李帥，張國印，孟向東

(河南大學第一附屬醫(yī)院，河南 開封 475100)

0 引言

醫(yī)療費用的持續(xù)增長在發(fā)達國家以及發(fā)展中國家普遍存在，隨著我國醫(yī)療體制改革的不斷深入，單病種支付廣泛應用與各地各級醫(yī)療機構(gòu)，旨在加強基本醫(yī)療保險基金管理，規(guī)范醫(yī)療服務行為，控制醫(yī)藥費用不合理增長，減輕患者醫(yī)療費用負擔。在2020年2月25日《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》中明確指出持續(xù)推進醫(yī)保支付方式改革，大力推進大數(shù)據(jù)應用，推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式[1]，故單病種支付模式將是醫(yī)保支付的主要方式。

1 我院單病種支付模式運行現(xiàn)狀

為貫徹落實國家、河南省、市有關推行醫(yī)保支付方式改革的會議 和文件精神，2019年12月1日我院按照《開封市基本醫(yī)療保險按病種付費工作實施方案》實施單病種支付模式。涉及108種單病種，其常見病病種居多，治療方式多以傳統(tǒng)常規(guī)診療技術及常規(guī)手術為主，對患者花費實行限額統(tǒng)一標準進行結(jié)算。

2 醫(yī)院單病種支付模式的管理策略

2.1 明確收費標準

按病種收費標準包含患者住院期間所發(fā)生的診斷與治療等全部費用，即從確診入院到按治療臨床路徑規(guī)范達到臨床療效標準出院所發(fā)生的診察、治療、麻醉、手術、護理、檢查檢驗、床位、藥品及醫(yī)用材料等各種費用。六歲及以下兒童在規(guī)定的病種收費標準基礎上可上浮不超過10%。

2.2 組建單病種支付管理領導小組

單病種支付模式設計了較多的醫(yī)療環(huán)節(jié)和流程，為保證單病種支付規(guī)范控制運行，醫(yī)院成立以院長為組長，并由醫(yī)務部、 醫(yī)保科、護理部、病案科、信息科、政策研究規(guī)劃室等多個職能科室負責人共同組成的領導小組，收集、整理和分析相關數(shù)據(jù)，全面協(xié)調(diào)和管理單病種付費的執(zhí)行情況并科學評估其具體實施情況。同時完善單病種支付內(nèi)部管理條例，明確各個職能部門在單病種支付運行過程中的責任，確定相關實施細則和工作計劃，各盡其責，統(tǒng)一調(diào)配，提高工作主動性。

2.3 多科室聯(lián)合科學制定單病種的治療臨床路徑

醫(yī)院對已確定單病種，組織病案科、臨床涉及科室全面收集相關病種的相關數(shù)據(jù)，進行歸納統(tǒng)計分析，全面了解該病種在診療過程中手術、護理項目、檢查種類、藥品及耗材使用等方面的收費情況及最低和最高收費情況等，并以此為參考依據(jù)，加以核實測算，確定合理的限額標準，并依據(jù)單病種的臨床路徑測算醫(yī)療成本，提升單病種付費項目的明細化和標準化，科學制定單病種的臨床路徑，以提升醫(yī)療質(zhì)量和控制醫(yī)療成本。

2.4 建立了嚴格的單病種進入和退出機制

明確凡主診斷、主手術操作符合實際按病種收費條件的，均應納入按病種收費范圍，并與患者簽訂《開封市基本醫(yī)療保險按病種收費知情告知書》。在治療過程中因出現(xiàn)并發(fā)癥等原因，須退出按病種收費管理的，應由主治醫(yī)師提出申請、說明原因，經(jīng)科室主任簽字同意后，告知患者并簽字，醫(yī)院醫(yī)保科審核后，方可退出。由于患者死亡、轉(zhuǎn)院沒有完成臨床路徑治療的，視為自動退出。中途退出按病種收費的比例不得超過15%。

