李雪梅，賈軍峰，劉 璐，高社光

(邯鄲市中醫(yī)院風濕科，河北 邯鄲 056000)

原發(fā)性干燥綜合征(Primary sjogren’s syndrome，PSS)是一種以淋巴細胞浸潤外分泌腺體為主要特征的全身性自身免疫性疾病，以口、眼干燥及全口齲壞等為常見的癥狀，還會出現(xiàn)腺體以外的多系統(tǒng)損傷[1-2]。西醫(yī)對PSS多以替代、對癥治療以緩解癥狀，控制和延緩因免疫反應引起的組織器官損害進展，中醫(yī)藥治療本病具有一定的優(yōu)勢，在減輕臨床癥狀、改善人體免疫功能、提高生活質(zhì)量、控制病情發(fā)展、降低復發(fā)的風險等方面取得很大進展[3]。中醫(yī)多數(shù)醫(yī)家將其歸為“燥證”范疇，也有將其命名為“燥病”“虛勞”“燥毒癥”等。高社光為全國第四批老中醫(yī)藥學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，河北省第二批中醫(yī)藥帶徒指導老師，邯鄲市名中醫(yī)，長期從事PSS的中醫(yī)研究，汲取眾多名醫(yī)的思想精華，對于PSS的診治積累了豐富的臨床經(jīng)驗?，F(xiàn)將有關(guān)經(jīng)驗介紹如下，為防治PSS提供借鑒。

1 病因病機

高老師通過個人多年的臨床經(jīng)驗總結(jié)，認為PSS的核心在于外感風邪，或先天稟賦不足，傷人之氣血津液、敗人之五臟六腑。陰津虧虛是根本，瘀血阻絡(luò)是本病發(fā)展和纏綿不愈的重要原因。病機的關(guān)鍵是臟腑功能失調(diào)，陰虛津枯，陰傷氣耗、氣陰兩虛，同時兼夾燥毒內(nèi)盛、痰瘀阻絡(luò)、陽氣虧虛等兼證。馮興華教授認為陰液不足、臟腑失養(yǎng)是本病的主要病機[4]。胡蔭奇教授依據(jù)治療 PSS的臨床經(jīng)驗及PSS 病理演變過程，提出“先天稟賦不足為之本，熱毒為之始，痰瘀為之形，陰虛為之終”的病機理論[5]。

1.1 氣陰兩虛 氣陰兩虛是原發(fā)性干燥綜合征的發(fā)病基礎(chǔ)?！夺t(yī)理輯要錦囊覺后篇》曰：“易熱為病者，陰氣素衰”?！锻ㄋ讉摗吩圃铩跋葌谓?jīng)，次傷胃液，終傷肝血腎陰”，提示肝腎精血虧虛是內(nèi)燥的根本。高老認為氣血陰陽虧虛，均可致津液不足或輸布障礙，致臟腑不榮，機體失潤，陽氣不能宣發(fā)外達，陰津不得輸布，肌膚孔竅臟腑失于濡潤，發(fā)為干燥病。SS患者陰虛質(zhì)、陽虛質(zhì)是其最常見的體質(zhì)類型，中醫(yī)證型以氣陰兩虛證最為多見，出現(xiàn)口干、眼干、關(guān)節(jié)痛等一系列病理反應[6]。

1.2 風邪瘀血互結(jié) 《讀醫(yī)隨筆》曰“陰虛必血滯”。風邪侵襲人體，影響人體氣血津液的輸布，阻礙受侵襲部位的氣血運行，以致絡(luò)脈涸澀，日久亦可發(fā)生血熱血瘀并損及陽氣。

高老師認為風邪挾帶寒濕熱之邪來襲，痰濕內(nèi)阻、濕與熱結(jié)，或瘀血阻絡(luò)、毒濁內(nèi)蘊，皆可阻礙氣機升降，津液氣血輸布不暢，久而閉阻經(jīng)絡(luò)血脈關(guān)節(jié)，形成燥痹[7]。米烈漢教授認為燥毒日盛，導致氣陰損傷，血液運行不利，停滯為瘀，瘀血阻滯，脈道不通，四肢百骸、五臟六腑均失于津液氣血的濡養(yǎng)，諸種干燥癥狀產(chǎn)生[8]。因燥、因虛、因郁、病久均可致瘀，“瘀血致燥”，瘀既是致病因素，又是病理產(chǎn)物。瘀而化熱，阻礙津液輸布，加重口眼干燥癥狀，瘀血內(nèi)動經(jīng)絡(luò)，見周身關(guān)節(jié)疼痛難忍，血瘀內(nèi)停臟腑，導致臟腑受損、功能失常[9]。

