安曉霞，馬姝麗

根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》第36條，醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師工作職責(zé)：藥師須掌握與臨床用藥相關(guān)的藥物信息，提供用藥信息與藥物咨詢服務(wù)，向公眾宣傳合理用藥知識［1］。用藥咨詢是藥學(xué)服務(wù)工作的主要內(nèi)容之一，也是藥師為患者和臨床醫(yī)護(hù)人員服務(wù)的重要方式［2］。兒童患者作為特殊人群，如何針對他們將藥物咨詢這項藥學(xué)服務(wù)工作做好，更值得我們深入探討。帕累托圖是按事件發(fā)生頻率大小順序繪制直方圖，通過對相關(guān)因素構(gòu)成比的研究，可以直觀地從大量數(shù)據(jù)中找出關(guān)鍵問題［3］。該研究對某兒童醫(yī)院2018年5月—2019年12月623例用藥咨詢記錄進(jìn)行匯總統(tǒng)計，并用帕累托圖進(jìn)行回顧性分析，探究門診用藥咨詢內(nèi)容和涉及藥品種類的主要因素，為開展針對兒童患者的藥物咨詢工作和改進(jìn)藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源收集該院2018年5月—2019年12月患者家屬和臨床醫(yī)護(hù)人員的所有用藥咨詢記錄，累計623例。

1.2 分析方法應(yīng)用Excel軟件對咨詢?nèi)藛T情況、咨詢內(nèi)容和咨詢藥物類別等信息進(jìn)行匯總分析，計算出構(gòu)成比和累計構(gòu)成比。其中藥物咨詢問題類別與藥物類型參照藥品說明書及《新編藥物學(xué)》目錄中的藥品類型進(jìn)行分類。

1.3 帕累托圖的繪制分別以咨詢問題類別和咨詢藥物類型為橫坐標(biāo)，以咨詢例數(shù)為縱坐標(biāo)做直方圖，以累計構(gòu)成比為縱坐標(biāo)做折線圖，然后以橫坐標(biāo)為基準(zhǔn)，將直方圖和折線圖合并，繪制帕累托圖。依據(jù)帕累托圖分類原則，將累計構(gòu)成比分為3類：累計構(gòu)成比＜80%的為A類，為主要因素；累計構(gòu)成比80%～90%的為B類，為次要因素；累計構(gòu)成比90%～100%的為C類，為一般因素［4］。

2 結(jié)果

2.1 用藥咨詢?nèi)藛T情況統(tǒng)計結(jié)果顯示：在623例記錄中，主要咨詢對象為患者家屬，共572例占91.81%；其他包括醫(yī)師、護(hù)士等，共51例占8.19%。

2.2 用藥咨詢問題情況

2.2.1 咨詢問題的構(gòu)成比及帕累托圖分析 咨詢問題共9類，以藥品用法用量最為多見，共182例（29.21%），其次是特殊劑型使用方法115例（18.46%），特殊人群用藥92例（14.77%），不良反應(yīng)及藥物服用過量81例（13.00%），以上4項為A類主要因素；注意事項65例（10.43%），聯(lián)合用藥32例（5.14%），為B類次要因素；貯藏條件20例（3.21%），用藥療程13例（2.09%），其他23例（包括藥品有無、處方開具等問題）（3.69%），為C類一般因素。見圖1。

2.2.2 咨詢藥物類別的構(gòu)成比及帕累托圖分析

咨詢藥物類別共9類，以中成藥最多共193例（30.98%），其次為外用藥（包括鼻噴劑、吸入霧化劑、眼用制劑及乳膏劑）135例（21.67%），抗感染藥物98例（15.73%），退熱藥76例（12.20%），以上4項為A類主要因素，維生素及微量元素類藥物49例（7.86%），中藥免煎顆粒28例（4.49%），為B類次要因素。免疫調(diào)節(jié)劑17例（2.73%），其他類別藥物15例（2.41%），疫苗12例（1.93%），為C類一般因素。見圖2。

3 討論

該院日門診數(shù)量較大，在發(fā)藥窗口無法做到詳細(xì)交代用藥注意事項，因此在門診藥房設(shè)置了藥物咨詢窗口，便于患者家長在取藥后及時向藥師咨詢用藥的相關(guān)問題，同時也可以通過藥物咨詢電話及公眾號平臺聯(lián)系藥師進(jìn)行咨詢。藥物咨詢可以及時解決患者家長的用藥疑問，提高患者用藥的依從性，減少或避免藥源性疾病和藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，保障患者的用藥安全、有效、合理［5］。

