黃莉榮，薛 征

(上海中醫(yī)藥大學附屬市中醫(yī)醫(yī)院，上海 200071)

再生障礙性貧血(Aplastic anemia，AA)，簡稱“再障”，是一種始發(fā)因素未明的自身免疫性疾病，以全血細胞減少和骨髓造血功能減退為特征,主要表現(xiàn)為貧血、出血及感染。再障是兒童時期嚴重的血液病之一，目前主要采用免疫抑制劑、骨髓干細胞移植等治療，近幾年臨床使用免疫抑制劑[1-2](如抗胸腺細胞球蛋白、抗淋巴細胞球蛋白和環(huán)孢菌素A)治療AA 取得了良好的療效，這支持AA存在異常的免疫激活和耐受學說。然而現(xiàn)有藥物療效有限、不良反應明顯，急需尋找新的作用靶點，挖掘潛在藥物。中醫(yī)藥在減輕藥物的不良反應、調(diào)節(jié)免疫并促進造血方面具有一定優(yōu)勢。T細胞亞群的平衡狀態(tài)直接關系到機體的免疫功能，中醫(yī)復方和中藥單體對于調(diào)節(jié)免疫機制的失衡療效確切，臨床實踐證明，中醫(yī)藥及時介入治療對AA患者疾病的緩解及預后具有重要意義。研究表明[3-4]，免疫介導的骨髓造血障礙被認為是AA患者主要的病理機制，其中輔助型T細胞1/輔助型T細胞2(Th1/Th2)失衡已經(jīng)成為AA發(fā)病的核心免疫因素?；赥h1/Th2失衡，現(xiàn)將AA治療的新靶點及中醫(yī)藥干預Th1/Th2的相關研究進行總結，以期為臨床治療提供一定參考。

1 Th1/Th2失衡是AA發(fā)病的主要機制之一

免疫系統(tǒng)的異常激活在再生障礙性貧血(AA)的發(fā)病機制中起著重要作用。各種免疫細胞和細胞因子組成復雜的免疫網(wǎng)絡，導致骨髓衰竭。在AA患者中[5]，由于藥物、化學毒物、電離輻射等因素的影響，T細胞被激活，Th1細胞數(shù)量增加，CD8+細胞增殖，細胞因子IL-2、INF-γ、TNF-α分泌過多，觸發(fā)Fas/Fas L介導造血干細胞凋亡，從而導致造血功能衰竭，最終Th1優(yōu)勢存在，Th2被抑制，Th1/Th2失衡。Liu等[6]研究發(fā)現(xiàn)髓系樹突狀細胞(MDC)/漿細胞樣樹突狀細胞(PDC)比值升高，導致輔助性T細胞Th1/Th2比值偏向Th1，最終導致細胞毒性T淋巴細胞(CTL)異常激活。除此之外，最近研究發(fā)現(xiàn)[7]AA發(fā)病過程中，Th1細胞在增多而Th2細胞變化不明顯，因此Th1/Th2細胞比例升高，這說明Th1細胞在AA的異常免疫機制中具有更加重要的地位。研究證實，治療有效的AA患者隨著造血功能的恢復，其Th1細胞數(shù)量也有所下降，Th1/Th2的比值隨之降低。因此，AA患者存在異常的免疫機制，包括自身免疫效應T細胞的高度活躍以及主導優(yōu)勢存在的Th1細胞與被抑制的Th2細胞之間的不平衡，故Th1/Th2的檢測，對AA的診斷及治療具有重要的參考價值及指導意義[8]。

2 調(diào)控Th1/Th2平衡的相關靶點

近幾年研究發(fā)現(xiàn)免疫因素在AA發(fā)病機制中起到更加關鍵的作用[9]，因此與Th1/Th2相關的全身或免疫治療日益成為研究新熱點，為AA的治療提供新思路、新途徑。

2.1 細胞增殖相關靶點 T細胞免疫球蛋白黏液素3(T cell immunoglobulin and mucin3，Tim3)是Tim家族成員之一，Tim3選擇性的表達于Th1細胞表面，參與調(diào)節(jié)固有免疫和適應性免疫[10]。Shan等[11]通過研究證實，與正常對照組相比，AA患者的Tim3蛋白水平顯著降低。最新研究發(fā)現(xiàn)，Tim3可以與其配體S型凝集素半乳糖凝集素9(Galectin-9，Gal-9)結合，負作用于分化成熟的T淋巴細胞，抑制后續(xù)Th1細胞的增殖[12]，從而對AA疾病中的特異性免疫應答進行調(diào)控。而且Gal-9與Tim3結合，除了直接抑制Th1型免疫反應，還可以負性調(diào)節(jié)Th17[13]，通過抑制Th1和Th17從而誘導免疫抑制。在一項重型AA患者研究中[14]發(fā)現(xiàn)，治療前后患者CD4+T細胞中Tim3蛋白的mRNA表達水平存在明顯差異。作為Tim3下游的HLA-B關聯(lián)轉錄因子3(HLA-B associated transcript 3，BAT3)，可以競爭性地與Gal-9結合，通過抑制Tim3活性促進Th1細胞的增殖和激活[15]，在AA疾病中調(diào)節(jié)多種固有免疫細胞的活性[16]。因此，Tim3和BAT3這兩種免疫因子有望為AA疾病的防治提供新的靶點和方向[17]。