2 治則治法

2.1 益 氣 PSS與氣虛、氣機失調(diào)有關(guān)。反之，氣虛也和陰津虧虛息息相關(guān)、相互影響。氣推動著血液的循環(huán)運行、津液的化生、循環(huán)、升降、輸布和排泄。氣旺能運載津行，血液為之流通。氣虛津液化生無源，津虧不能濡潤，臟腑不榮，機體失潤，則燥痹乃成。高老師認為PSS為正氣不足，氣陰兩虛，不能輸精于皮毛以潤澤鼻竅及皮毛肌腠，肌肉關(guān)節(jié)失于溫養(yǎng)。益氣是治療PSS重要環(huán)節(jié)，氣旺則津生，氣機調(diào)暢可促進津液的生化輸布。臨證選用黃芪、生石膏、生地黃，宣肺通絡(luò)，肺氣充盛則津液布散于全身各處，協(xié)助心氣推動血液運行，津液恢復，諸竅得養(yǎng)，可以緩解干燥的癥狀。益氣生津散通調(diào)三焦，氣陰雙顧，兼入五臟，能改善氣陰兩虛證PSS患者的臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量[10]。

2.2 養(yǎng) 陰 氣陰兩虛是PSS發(fā)病之本，故益氣養(yǎng)陰是抑制病機進展的關(guān)鍵。燥痹病位累及脾、胃、肺、腎、肝，脾陰虧虛則津液化生不足，肺陰被耗則無力推動津液輸布，肝陰受損則筋脈濡潤失職，腎陰虧虛則各臟腑皆虧，水液代謝輸布障礙。外感燥邪，日盛不解，久蘊成毒，損傷氣血津液而致陰津損耗，五臟六腑和經(jīng)脈筋骨均無以營養(yǎng)滋潤，關(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò)、肌膚失于潤澤。通過益氣兼以養(yǎng)陰，肺脾健運，挽救和保護腺體功能使津液得生，輸布正常，滋陰以潤燥、清熱以祛燥。元代朱丹溪在《丹溪心法·卷一·燥結(jié)十一》中提出“燥結(jié)血少，不能潤澤，理宜養(yǎng)陰”。高老師認為肝腎同調(diào)、肺脾兼養(yǎng)以使津液得生，源流不斷，水津四布，全身臟腑組織官竅得以充養(yǎng)，則其燥自除。近年來，養(yǎng)陰生津法治療PSS，根據(jù)中醫(yī)辨證配伍養(yǎng)血益氣、祛瘀通絡(luò)、祛濕化痰、清熱解毒等中藥，療效較好，不僅能改善PSS相關(guān)癥狀，還能降低相關(guān)免疫指標，一定程度上改善人體免疫功能[11]。補腎潤燥方強調(diào)辛潤腎燥，可能通過調(diào)節(jié)性激素水平改善PSS肝腎陰虛證患者的腺體損傷、減少炎癥因子的釋放，進而發(fā)揮改善患者的主觀癥狀、唾液流率、淚液分泌等功能[12]?，F(xiàn)代醫(yī)學表明，益氣養(yǎng)陰法通過整體調(diào)整患者全身狀況，益氣生津、養(yǎng)陰潤燥，明顯緩解PSS患者癥狀，同時又能夠改善PSS患者多項實驗室指標，尤其能夠明顯降低患者的血沉[13]。

2.3 化 瘀 瘀是PSS病變過程中的病理產(chǎn)物。燥邪日盛不解，郁而化熱，暗耗陰精，逐漸導致氣血虧少干涸不足以充盈脈道，脈道空澀，血液澀滯重濁，而成瘀血?；颊叱霈F(xiàn)口腔經(jīng)常潰瘍，口唇甚則手指青紫，皮膚紫癜，雷諾氏征等瘀血的表現(xiàn)，婦女月經(jīng)后期，量少色暗有血塊，均說明燥痹日久必入血分的發(fā)展規(guī)律。高老師認為津血同源，養(yǎng)血使血旺而津液為之流通，瘀去則氣血調(diào)暢，津液流布，官竅得以濡養(yǎng)，燥象自除。臨癥選用當歸、赤芍、桃仁、紅花、丹參等活血化瘀藥，以期津液得以敷布，筋脈得以疏通，助補益陰陽之品發(fā)揮作用，提高療效。瘀血是影響燥痹發(fā)生發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵因素，活血祛瘀法是治療PSS的重要方法，尤其對于津傷較重患者，血活絡(luò)通，津液才能暢達，官竅得以濡養(yǎng)[14]。鄭清蓮教授治療PSS以滋陰潤燥為主，并將補氣活血化瘀的思想貫穿始終[15]?，F(xiàn)代醫(yī)家認為[16]，益氣養(yǎng)陰祛瘀中藥對SS具有較好的療效，可明顯改善患者口干、眼干癥狀，可能是通過抑制SS患者體內(nèi)TLR9的過量表達，減緩或減輕B細胞的異常活化而發(fā)揮對SS的治療作用[17-18]。

