安曉霞，馬姝麗

根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》第36條，醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師工作職責(zé)：藥師須掌握與臨床用藥相關(guān)的藥物信息，提供用藥信息與藥物咨詢(xún)服務(wù)，向公眾宣傳合理用藥知識(shí)［1］。用藥咨詢(xún)是藥學(xué)服務(wù)工作的主要內(nèi)容之一，也是藥師為患者和臨床醫(yī)護(hù)人員服務(wù)的重要方式［2］。兒童患者作為特殊人群，如何針對(duì)他們將藥物咨詢(xún)這項(xiàng)藥學(xué)服務(wù)工作做好，更值得我們深入探討。帕累托圖是按事件發(fā)生頻率大小順序繪制直方圖，通過(guò)對(duì)相關(guān)因素構(gòu)成比的研究，可以直觀地從大量數(shù)據(jù)中找出關(guān)鍵問(wèn)題［3］。該研究對(duì)某兒童醫(yī)院2018年5月—2019年12月623例用藥咨詢(xún)記錄進(jìn)行匯總統(tǒng)計(jì)，并用帕累托圖進(jìn)行回顧性分析，探究門(mén)診用藥咨詢(xún)內(nèi)容和涉及藥品種類(lèi)的主要因素，為開(kāi)展針對(duì)兒童患者的藥物咨詢(xún)工作和改進(jìn)藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源收集該院2018年5月—2019年12月患者家屬和臨床醫(yī)護(hù)人員的所有用藥咨詢(xún)記錄，累計(jì)623例。

1.2 分析方法應(yīng)用Excel軟件對(duì)咨詢(xún)?nèi)藛T情況、咨詢(xún)內(nèi)容和咨詢(xún)藥物類(lèi)別等信息進(jìn)行匯總分析，計(jì)算出構(gòu)成比和累計(jì)構(gòu)成比。其中藥物咨詢(xún)問(wèn)題類(lèi)別與藥物類(lèi)型參照藥品說(shuō)明書(shū)及《新編藥物學(xué)》目錄中的藥品類(lèi)型進(jìn)行分類(lèi)。

1.3 帕累托圖的繪制分別以咨詢(xún)問(wèn)題類(lèi)別和咨詢(xún)藥物類(lèi)型為橫坐標(biāo)，以咨詢(xún)例數(shù)為縱坐標(biāo)做直方圖，以累計(jì)構(gòu)成比為縱坐標(biāo)做折線(xiàn)圖，然后以橫坐標(biāo)為基準(zhǔn)，將直方圖和折線(xiàn)圖合并，繪制帕累托圖。依據(jù)帕累托圖分類(lèi)原則，將累計(jì)構(gòu)成比分為3類(lèi)：累計(jì)構(gòu)成比＜80%的為A類(lèi)，為主要因素；累計(jì)構(gòu)成比80%～90%的為B類(lèi)，為次要因素；累計(jì)構(gòu)成比90%～100%的為C類(lèi)，為一般因素［4］。

2 結(jié)果

2.1 用藥咨詢(xún)?nèi)藛T情況統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：在623例記錄中，主要咨詢(xún)對(duì)象為患者家屬，共572例占91.81%；其他包括醫(yī)師、護(hù)士等，共51例占8.19%。

2.2 用藥咨詢(xún)問(wèn)題情況

2.2.1 咨詢(xún)問(wèn)題的構(gòu)成比及帕累托圖分析 咨詢(xún)問(wèn)題共9類(lèi)，以藥品用法用量最為多見(jiàn)，共182例（29.21%），其次是特殊劑型使用方法115例（18.46%），特殊人群用藥92例（14.77%），不良反應(yīng)及藥物服用過(guò)量81例（13.00%），以上4項(xiàng)為A類(lèi)主要因素；注意事項(xiàng)65例（10.43%），聯(lián)合用藥32例（5.14%），為B類(lèi)次要因素；貯藏條件20例（3.21%），用藥療程13例（2.09%），其他23例（包括藥品有無(wú)、處方開(kāi)具等問(wèn)題）（3.69%），為C類(lèi)一般因素。見(jiàn)圖1。

