)上呼吸道感染。如發(fā)現(xiàn)患兒術(shù)眼敷料出現(xiàn)松脫或滲血等異常情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行更換敷料或重新包扎等處理。大部分患兒在全麻未完全清醒前會(huì)發(fā)生躁動(dòng)不安、高聲尖叫和撕扯繃帶等易激惹行為，護(hù)士應(yīng)提前告知患兒家屬加強(qiáng)對(duì)其看護(hù)，對(duì)躁動(dòng)嚴(yán)重的患兒在必要時(shí)應(yīng)使用床檔和約束帶，防止其出現(xiàn)墜床等意外情況。在患兒靜脈輸液時(shí)，應(yīng)使用彈力繃帶妥善固定留置針，防止藥液外滲而加重患兒的術(shù)后不良反應(yīng)。

2.2.2 疼痛護(hù)理

疼痛是與存在或潛在的組織損傷有關(guān)的一種不快樂的感覺或情感經(jīng)歷。[5]由于術(shù)中需清除病變肌肉組織和神經(jīng)，患兒術(shù)后回病室會(huì)出現(xiàn)不同程度的疼痛。護(hù)理人員要仔細(xì)觀察其術(shù)后反應(yīng)，如為年齡稍大的患兒可讓其自行表述其疼痛的程度，護(hù)士應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生溝通并進(jìn)行對(duì)癥處理；由于術(shù)眼的包扎會(huì)加重患兒的恐懼引起疼痛不適，護(hù)士可以指導(dǎo)家屬為其講故事，或播放患兒喜歡的歌曲，消除其緊張的心理狀態(tài)，盡量轉(zhuǎn)移其注意力，增強(qiáng)其對(duì)疼痛的耐受性，使癥狀得以緩解。

2.2.3 飲食護(hù)理

患兒在術(shù)后為了促進(jìn)其傷口愈合宜進(jìn)營養(yǎng)豐富的高蛋白、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，避免食用堅(jiān)硬難咀嚼的食物如堅(jiān)果，可根據(jù)患兒的喜好來挑選色澤鮮艷的蔬菜水果，以刺激患兒食欲，禁食辛辣、刺激性食物如生姜等，少食油炸食品，保持患兒的大便通暢，防止排便時(shí)用力過度，3天未排便者，護(hù)士應(yīng)告知醫(yī)生，并根據(jù)醫(yī)囑使用緩瀉劑。

2.2.4 術(shù)眼切口護(hù)理

術(shù)后48小時(shí)在嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則的基礎(chǔ)上為患兒解開加壓繃帶更換敷料，在操作時(shí)動(dòng)作要盡量輕柔，避免患兒痛苦。首先使用無菌生理鹽水棉簽清除患兒眼部分泌物，執(zhí)行眼科護(hù)理操作為患兒將典必殊眼藥水滴入結(jié)膜囊，滴眼藥后讓患兒盡量閉眼臥床休息，不用力擠眼，不左右搖擺頭部，防止發(fā)生手術(shù)切口裂開并誘發(fā)出血等相關(guān)并發(fā)癥。指導(dǎo)家屬注意保持患兒術(shù)眼清潔衛(wèi)生，勿使其用手揉擦術(shù)眼，為患兒淋浴及洗頭時(shí)應(yīng)保持術(shù)眼干燥，勿將水流入眼內(nèi)，如無感染，術(shù)后第8天拆除縫線。護(hù)士應(yīng)與患兒家屬積極溝通，告知其患兒住院期間應(yīng)避免探視人員過多進(jìn)入病室，造成人員流動(dòng)過多引起灰塵飛揚(yáng)，安靜、整潔的病房和空氣清新對(duì)患兒的傷口愈合有著非常重要的影響，[6]如患兒必須外出檢查則需戴眼罩保護(hù)術(shù)眼。

2.2.5 心理護(hù)理

住院期間大多數(shù)的患兒都會(huì)產(chǎn)生焦慮和煩躁等情緒，而術(shù)后心理護(hù)理對(duì)患兒的康復(fù)治愈非常重要。護(hù)士應(yīng)耐心向年齡稍大的患兒及其家屬解釋術(shù)后引起疼痛或其他不適的原因，給予患兒安慰和鼓勵(lì)，疏導(dǎo)其焦躁的情緒，與其討論他關(guān)心的話題來轉(zhuǎn)移注意力。護(hù)士應(yīng)多巡視多溝通，消除患兒對(duì)醫(yī)護(hù)人員的距離感，并告知其家屬疼痛的暫時(shí)性，防止家屬由于擔(dān)心患兒的康復(fù)而產(chǎn)生消極情緒。

2.3 出院指導(dǎo)

指導(dǎo)患兒家屬牢記出院后復(fù)查的周期及進(jìn)行放療、化療的時(shí)間；指導(dǎo)并使家屬掌握正確的滴眼藥技術(shù)，了解其注意事項(xiàng)。指導(dǎo)家屬應(yīng)隨時(shí)注意維持患兒的眼部清潔衛(wèi)生，預(yù)防濺入異物；在居家生活中注意安全，避免患兒玩尖銳及危險(xiǎn)的物品如剪刀、彈弓等，增強(qiáng)安全意識(shí)，防止跌倒和碰撞術(shù)眼，注意保護(hù)好健眼。

3 小結(jié)

視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤是嬰幼兒較常見的眼內(nèi)惡性腫瘤，目前常用的治療手段為眼球摘除術(shù)。[7]簡單的眼球摘除術(shù)可以降低潛在的危險(xiǎn)，患者可早日返回到正常生活中去。[8]眼球摘除伴高密度多孔聚乙烯(Medpor)義眼臺(tái)植入術(shù)使患兒的外觀大致完好，能防止患兒由于自身容貌的改變出現(xiàn)自卑或焦慮等心理狀態(tài)從而嚴(yán)重影響兒童的生長發(fā)育，只有規(guī)范系統(tǒng)的圍手術(shù)期護(hù)理，從對(duì)患兒術(shù)前建立家庭支持系統(tǒng)、充分的心理護(hù)理、完善術(shù)前檢查以到其術(shù)后嚴(yán)密的病情觀察，以及疼痛、飲食、術(shù)眼切口和心理一系列精心的護(hù)理才是確保手術(shù)效果的關(guān)鍵所在。