2.4 祛 風 《素問·風論》曰“故風者，百病之長也，至其變化，乃為他病也”。濕、燥、熱諸邪多依附風而侵犯人體[19]。風其性開泄，風能灼津，故易致口、鼻、眼干燥。痹證是由于風、 寒、 濕、 熱等邪氣閉阻經(jīng)絡(luò)，侵襲肢體經(jīng)絡(luò)，經(jīng)絡(luò)阻滯，或痰濁瘀血，中藥治療以祛風補氣法為主[20]。高老師認為本病主要為風邪所為，陰虛內(nèi)燥，正氣虛弱，風邪易侵襲人體，影響肺之布散、脾之轉(zhuǎn)輸、腎之蒸化，血脈失充，風濕熱邪滯留關(guān)節(jié)肌肉或筋骨。祛風除濕，宣降肺氣、調(diào)節(jié)腠理開合使氣機運轉(zhuǎn)暢達，津液自行流通，助機體驅(qū)散潛伏深部之邪氣，從而起到“邪退正安”與“毒去津復”的效應。臨癥多選用防風、黨參、 黃芪、防己等。

氣陰兩虛，燥瘀毒三邪互結(jié)，津液代謝、輸布異常，血脈澀滯不通，外不達四末，內(nèi)不濡筋骨，人體肌膚、孔竅、百骸精枯干燥，發(fā)為干燥病。謹守病機，四法并用，絡(luò)道通暢，津液輸布有條，濡潤四肢關(guān)竅。

3 典型病例

王某，女，59歲，2019年9月初診。2016年11月診斷為干燥綜合征。現(xiàn)癥：口干，頻欲飲水，進食干燥食物需送水，口唇有熱痛感，供熱，眼干澀，有摩擦、砂礫等異物感，鼻腔干燥時有鼻衄，關(guān)節(jié)疼痛或麻木不適，下肢遍布紅色斑疹，情緒低落，身困乏力，納可，大便偏干，小便黃，舌淡或舌紅，舌苔薄干，前半少苔，脈細而小。輔助檢查：雙眼Schirmer試驗2.87 mm/5 min，角膜染色(+)，口腔科檢查：唾液流率0.05 ml/L。血液檢查示：抗核抗體(ANA)：1∶320，雙鏈DNA抗體(抗dsDNA抗體)(-)，抗SSA抗體()、抗SSB(+)、類風濕因子(RF)(+),C反應蛋白(CRP)1.38 mg/dl。IgG 25.2 g/L，IgA 30.6 g/L，IgM 11.8 g/L。辨證為燥毒亢盛、氣陰兩虛兼瘀血阻絡(luò)。治當益氣養(yǎng)陰，祛風化瘀為主。處方：黃芪30 g,全當歸10 g，細生地、石斛、赤芍、五爪龍、防己各15 g，黃精、防風各12 g，生石膏、知母、制附子各6 g，臨證時根據(jù)患者不同情況隨癥加減。服藥期間忌生冷、辛辣刺激之物。1 劑/d，水煎服。28劑。二診：自訴眼干、口干減輕，鼻衄止，關(guān)節(jié)痛緩解，仍有口干、疲乏無力。處方：守方繼服28劑，赤芍、石斛各20 g，防風15 g。三診：諸癥好轉(zhuǎn)，偶有關(guān)節(jié)不適。黃精、石斛15 g，防風10 g，繼服28劑。門診隨診。