2.2.2 咨詢(xún)藥物類(lèi)別的構(gòu)成比及帕累托圖分析

咨詢(xún)藥物類(lèi)別共9類(lèi)，以中成藥最多共193例（30.98%），其次為外用藥（包括鼻噴劑、吸入霧化劑、眼用制劑及乳膏劑）135例（21.67%），抗感染藥物98例（15.73%），退熱藥76例（12.20%），以上4項(xiàng)為A類(lèi)主要因素，維生素及微量元素類(lèi)藥物49例（7.86%），中藥免煎顆粒28例（4.49%），為B類(lèi)次要因素。免疫調(diào)節(jié)劑17例（2.73%），其他類(lèi)別藥物15例（2.41%），疫苗12例（1.93%），為C類(lèi)一般因素。見(jiàn)圖2。

3 討論

該院日門(mén)診數(shù)量較大，在發(fā)藥窗口無(wú)法做到詳細(xì)交代用藥注意事項(xiàng)，因此在門(mén)診藥房設(shè)置了藥物咨詢(xún)窗口，便于患者家長(zhǎng)在取藥后及時(shí)向藥師咨詢(xún)用藥的相關(guān)問(wèn)題，同時(shí)也可以通過(guò)藥物咨詢(xún)電話(huà)及公眾號(hào)平臺(tái)聯(lián)系藥師進(jìn)行咨詢(xún)。藥物咨詢(xún)可以及時(shí)解決患者家長(zhǎng)的用藥疑問(wèn)，提高患者用藥的依從性，減少或避免藥源性疾病和藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，保障患者的用藥安全、有效、合理［5］。

3.1 咨詢(xún)?nèi)藛T構(gòu)成分析藥物咨詢(xún)的主要對(duì)象是患者家長(zhǎng)，醫(yī)護(hù)人員很少。醫(yī)師一般咨詢(xún)的問(wèn)題是藥品的基本信息，比如廠家、商品名、規(guī)格、藥物成分等。護(hù)士咨詢(xún)的問(wèn)題多是溶媒選擇、配伍禁忌、輸液時(shí)需不需要沖管等。醫(yī)護(hù)人員向藥師咨詢(xún)機(jī)會(huì)少，主要原因還是藥師自身專(zhuān)業(yè)不足，醫(yī)師更愿意自己查找資料，同時(shí)醫(yī)藥護(hù)之間缺少溝通平臺(tái)。藥師應(yīng)主動(dòng)深入臨床，加強(qiáng)與醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)交流，深入開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)［6］。

3.2 咨詢(xún)內(nèi)容分析及典型案例

3.2.1 藥物的用法用量 咨詢(xún)問(wèn)題中用法用量占第1位，兒童作為特殊群體，其肝腎代謝功能相對(duì)較差，特別是多種藥物聯(lián)合使用時(shí)，患者家長(zhǎng)比較焦慮，關(guān)注用藥頻次，用藥劑量，用藥間隔順序等問(wèn)題。有資料顯示，我國(guó)約有50%以上的藥品并沒(méi)有對(duì)兒童用藥的有效性、安全性進(jìn)行充分的臨床試驗(yàn)，因而缺乏準(zhǔn)確的兒童疾病適應(yīng)證、禁忌證、用法用量、不良反應(yīng)、藥物配伍等相關(guān)數(shù)據(jù)，這給兒科用藥帶來(lái)較大的風(fēng)險(xiǎn)［7，8］。針對(duì)這些問(wèn)題，咨詢(xún)藥師除了查閱藥品說(shuō)明書(shū)外，還要參考臨床指南、專(zhuān)家共識(shí)、文獻(xiàn)等結(jié)合患者的年齡和病情進(jìn)行具體指導(dǎo)。［案例1］患者家長(zhǎng)咨詢(xún)孟魯司特鈉顆粒如何服用？咨詢(xún)藥師回復(fù)：每晚1次，1袋（4 mg）/次，用1勺母乳、配方奶、米糊或者果泥與其混合服用，且溫度不宜過(guò)高。服用注意事項(xiàng)：因?yàn)槊萧斔咎剽c遇光不穩(wěn)定，打開(kāi)包裝后15 min內(nèi)服用完畢。由于水的透明度太高，與水混合后易分解，所以該藥不能用水溶解。有研究顯示［9］，同時(shí)服用蘋(píng)果泥或標(biāo)準(zhǔn)飲食，對(duì)孟魯司特鈉的藥動(dòng)學(xué)特征沒(méi)有臨床顯著意義的影響。