3.1 咨詢?nèi)藛T構(gòu)成分析藥物咨詢的主要對象是患者家長，醫(yī)護(hù)人員很少。醫(yī)師一般咨詢的問題是藥品的基本信息，比如廠家、商品名、規(guī)格、藥物成分等。護(hù)士咨詢的問題多是溶媒選擇、配伍禁忌、輸液時需不需要沖管等。醫(yī)護(hù)人員向藥師咨詢機(jī)會少，主要原因還是藥師自身專業(yè)不足，醫(yī)師更愿意自己查找資料，同時醫(yī)藥護(hù)之間缺少溝通平臺。藥師應(yīng)主動深入臨床，加強(qiáng)與醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)交流，深入開展藥學(xué)服務(wù)［6］。

3.2 咨詢內(nèi)容分析及典型案例

3.2.1 藥物的用法用量 咨詢問題中用法用量占第1位，兒童作為特殊群體，其肝腎代謝功能相對較差，特別是多種藥物聯(lián)合使用時，患者家長比較焦慮，關(guān)注用藥頻次，用藥劑量，用藥間隔順序等問題。有資料顯示，我國約有50%以上的藥品并沒有對兒童用藥的有效性、安全性進(jìn)行充分的臨床試驗，因而缺乏準(zhǔn)確的兒童疾病適應(yīng)證、禁忌證、用法用量、不良反應(yīng)、藥物配伍等相關(guān)數(shù)據(jù)，這給兒科用藥帶來較大的風(fēng)險［7，8］。針對這些問題，咨詢藥師除了查閱藥品說明書外，還要參考臨床指南、專家共識、文獻(xiàn)等結(jié)合患者的年齡和病情進(jìn)行具體指導(dǎo)。［案例1］患者家長咨詢孟魯司特鈉顆粒如何服用？咨詢藥師回復(fù)：每晚1次，1袋（4 mg）/次，用1勺母乳、配方奶、米糊或者果泥與其混合服用，且溫度不宜過高。服用注意事項：因為孟魯司特鈉遇光不穩(wěn)定，打開包裝后15 min內(nèi)服用完畢。由于水的透明度太高，與水混合后易分解，所以該藥不能用水溶解。有研究顯示［9］，同時服用蘋果泥或標(biāo)準(zhǔn)飲食，對孟魯司特鈉的藥動學(xué)特征沒有臨床顯著意義的影響。

3.2.2 特殊劑型的使用方法 吸入劑、鼻噴劑、眼用制劑、外用乳膏或涂抹劑等特殊劑型使用方法比較特殊，患者不能掌握其正確用法，雖然說明書有詳細(xì)的使用方法示意圖，但常有患者家長仍不會操作［10］。針對這類問題，咨詢藥師可以把使用方法和注意事項整理成宣教資料并打印出來，患者家長來取藥時一并發(fā)放。針對用文字說不清楚的，可以制作成視頻，供患者家長掃碼觀看。［案例2］患者家長詢問：七葉洋地黃雙苷滴眼液和復(fù)方托吡卡胺滴眼液，兩者能不能同時使用？咨詢藥師回復(fù)：兩種滴眼藥劑都是小支獨立包裝，由于沒有添加防腐劑，所以打開后1 d內(nèi)用完。七葉洋地黃雙苷白天使用，3次/d，1滴/次；復(fù)方托吡卡胺滴眼液晚上使用，每間隔5 min一次共3次，1滴/次。滴眼后應(yīng)躺下休息，以免開始散瞳時會有不適感。用后5～10 min開始散瞳，15～20 min瞳孔散得最大，約維持1.5 h開始恢復(fù)，5～10 h瞳孔恢復(fù)至滴藥前［11］。［案例3］患者家長詢問：做完包皮環(huán)切術(shù)后如何使用苯扎氯銨進(jìn)行皮膚黏膜消毒？咨詢藥師回復(fù)：醫(yī)院苯扎氯銨溶液規(guī)格是150 ml（0.1%），若用于皮膚黏膜消毒需要稀釋到0.05%使用，取本品1份，加無菌注射用水或者新鮮無菌蒸餾水1份混合即可使用；若用于創(chuàng)面消毒需要稀釋到0.01%使用，取本品1份，加無菌注射用水或者新鮮無菌蒸餾水9份混合即可使用。如果涂抹部位有燒灼感，發(fā)紅，瘙癢，應(yīng)停止用藥，來院就醫(yī)。