2.5 提升管理效能，加強組織培訓，轉(zhuǎn)變醫(yī)療傳統(tǒng)觀念

為有效解決單病種付費模式實施過程中的問題，醫(yī)?？平M織單病種專項培訓，讓醫(yī)院臨床科室所有醫(yī)師均都能理解單病種支付標準及模式，促進醫(yī)院由“按項目付費”模式向“單病種付費”模式的轉(zhuǎn)變。督促臨床科室醫(yī)師改變傳統(tǒng)的醫(yī)療服務理念，在患者的診療及護理過程中，優(yōu)先考慮單病種收費模式，最大限度的控制醫(yī)院、科室醫(yī)療費用成本。另外所有臨床科室均成立專門的單病種醫(yī)保費用控制實施團隊，以確保單病種付費管理工作的開展。強化臨床科室科主任、醫(yī)保專員的單病種支付管理意識[2]。

2.6 科學的單病種數(shù)據(jù)統(tǒng)計及分析

醫(yī)保科負責單病種數(shù)據(jù)的統(tǒng)計及分析，實現(xiàn)每月數(shù)據(jù)匯總，數(shù)據(jù)分析，數(shù)據(jù)對比，統(tǒng)計單病種運行的合理性，對不科學的費用及相關指標進行督導，制定出切合醫(yī)院實際的整改方案，確保醫(yī)保費用合理使用，嚴格控制醫(yī)院成本核算。通過單病種數(shù)據(jù)統(tǒng)計，可實現(xiàn)藥占比及耗材比進行分析統(tǒng)計，進行數(shù)據(jù)更新、追蹤、數(shù)據(jù)分析，為醫(yī)院藥占比及耗材比控制提供數(shù)據(jù)支持，科學的監(jiān)測控制藥占比及耗材比，進一步合理規(guī)范醫(yī)保資金的使用。

2.7 制定了考核指標

每月匯總數(shù)據(jù)，將其納入月考核、季度考核與年度考核中，建立合理的獎懲機制，確保醫(yī)院單病種付費的順利實施。

3 醫(yī)院單病種支付模式運行情況及取得的成效

自2019年12月至2020年11月河南大學第一附屬醫(yī)院單病種支付的病種共計108種，實際開展病種43個，占全部病種數(shù)的40%，雖占比系數(shù)較小，逐月呈上升趨勢；結(jié)算人次共計700余例，自運行來實現(xiàn)病種完成術每月增長趨勢，其增長率達50%左右。其費用控額趨于合理，其中定額比率90%-110%之間的病種例數(shù)92%，高于110%-115%的病種例數(shù)占比僅8%，無再高于115%病種數(shù)，說明單病種費用大部分可控制在比較合理的區(qū)間。單病種病例數(shù)的增加說明臨床醫(yī)師對單病種支付政策有了進一步科學正確的認識，確保進一步合理開展單病種工作，單病種費用控制在合理的區(qū)間也提示臨床醫(yī)師的醫(yī)?？刭M意識明顯提升，對醫(yī)院成本管理提供有力保障。

經(jīng)對比分析，各單病種病例的住院費用，平均住院日，藥占比，耗材比均有明顯下降。以乳腺良性腫瘤手術為例，與未實施單病種支付前相比，住院費用降低約30%，平均住院日將至3-4天，藥占比及耗材比降低約20%。其醫(yī)務性收入明顯提高，醫(yī)院成本得以降低，醫(yī)保費用得以合理應用。

進一步統(tǒng)計單病種治療方式，其中以傳統(tǒng)的手術方式為主，其明顯微創(chuàng)及一些先進的手術方式幾乎沒有，以甲狀腺手術為例，單病種病例均為傳統(tǒng)頸部切口手術，而先進的腔鏡甲狀腺手術沒有得到很好的開展，患者失去了先進治療方式的權利。