3.2.2 特殊劑型的使用方法 吸入劑、鼻噴劑、眼用制劑、外用乳膏或涂抹劑等特殊劑型使用方法比較特殊，患者不能掌握其正確用法，雖然說(shuō)明書(shū)有詳細(xì)的使用方法示意圖，但常有患者家長(zhǎng)仍不會(huì)操作［10］。針對(duì)這類(lèi)問(wèn)題，咨詢(xún)藥師可以把使用方法和注意事項(xiàng)整理成宣教資料并打印出來(lái)，患者家長(zhǎng)來(lái)取藥時(shí)一并發(fā)放。針對(duì)用文字說(shuō)不清楚的，可以制作成視頻，供患者家長(zhǎng)掃碼觀看。［案例2］患者家長(zhǎng)詢(xún)問(wèn)：七葉洋地黃雙苷滴眼液和復(fù)方托吡卡胺滴眼液，兩者能不能同時(shí)使用？咨詢(xún)藥師回復(fù)：兩種滴眼藥劑都是小支獨(dú)立包裝，由于沒(méi)有添加防腐劑，所以打開(kāi)后1 d內(nèi)用完。七葉洋地黃雙苷白天使用，3次/d，1滴/次；復(fù)方托吡卡胺滴眼液晚上使用，每間隔5 min一次共3次，1滴/次。滴眼后應(yīng)躺下休息，以免開(kāi)始散瞳時(shí)會(huì)有不適感。用后5～10 min開(kāi)始散瞳，15～20 min瞳孔散得最大，約維持1.5 h開(kāi)始恢復(fù)，5～10 h瞳孔恢復(fù)至滴藥前［11］。［案例3］患者家長(zhǎng)詢(xún)問(wèn)：做完包皮環(huán)切術(shù)后如何使用苯扎氯銨進(jìn)行皮膚黏膜消毒？咨詢(xún)藥師回復(fù)：醫(yī)院苯扎氯銨溶液規(guī)格是150 ml（0.1%），若用于皮膚黏膜消毒需要稀釋到0.05%使用，取本品1份，加無(wú)菌注射用水或者新鮮無(wú)菌蒸餾水1份混合即可使用；若用于創(chuàng)面消毒需要稀釋到0.01%使用，取本品1份，加無(wú)菌注射用水或者新鮮無(wú)菌蒸餾水9份混合即可使用。如果涂抹部位有燒灼感，發(fā)紅，瘙癢，應(yīng)停止用藥，來(lái)院就醫(yī)。

3.2.3 特殊人群用藥 兒童本身是特殊群體，但特殊人群中還有一部分更特殊人群，比如癲癇患者、先心病患者、糖尿病患者、血液腫瘤患者及遺傳代謝性疾病患者等。他們用藥更要小心謹(jǐn)慎，這提醒咨詢(xún)藥師針對(duì)每個(gè)疾病的特點(diǎn)掌握相對(duì)應(yīng)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，給予他們特殊的用藥指導(dǎo)，保障其用藥合理、有效和安全。［案例4］患者家長(zhǎng)詢(xún)問(wèn)：孩子有癲癇，感冒了能吃復(fù)方小兒黃那敏顆粒嗎？咨詢(xún)藥師回復(fù)：癲癇患者在感冒期間不能服用復(fù)方小兒黃那敏顆粒，復(fù)方藥中含有馬來(lái)酸氯苯那敏容易誘發(fā)癲癇，同時(shí)也應(yīng)避免服用含有咖啡因、麻黃堿的藥物，青霉素類(lèi)或氧氟沙星類(lèi)藥物，這些都可能誘發(fā)癲癇的發(fā)作［13］。［案例5］患者家長(zhǎng)詢(xún)問(wèn)：孩子有蠶豆病但發(fā)燒咳嗽，能吃退燒藥和頭孢克肟分散片嗎？咨詢(xún)藥師回復(fù)：退燒藥建議服用布洛芬混懸液，避免使用對(duì)乙酰氨基酚，頭孢克肟分散片可以正常服用。并告訴家長(zhǎng)除了飲食上（避免食用含蠶豆類(lèi)食物），一些禁忌藥如抗瘧藥（伯氨喹、奎寧、氯喹等），解熱鎮(zhèn)痛藥（阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚、安替比林等），抗菌藥（呋喃唑酮、氯霉素、磺胺類(lèi)），降尿酸藥（丙磺舒），皮膚消毒藥（龍膽紫）等也要注意［14］。