3.2.3 特殊人群用藥 兒童本身是特殊群體，但特殊人群中還有一部分更特殊人群，比如癲癇患者、先心病患者、糖尿病患者、血液腫瘤患者及遺傳代謝性疾病患者等。他們用藥更要小心謹(jǐn)慎，這提醒咨詢藥師針對每個疾病的特點掌握相對應(yīng)的專業(yè)知識，給予他們特殊的用藥指導(dǎo)，保障其用藥合理、有效和安全。［案例4］患者家長詢問：孩子有癲癇，感冒了能吃復(fù)方小兒黃那敏顆粒嗎？咨詢藥師回復(fù)：癲癇患者在感冒期間不能服用復(fù)方小兒黃那敏顆粒，復(fù)方藥中含有馬來酸氯苯那敏容易誘發(fā)癲癇，同時也應(yīng)避免服用含有咖啡因、麻黃堿的藥物，青霉素類或氧氟沙星類藥物，這些都可能誘發(fā)癲癇的發(fā)作［13］。［案例5］患者家長詢問：孩子有蠶豆病但發(fā)燒咳嗽，能吃退燒藥和頭孢克肟分散片嗎？咨詢藥師回復(fù)：退燒藥建議服用布洛芬混懸液，避免使用對乙酰氨基酚，頭孢克肟分散片可以正常服用。并告訴家長除了飲食上（避免食用含蠶豆類食物），一些禁忌藥如抗瘧藥（伯氨喹、奎寧、氯喹等），解熱鎮(zhèn)痛藥（阿司匹林、對乙酰氨基酚、安替比林等），抗菌藥（呋喃唑酮、氯霉素、磺胺類），降尿酸藥（丙磺舒），皮膚消毒藥（龍膽紫）等也要注意［14］。

3.2.4 不良反應(yīng)及藥物服用過量 兒童正處于生長發(fā)育的特殊時期，對藥物的耐受程度、敏感性均有別于成人，易發(fā)生藥品不良反應(yīng)［15］。此外，一部分患者家長表示“是藥三分毒”，對不良反應(yīng)過度擔(dān)憂。當(dāng)懷疑是藥物不良反應(yīng)時，咨詢藥師應(yīng)根據(jù)具體情況，參考說明書、國家藥品不良反應(yīng)中心報告及臨床文獻(xiàn)正確指導(dǎo)患者家長。［案例6］患者家長詢問：孩子吃了雙環(huán)醇后，身上有紅斑，是不是過敏了？咨詢藥師回復(fù)：如果您只服用了雙環(huán)醇，然后起了皮疹，不排除是藥物過敏，說明書中提到不良反應(yīng)偶見（0.5%）皮疹、頭暈、腹脹、惡心等。一般無須停藥，或者短暫停藥、或?qū)ΠY治療即可緩解［16］。處于探索期的嬰幼兒，特別容易誤服或過量服用藥物。據(jù)醫(yī)院數(shù)據(jù)統(tǒng)計，每年都有不少小兒誤服藥物的案例，咨詢藥師應(yīng)根據(jù)說明書及臨床文獻(xiàn)報道，給家長提出合理建議。［案例7］患者家長詢問：小孩超量誤食4片孟魯司特鈉咀嚼片有沒有問題？咨詢藥師回復(fù)：4片孟魯司特鈉咀嚼片一共含16 mg孟魯司特鈉，藥品說明書有一項藥物過量說明，成年患者短期研究中每日高達(dá)900 mg，連續(xù)用1周，未出現(xiàn)有臨床意義的不良事件。孟魯司特鈉幾乎在體內(nèi)被完全代謝，并由膽汁排泄出去，不會在體內(nèi)聚集。所以4片的量基本沒什么問題，如果有什么身體不適，建議來醫(yī)院就診。

3.2.5 其他咨詢內(nèi)容 注意事項、聯(lián)合用藥、貯藏條件及使用療程等其他咨詢內(nèi)容雖然占比相對較少，但也值得藥師重視。在門診聯(lián)合用藥特別容易忽視，患者家長和藥師交流的時間太短，不足以對其服藥所有注意事項進(jìn)行詳細(xì)交代，同時藥師對說明書上的藥物相互作用一欄知識欠缺，只注重了用法用量。也是藥師今后亟須學(xué)習(xí)的內(nèi)容。［案例8］患者家長詢問：小孩前段時間得了川崎病，注射過人免疫球蛋白，對接種疫苗有影響嗎？咨詢藥師回復(fù)：如果要接種麻腮風(fēng)疫苗、水痘減毒疫苗應(yīng)從用藥開始推遲3個月；如果接種流行性乙型腦炎疫苗應(yīng)至少間隔1個月；如果接種輪狀病毒疫苗應(yīng)間隔2周以上；其他疫苗可以正常接種。