2.2 細胞分化相關靶點 OCH，作為NKT配體a-GalCer的一種鞘氨醇截短類似物，促進NKT細胞分泌Th2細胞因子[18]，對AA患者具有治療潛力。自然殺傷T(NKT)細胞是同時表達NK細胞受體和T細胞受體的淋巴細胞亞群，研究表明[19]，NKT細胞通過產(chǎn)生大量的細胞因子(IFN-c、TNF-α和IL-4)來調(diào)節(jié)Th1或Th2細胞的分化，而NKT細胞是否產(chǎn)生Th1或Th2型細胞因子取決于刺激NKT細胞的配體類型。Qiao等[20-21]在AA小鼠模型中發(fā)現(xiàn)OCH體內(nèi)治療降低了血清中IFN-c/IL-4的比率，將平衡從致病性的Th1反應轉移到保護性的Th2，并促進了NKT細胞的增殖。另有實驗表明[22]，OCH治療通過刺激NKT細胞產(chǎn)生IL-4來改善AA小鼠Th1/Th2細胞因子的平衡，從而促進造血細胞的生長。這些發(fā)現(xiàn)提示Och在維持Th1/Th2平衡和恢復造血細胞生長方面的作用。

2.3 表觀遺傳相關靶點 果蠅zeste基因增強子的人類同源物2(Enhancer of zeste homolog 2,Ezh2)是一種組蛋白甲基轉移酶，能特異性催化組蛋白H3在賴氨酸27(H3K27me3)上的三甲基化[23]，主要通過沉默基因表達來調(diào)節(jié)多種細胞過程。Ezh2作為表觀遺傳的新型靶點，近年來被高度關注，有報道稱Ezh2在異基因骨髓移植后的炎性T細胞反應中起關鍵作用。最近，Tong等[24]利用再障小鼠模型研究了Ezh2對CD4+T細胞的抑制作用，發(fā)現(xiàn)沉默成熟T細胞中的Ezh2顯著減少體內(nèi)破壞骨髓的Th1細胞，減少骨髓浸潤的Th1細胞，保護小鼠免受BMF的侵襲。結果表明，Ezh2通過轉錄和轉錄后調(diào)節(jié)T-bet的機制促進骨髓破壞性Th1細胞的產(chǎn)生。這些結果提示Ezh2在AA過程中控制致病性Th1細胞反應中的一個新的關鍵作用。

2.4 細胞信號傳導相關靶點 T細胞活化連接物(LAT)是一種跨膜接頭蛋白，在T細胞和肥大細胞的功能中起著關鍵作用，LAT的變化可以下調(diào)或上調(diào)T細胞的數(shù)量和功能，導致一系列T細胞疾病[25]。Sheng等[ 26]發(fā)現(xiàn)重型再生障礙性貧血(Several aplastic anemia，SAA)患者外周血T細胞中LAT、LAT mRNA及其相關信號分子ZAP-70的表達均高于正常對照組，抑制SAA患者T細胞中LAT的表達導致CD4+和CD8+T細胞亞群活化降低。反之，正常對照T細胞過表達LAT導致Th1細胞因子產(chǎn)生增加，CD8+T細胞活化增強，從而介導K562細胞凋亡增加。這表明LAT表達升高和活化增強可能導致SAA患者T細胞功能亢進，Th1/Th2比例失衡，從而抑制骨髓造血功能。因此，提示LAT可能在SAA的免疫發(fā)病機制中發(fā)揮重要作用，使其成為SAA有吸引力的治療靶點。

3 中醫(yī)藥干預Th1/Th2

中醫(yī)古籍雖無明確記載AA，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，近代中醫(yī)學者認為AA屬于“髓勞”范疇，其疾病本質(zhì)為腎虛髓枯，氣血陰陽不足所致的虛損性疾病。醫(yī)家們對AA的病機及治療的認識經(jīng)歷了一個由表及里、由淺及深的過程，糾正貧血是治療AA的關鍵，然取效不易。中藥通過多途徑、多靶點發(fā)揮其有效性、多效性，共同發(fā)揮治療AA的作用，這是中藥不同于單一化學藥物的重要且獨特的作用方式。長期的臨床觀察及研究表明，溫腎益髓、健脾補腎、益氣養(yǎng)血等治法取得了不錯的臨床療效，可減少并發(fā)癥、增效減毒及調(diào)節(jié)免疫，同時針對中藥單體的作用機制探索也逐漸展開。研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥治療AA過程中在調(diào)節(jié)Th1/Th2平衡方面發(fā)揮了重要作用。