3.2.4 不良反應(yīng)及藥物服用過(guò)量 兒童正處于生長(zhǎng)發(fā)育的特殊時(shí)期，對(duì)藥物的耐受程度、敏感性均有別于成人，易發(fā)生藥品不良反應(yīng)［15］。此外，一部分患者家長(zhǎng)表示“是藥三分毒”，對(duì)不良反應(yīng)過(guò)度擔(dān)憂(yōu)。當(dāng)懷疑是藥物不良反應(yīng)時(shí)，咨詢(xún)藥師應(yīng)根據(jù)具體情況，參考說(shuō)明書(shū)、國(guó)家藥品不良反應(yīng)中心報(bào)告及臨床文獻(xiàn)正確指導(dǎo)患者家長(zhǎng)。［案例6］患者家長(zhǎng)詢(xún)問(wèn)：孩子吃了雙環(huán)醇后，身上有紅斑，是不是過(guò)敏了？咨詢(xún)藥師回復(fù)：如果您只服用了雙環(huán)醇，然后起了皮疹，不排除是藥物過(guò)敏，說(shuō)明書(shū)中提到不良反應(yīng)偶見(jiàn)（0.5%）皮疹、頭暈、腹脹、惡心等。一般無(wú)須停藥，或者短暫停藥、或?qū)ΠY治療即可緩解［16］。處于探索期的嬰幼兒，特別容易誤服或過(guò)量服用藥物。據(jù)醫(yī)院數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，每年都有不少小兒誤服藥物的案例，咨詢(xún)藥師應(yīng)根據(jù)說(shuō)明書(shū)及臨床文獻(xiàn)報(bào)道，給家長(zhǎng)提出合理建議。［案例7］患者家長(zhǎng)詢(xún)問(wèn)：小孩超量誤食4片孟魯司特鈉咀嚼片有沒(méi)有問(wèn)題？咨詢(xún)藥師回復(fù)：4片孟魯司特鈉咀嚼片一共含16 mg孟魯司特鈉，藥品說(shuō)明書(shū)有一項(xiàng)藥物過(guò)量說(shuō)明，成年患者短期研究中每日高達(dá)900 mg，連續(xù)用1周，未出現(xiàn)有臨床意義的不良事件。孟魯司特鈉幾乎在體內(nèi)被完全代謝，并由膽汁排泄出去，不會(huì)在體內(nèi)聚集。所以4片的量基本沒(méi)什么問(wèn)題，如果有什么身體不適，建議來(lái)醫(yī)院就診。

3.2.5 其他咨詢(xún)內(nèi)容 注意事項(xiàng)、聯(lián)合用藥、貯藏條件及使用療程等其他咨詢(xún)內(nèi)容雖然占比相對(duì)較少，但也值得藥師重視。在門(mén)診聯(lián)合用藥特別容易忽視，患者家長(zhǎng)和藥師交流的時(shí)間太短，不足以對(duì)其服藥所有注意事項(xiàng)進(jìn)行詳細(xì)交代，同時(shí)藥師對(duì)說(shuō)明書(shū)上的藥物相互作用一欄知識(shí)欠缺，只注重了用法用量。也是藥師今后亟須學(xué)習(xí)的內(nèi)容。［案例8］患者家長(zhǎng)詢(xún)問(wèn)：小孩前段時(shí)間得了川崎病，注射過(guò)人免疫球蛋白，對(duì)接種疫苗有影響嗎？咨詢(xún)藥師回復(fù)：如果要接種麻腮風(fēng)疫苗、水痘減毒疫苗應(yīng)從用藥開(kāi)始推遲3個(gè)月；如果接種流行性乙型腦炎疫苗應(yīng)至少間隔1個(gè)月；如果接種輪狀病毒疫苗應(yīng)間隔2周以上；其他疫苗可以正常接種。

3.3 咨詢(xún)藥物種類(lèi)分析兒童易患呼吸道疾病、胃腸道疾病、過(guò)敏性皮膚病，疾病特點(diǎn)決定了其用藥種類(lèi)。咨詢(xún)藥物中最多是中成藥，包括清熱解毒類(lèi)，鎮(zhèn)咳化痰類(lèi)、健胃消食類(lèi)等。其次鼻噴劑、吸入劑、外用乳膏劑及眼用制劑等外用制劑，患者家長(zhǎng)不易掌握其正確用法，需要咨詢(xún)藥師進(jìn)行專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)和宣教。另外嬰幼兒還沒(méi)有完全建立自身的免疫系統(tǒng)，容易受到細(xì)菌或病毒微生物的侵襲而感染疾病，抗感染藥物也是咨詢(xún)比較多的藥物種類(lèi)?？垢腥舅幰话愣际前凑阵w重計(jì)算劑量，很多情況不是整包或整片服用，家長(zhǎng)不太明白2/3包或者4/3包到底是多少以及2次/d或3次/d到底是間隔多長(zhǎng)時(shí)間。孩子發(fā)燒時(shí)患者家長(zhǎng)比較著急，對(duì)于退燒藥的劑量、頻次以及效果都非常關(guān)注。維生素和微量元素藥物一般用藥療程相對(duì)比較長(zhǎng)，患者家長(zhǎng)比較關(guān)心其到底有沒(méi)有不良反應(yīng)等。