按：本例為中老年女性，年高正衰，日久失養(yǎng)，素體肝腎虧虛，風邪輕揚開泄，津液乏源，滋生內(nèi)熱，積熱生燥蘊毒，日久燥毒伏于體內(nèi)而發(fā)病，臨床表現(xiàn)為口干飲不解渴，口眼干燥表現(xiàn)顯著。風濕毒邪，瘀血停滯于臟腑經(jīng)脈，可見肢體關(guān)節(jié)隱痛、皮膚斑疹暗紅。本病本虛標實，陰液虧損，津失輸布不能上承口、眼、鼻諸竅，標實主要是經(jīng)脈瘀阻，瘀毒互結(jié)?！吨赜∪珖t(yī)驗案類編》曰“風為陽邪，久必化燥”。燥邪日盛，煎灼津液而成瘀，蘊結(jié)日久，灼傷陰液，皆可蘊結(jié)為燥毒，毒瘀互結(jié)，導致形體敗壞、陰津耗竭、陰陽倶損。治療首當急則治標，予以祛風化瘀，通絡(luò)止痛?！堆C論》：“有瘀血,則氣為血阻,不得上升,水津因不得隨氣上升”“疾去則不渴”。陰虛為 PSS 的結(jié)局，臨床實際往往病變累及多個臟器，其中以腎為主。病情穩(wěn)定之后，應盡早復體內(nèi)陰津，調(diào)暢氣血，佐益氣養(yǎng)陰之品，健脾益氣、補腎調(diào)肝以治本。故以“益氣養(yǎng)陰、化瘀祛風”法隨癥加減。滋陰生津的同時需注重活血化瘀，瘀去血活，絡(luò)道通暢，氣機調(diào)暢，津液暢達?；鐾瑫r不忘滋陰潤燥，使陰津得以輸布，五臟六腑及四肢百骸得以滋潤，也有助于及時清除體內(nèi)產(chǎn)生之燥疾之邪，防止疾病進一步發(fā)展。用藥宜兼顧到各臟腑，注重脾、肺、肝、腎四臟，扶正祛邪，調(diào)理臟腑氣血陰陽。方中黃芪歸肺脾經(jīng)，補肺脾之氣，升陽舉陷，益衛(wèi)固表。氣充足則津液氣化轉(zhuǎn)輸周流不息，沖脈盛，血海盈，經(jīng)脈通暢。生地滋腎陰填精補髓，使得精血互化，還可清熱涼血、養(yǎng)陰生津。知母性甘寒質(zhì)潤，下則潤腎燥而滋陰，上則清肺金而瀉火，瀉火之中長于清潤。石斛具有滋養(yǎng)腎陰且有益胃生津、清熱功效，專滋肺胃之氣液，升達津液至口竅以止渴，滋腎陰可堅筋骨、強壯腰膝，血脈流通，陰津得布，肌膚得養(yǎng)。黃精養(yǎng)陰潤肺、補脾益氣、滋腎填精。在滋陰藥物中稍配伍小劑量的制附子，以求“陽中求陰”。防風祛風解表，勝濕止痛。方中加入祛風活血通絡(luò)之品,以冀血行通暢，津液敷布，臟腑組織得養(yǎng),則燥可得潤。當歸辛行溫通，為活氣行血之要藥，可補血活血，散寒止痛，血生陰自內(nèi)足，血活瘀自去。與防風、黃芪同用，可治風寒痹痛、肢體麻木。五爪龍入脾胃經(jīng)，具有祛風除濕、清熱祛瘀、解毒消腫的功效。赤芍苦寒入肝經(jīng)血分，清涼止血，散瘀止痛。防己辛能行散，苦寒降泄，清熱，祛風除濕止痛。石膏清熱瀉火，除煩止渴，為清瀉肺胃氣分實熱之要藥。全方攻補兼施，祛風化瘀而不傷正，益氣養(yǎng)陰而不留邪。藥后干燥癥狀明顯改善、鼻衄止、關(guān)節(jié)痛緩解。二、三診得效，守方繼服，黃精、石斛加量，以補陰扶正。經(jīng)治療，飲食漸增，陰液漸充而燥象漸緩，諸癥得以改善。繼續(xù)調(diào)理，病情乃愈?？v觀該患者的治療，總以益氣養(yǎng)陰固其本，化瘀祛風治其標。

4 小 結(jié)

干燥綜合征是臨床常見的風濕免疫疾病疾病，但目前缺乏有效的治療藥物，現(xiàn)代醫(yī)學對干燥綜合征的治療主要采取對癥治療。中醫(yī)藥在該病的診療中具有一定的優(yōu)勢與特色[21-23]。該病與中醫(yī)學的燥痹相對，其病因病機較為復雜，病程纏綿，病因多為外感或內(nèi)生燥邪毒，在疾病進展過程中可出現(xiàn)陰虧、氣虛、痰瘀、濕等病理特點[24-26]。高社光教授總結(jié)歷代名家及多年的臨床經(jīng)驗認為氣虛陰虧是根本，氣陰兩虛，燥瘀毒三邪互結(jié)，在本病發(fā)生、發(fā)展及預后中有著重要作用，瘀血是本病發(fā)展和纏綿不愈的重要原因，血脈澀滯不通，外不達四末，內(nèi)不濡筋骨，人體肌膚、孔竅、百骸精枯干燥，發(fā)為干燥病。在PSS的治療過程中，高社光教授從疾病本源出發(fā)，謹守病機，更注重辯證治療，隨癥治之，益氣養(yǎng)陰、化瘀祛風四法并用為治療總則，益氣則津生，滋陰則水津四布，全身臟腑組織官竅得以充養(yǎng)，祛風使臟腑經(jīng)絡(luò)氣血功能、津液代謝得到恢復，化瘀則氣血調(diào)暢，津液流布，經(jīng)多年臨床應用證實療效確切，可顯著改善PSS患者臨床癥狀及體征，長期使用未見明顯不良反應，為臨床工作者防治干燥綜合征提供寶貴的經(jīng)驗，對今后臨床診療具有借鑒和指導意義。