3.1 溫腎益髓法 《素問·生氣通天論》曰:“骨髓堅固，氣血皆從”。腎主骨生髓，為先天之本，具有生長化收藏的功能，故能促進骨髓的生長，從而促進氣血化生[27]，因此“溫腎益髓”法是治療AA的重要治則。瞿瑋穎等[28]將40例腎陽虛AA患者隨機分為治療組和對照組各20例，治療組予中藥聯(lián)合西藥治療，對照組單用西藥治療。療程均為6個月，觀察兩組臨床療效及治療前后外周血細胞計數(shù)、Th1/Th2和細胞因子的變化。結果顯示,與對照組相比，治療組臨床療效明顯，治療后紅細胞計數(shù)、血紅蛋白含量均高于對照組，IFN-γ明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義 (P<0.05)；且與治療前相比，治療組治療后CD4+IFN-γ+細胞/CD4+細胞比例、TNF-α、IFN-γ均明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義 (P<0.05)。表明溫腎益髓中藥聯(lián)合西藥治療AA療效確切，其作用機制可能是通過調(diào)節(jié)T細胞免疫，抑制CD4+IFN-γ+細胞過度活化及造血負調(diào)控因子的分泌，改善Th1/Th2失衡，促進骨髓恢復造血。

3.2 健脾補腎法 近幾年，醫(yī)家通過臨床實踐發(fā)現(xiàn)，“健脾補腎法”治療AA具有確切療效。曹宇峰等[29]將90例AA患者隨機分為對照組和治療組，各45 例，分別給予環(huán)孢素A和健脾補腎方(黃芪、女貞子、太子參、白術等)治療2個月，觀察發(fā)現(xiàn)兩組外周血Th2及相關細胞因子等表達均明顯高于治療前，外周血Th1/Th2表達均明顯低于治療前，提示健脾補腎法治療AA能明顯改善免疫功能紊亂，并有效調(diào)節(jié)Th1/Th2失衡。于天祥[30]將120例AA患者分為中藥組、西藥組及中藥加西藥組，各40例，中藥服用補腎健脾祛障顆粒，西藥服用康力龍和環(huán)孢菌素A治療，治療6個月后顯示，中藥加西藥組治療前后比較有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療后血常規(guī)有一定改善，且治療后的效果較其余兩組明顯。通過對AA小鼠予補腎健脾祛障顆粒干預，發(fā)現(xiàn)AA小鼠較正常小鼠Th1/Th2比例升高，治療后小鼠Th1/Th2下降，且血常規(guī)有所好轉，提示補腎健脾法對AA疾病具有改善作用。

3.3 益氣養(yǎng)血法 本病初期多見氣血不足之征象,“氣為血之帥,血為氣之母”,氣不足則攝血無力而出血，血不足則發(fā)熱、虛勞，因此益氣養(yǎng)血為一基本治則。楊思琦[31]對39例慢性AA患者分別給予安慰劑、益氣生血方、補腎生血方治療6個月，療效比較發(fā)現(xiàn)，益氣生血方組和補腎生血方組治療效果肯定，兩組患者與正常人對比Th1/Th2比例有不同程度的增高且呈現(xiàn)Th1優(yōu)勢狀態(tài)，治療后外周血Th1/Th2均有下降，提示益氣養(yǎng)血法治療慢性AA患者可以改善輔助性T細胞的平衡狀態(tài)，進而減輕其對骨髓造血的抑制。Deng等[32]用流式細胞儀檢測AA小鼠Th細胞發(fā)現(xiàn)，CD4+干擾素γ+Th1和CD4+IL-17+Th17細胞百分率明顯高于正常小鼠，而CD4+IL-4+Th2細胞水平顯著低于正常小鼠。用當歸補血湯治療4周后，脾細胞中異常高水平的Th1、Th17細胞表達下調(diào)，而Th2細胞分化無明顯變化。結果提示，當歸補血湯對AA小鼠模型中Th細胞的增殖和分化具有調(diào)節(jié)作用。