3.3 咨詢藥物種類分析兒童易患呼吸道疾病、胃腸道疾病、過敏性皮膚病，疾病特點決定了其用藥種類。咨詢藥物中最多是中成藥，包括清熱解毒類，鎮(zhèn)咳化痰類、健胃消食類等。其次鼻噴劑、吸入劑、外用乳膏劑及眼用制劑等外用制劑，患者家長不易掌握其正確用法，需要咨詢藥師進(jìn)行專業(yè)指導(dǎo)和宣教。另外嬰幼兒還沒有完全建立自身的免疫系統(tǒng)，容易受到細(xì)菌或病毒微生物的侵襲而感染疾病，抗感染藥物也是咨詢比較多的藥物種類?？垢腥舅幰话愣际前凑阵w重計算劑量，很多情況不是整包或整片服用，家長不太明白2/3包或者4/3包到底是多少以及2次/d或3次/d到底是間隔多長時間。孩子發(fā)燒時患者家長比較著急，對于退燒藥的劑量、頻次以及效果都非常關(guān)注。維生素和微量元素藥物一般用藥療程相對比較長，患者家長比較關(guān)心其到底有沒有不良反應(yīng)等。

3.4 藥物咨詢服務(wù)新模式實踐與探討該研究采用帕累托圖法對該院門診藥物咨詢記錄進(jìn)行統(tǒng)計和分析，可直觀地了解患者家長咨詢的重點內(nèi)容及重點關(guān)注的藥物，為咨詢藥師深入開展藥學(xué)服務(wù)的切入點提供了數(shù)據(jù)參考，并逐步建立新型藥學(xué)服務(wù)模式。

3.4.1 構(gòu)建微信藥物咨詢平臺和用藥科普微信公眾號 窗口咨詢或電話咨詢在一定程度上限制了藥物咨詢的數(shù)量，現(xiàn)在是數(shù)字醫(yī)療時代，該院建成的藥物咨詢微信平臺，藥師可以有針對性的詳細(xì)解答患者家長的問題，同時還可追蹤反饋患者用藥情況。微信咨詢可以上傳圖片，幫助藥師獲取更多資源，并擴(kuò)大藥物咨詢范圍。根據(jù)咨詢平臺反饋的內(nèi)容，在微信公眾號中有針對性地推送科普文章、視頻及藥物使用教程等，普及合理用藥知識。

3.4.2 設(shè)置藥物治療管理門診 該院已經(jīng)開設(shè)兒童哮喘藥物治療管理門診（MTM），目的是能夠更專業(yè)地解決哮喘患者家長關(guān)注的重點難點問題，比如手把手教會氣霧劑，鼻噴劑如何使用，每次用藥劑量，用藥頻次，用藥療程，注意事項以及何時復(fù)查等。根據(jù)臨床需要，醫(yī)院將會開設(shè)其他學(xué)科的藥物治療管理門診，比如內(nèi)分泌科、神經(jīng)內(nèi)科及腎病風(fēng)濕科等。

3.4.3 建立特殊人群用藥管理檔案 在藥物咨詢中發(fā)現(xiàn)有一部分更特殊的群體，如先心病患者，遺傳代謝患者、癲癇患者、抽動障礙患者，腎病綜合征患者及血液腫瘤患者等，他們更需要特別關(guān)注。有基礎(chǔ)疾病的患者，身體生理特性更加特殊，亟須建立用藥管理檔案，記錄其全程用藥情況，重點關(guān)注藥物不良反應(yīng)和藥物相互作用，根據(jù)每次臨床指標(biāo)，調(diào)整制定個體化用藥方案，追蹤其用藥安全，做好回訪。

由于藥物咨詢窗口值班人員不固定，造成部分藥物咨詢內(nèi)容缺失未記錄。記錄在案的623例不能全面反應(yīng)藥物咨詢的問題，今后將根據(jù)后期的記錄數(shù)據(jù)調(diào)整藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容和模式。作為咨詢藥師要精讀說明書，專研臨床藥物治療指南，掌握兒童藥物代謝特點并熟悉前沿科研文獻(xiàn)，不斷自我迭代更新，才能提供更精準(zhǔn)的藥學(xué)服務(wù)，提高患者的用藥依從性，達(dá)到藥物治療目的。