3.4 藥物咨詢(xún)服務(wù)新模式實(shí)踐與探討該研究采用帕累托圖法對(duì)該院門(mén)診藥物咨詢(xún)記錄進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，可直觀地了解患者家長(zhǎng)咨詢(xún)的重點(diǎn)內(nèi)容及重點(diǎn)關(guān)注的藥物，為咨詢(xún)藥師深入開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)的切入點(diǎn)提供了數(shù)據(jù)參考，并逐步建立新型藥學(xué)服務(wù)模式。

3.4.1 構(gòu)建微信藥物咨詢(xún)平臺(tái)和用藥科普微信公眾號(hào) 窗口咨詢(xún)或電話(huà)咨詢(xún)?cè)谝欢ǔ潭壬舷拗屏怂幬镒稍?xún)的數(shù)量，現(xiàn)在是數(shù)字醫(yī)療時(shí)代，該院建成的藥物咨詢(xún)微信平臺(tái)，藥師可以有針對(duì)性的詳細(xì)解答患者家長(zhǎng)的問(wèn)題，同時(shí)還可追蹤反饋患者用藥情況。微信咨詢(xún)可以上傳圖片，幫助藥師獲取更多資源，并擴(kuò)大藥物咨詢(xún)范圍。根據(jù)咨詢(xún)平臺(tái)反饋的內(nèi)容，在微信公眾號(hào)中有針對(duì)性地推送科普文章、視頻及藥物使用教程等，普及合理用藥知識(shí)。

3.4.2 設(shè)置藥物治療管理門(mén)診 該院已經(jīng)開(kāi)設(shè)兒童哮喘藥物治療管理門(mén)診（MTM），目的是能夠更專(zhuān)業(yè)地解決哮喘患者家長(zhǎng)關(guān)注的重點(diǎn)難點(diǎn)問(wèn)題，比如手把手教會(huì)氣霧劑，鼻噴劑如何使用，每次用藥劑量，用藥頻次，用藥療程，注意事項(xiàng)以及何時(shí)復(fù)查等。根據(jù)臨床需要，醫(yī)院將會(huì)開(kāi)設(shè)其他學(xué)科的藥物治療管理門(mén)診，比如內(nèi)分泌科、神經(jīng)內(nèi)科及腎病風(fēng)濕科等。

3.4.3 建立特殊人群用藥管理檔案 在藥物咨詢(xún)中發(fā)現(xiàn)有一部分更特殊的群體，如先心病患者，遺傳代謝患者、癲癇患者、抽動(dòng)障礙患者，腎病綜合征患者及血液腫瘤患者等，他們更需要特別關(guān)注。有基礎(chǔ)疾病的患者，身體生理特性更加特殊，亟須建立用藥管理檔案，記錄其全程用藥情況，重點(diǎn)關(guān)注藥物不良反應(yīng)和藥物相互作用，根據(jù)每次臨床指標(biāo)，調(diào)整制定個(gè)體化用藥方案，追蹤其用藥安全，做好回訪。

由于藥物咨詢(xún)窗口值班人員不固定，造成部分藥物咨詢(xún)內(nèi)容缺失未記錄。記錄在案的623例不能全面反應(yīng)藥物咨詢(xún)的問(wèn)題，今后將根據(jù)后期的記錄數(shù)據(jù)調(diào)整藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容和模式。作為咨詢(xún)藥師要精讀說(shuō)明書(shū)，專(zhuān)研臨床藥物治療指南，掌握兒童藥物代謝特點(diǎn)并熟悉前沿科研文獻(xiàn)，不斷自我迭代更新，才能提供更精準(zhǔn)的藥學(xué)服務(wù)，提高患者的用藥依從性，達(dá)到藥物治療目的。