3.4 中藥單體調(diào)節(jié)Th1/Th2中藥復方具有多成分、多靶點，作用機制復雜，而單體效專力宏，發(fā)現(xiàn)和確定調(diào)控Th1/Th2平衡的有效單體可能促進高水平新藥的產(chǎn)生。益氣補虛之人參、化瘀止血之三七和涼血止血之馬齒莧的有效成分已被初步證實具有調(diào)控Th1/Th2平衡作用。

尹利明等[33]通過研究發(fā)現(xiàn)提取分離人參總皂苷(TSPG)治療再障小鼠，中、高劑量治療組療效顯著，外周血三系均明顯高于模型組；TSPG高劑量組Th1細胞因子INF-γ含量減少，而Th2細胞因子IL-4、IL-6等含量升高(P<0.05)。同時，顯著上調(diào)骨髓細胞磷酸化ERK1/2蛋白表達，降低血清Th1因子含量，并升高Th2因子含量。說明人參總皂苷有效地調(diào)節(jié)了AA小鼠Th1/Th2細胞失衡，具有一定程度的促進造血和調(diào)節(jié)免疫的功效。鄭智茵等[34-35]從人參原料提取分離出TSPG，并進一步分離出人參二醇組皂苷提取物(PDS-C)，對AA小鼠進行實驗研究，結果表明PDS-C治療組較模型組療效顯著，PDS-C中、高劑量組外周血三系明顯升高，且小鼠治療組Th1/Th2細胞比例低于模型組。提示PDS-C可以提升AA小鼠外周血象，有效促進造血，改善骨髓造血抑制；通過調(diào)節(jié)AA小鼠Th1/Th2/Treg細胞比例失衡，參與調(diào)節(jié)免疫，為PDS-C的運用于臨床提供依據(jù)。

三七在傳統(tǒng)中草藥中應用廣泛，三七總皂苷(PNS)是從三七中提取的生物活性成分。之前的研究表明[36]，三七總皂甙可以通過調(diào)節(jié)Th1和Th2細胞因子的產(chǎn)生來誘導Th1和Th2免疫應答，從而調(diào)節(jié)體內(nèi)的免疫反應。Zhao等[37]通過研究發(fā)現(xiàn)，三七葉總皂苷(LPNS)可減輕AA小鼠的炎癥反應，顯著增加造血祖細胞的數(shù)量。LPNS干預AA小鼠后，Th2和調(diào)節(jié)性T細胞比例及P-ERK1/2、GATA-3和FOXP3蛋白水平均高于AA小鼠，Th1和Th17細胞比例和T-bet蛋白表達下降。表明三七總皂甙在造血干/祖細胞增殖、免疫或炎癥性疾病引起的造血損傷以及血細胞減少等條件下具有潛在的治療用途。

Portulaca oleracea L.(P.oleracea)是馬齒莧的一種提取物，基于馬齒莧有益于改善免疫反應，Askari等[38]通過研究發(fā)現(xiàn)，不同濃度的P.oleracea均能顯著降低細胞增殖百分率、NO生成量和細胞因子的分泌，顯著提高Th1/Th2型(IFN-γ/IL-4)和Treg/Th2(IL-10/IL-4)的平衡，不同濃度的P.oleracea可促進Th1/Th2和Treg/Th2的平衡，對于哮喘、癌癥等與Th1/Th2平衡降低相關的炎癥性疾病有一定的治療價值。

4 小 結

T細胞亞群的平衡狀態(tài)直接關系到機體的免疫功能，中醫(yī)復方和中藥單體對于調(diào)節(jié)免疫機制的失衡療效確切，臨床實踐證明，中醫(yī)藥及時介入治療對AA患者疾病的緩解及預后具有重要意義，其療效機制可能是通過延長干細胞壽命，促進造血細胞增殖，從而改善造血；可能是通過發(fā)揮細胞因子的正調(diào)控和負調(diào)控作用，調(diào)整免疫功能，從而解除骨髓造血抑制；也可能是通過刺激血管新生因子，使髓腔內(nèi)血管部分再生，從而改善造血微環(huán)境[39]。文章總結了近幾年調(diào)節(jié)Th1/Th2治療AA的可能作用靶點OCH、Tim3-BAT3、Ezh2及LAT，這些靶點與細胞因子、T細胞轉錄因子、相關信號通路的調(diào)控等息息相關，為進一步研究溫腎益髓、健脾補腎、益氣養(yǎng)血等中藥的具體機制奠定了研究基礎，也為開發(fā)分子作用靶點明確的中藥有效成分提供借鑒和參考。然而，中藥有效成分如何作用于靶點具體調(diào)控Th1/Th2平衡，如何將中醫(yī)治法的治療思想與現(xiàn)代醫(yī)學的機制研究相結合，尚需進一步研究。相信在今后的研究中,中醫(yī)藥干預AA的機制將得以進一步的揭示,便于指導臨床實踐。