4 單病種的優(yōu)勢及弊端

單病種支付模式對于控制醫(yī)療費用，醫(yī)保基金的合理使用都有積極的作用，具體可表現(xiàn)在以下幾個方面：(1)單病種支付模式對醫(yī)保控費管理有一定的作用，其可有效的控制上漲的醫(yī)療費用，較少患者的醫(yī)療費用支出，進一步體現(xiàn)出公立醫(yī)院的公益性。(2)規(guī)范臨床醫(yī)師醫(yī)療服務行業(yè)行為，降低醫(yī)院的內(nèi)部管理成本和運營成本，提升有限醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用率[3]，為醫(yī)院可持續(xù)健康發(fā)展提供資金保障。(3)單病種支付模式下，進一步推進臨床路徑的科學實施，臨床醫(yī)師在臨床路徑的指導下對患者進行診療，可督促醫(yī)師診療行為的規(guī)范性，提高了臨床治療的科學性和規(guī)范性，進而有利于提升醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理水平。

單病種支付為了便于管理，其不分年齡、病情、診治方式，其限額支付難以和復雜的醫(yī)療模式相匹配，存在支付范圍小的弊端，醫(yī)務人員存在一定的抵觸情緒，加之付費標準偏低，沒有考慮新技術、新藥物的應用對費用的影響，不利于醫(yī)療技術的發(fā)展進步。隨著社會進步、科學發(fā)展，醫(yī)療新技術、新項目將不斷涌現(xiàn)，這將促進全民健康水平的穩(wěn)步提升，但一定程度上也會增加相關醫(yī)療費用[4]。在醫(yī)保支付模式的選擇中，醫(yī)療機構(gòu)關注的是在完成定額或限額任務及落實規(guī)范臨床路徑的同時自身能否獲利，患者最關心自付費用的高低及治療效果，醫(yī)保機構(gòu)則更關注醫(yī)?；鸬娜ハ?。所以無論是單病種付費、定額付費還是限額付費都設定了定額標準，醫(yī)療機構(gòu)為達到單病種控費相關要求，將不會選擇花費較高的新型技術及新業(yè)務，這將打擊整個醫(yī)療行業(yè)的積極性，使其創(chuàng)新力衰減。

5 單病種單病種支付模式醫(yī)?？刭M管理的建議

5.1 單病種進一步納入新技術，增加病種數(shù)量

目前開封市僅108種病種入組單病種支付，其對病種總量而言還是極少數(shù)病種，患者不能最大化受益。由于區(qū)域政策不同單病種制定的相關技術條款臨床醫(yī)師存在不同意見，如上述限制新技術新業(yè)務的開展，患者不能享受更好的醫(yī)療技術服務。故建議醫(yī)保管理部門、醫(yī)保醫(yī)療機構(gòu)能夠多方位、多層次溝通交流，對有先進的新技術、新業(yè)務的醫(yī)療機構(gòu)給予談判協(xié)商，在醫(yī)療機構(gòu)能夠承受的成本范圍內(nèi)鼓勵醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)先應用新型治療技術，并建立合理的監(jiān)管機制，雙方互相監(jiān)督管理[5]。為患者的診療提供全方位、高標準的醫(yī)療服務，推進醫(yī)療技術進步，達到醫(yī)保、醫(yī)院、患者三方共贏。

5.2 加強單病種支付動態(tài)管控，適時合理調(diào)整定額標準

單病種支付模式能夠科學成功的開展，需要醫(yī)保管理部門高度重視并加強動態(tài)管控。當前單病種普遍存在入組率不理想、醫(yī)保控費效果欠佳的問題，醫(yī)療機構(gòu)自身在單病種推行過程中要嚴格按照相關文件精神執(zhí)行，保證單病種支付模式的實施成效，故要求醫(yī)保管理關部門加強對各醫(yī)療機構(gòu)的管控工作，對按病種付費情況進行調(diào)研和評估，并根據(jù)醫(yī)患實際需求等醫(yī)療現(xiàn)狀，進行動態(tài)管控。重視醫(yī)療機構(gòu)在談判中的話語權，科學適時地調(diào)整制定付費標準。建議醫(yī)保管理部門確定單病種支付管理統(tǒng)一的實施標準和流程。動態(tài)收集本地區(qū)實時數(shù)據(jù)，并進行科學的統(tǒng)計分析，確定符合本地區(qū)實際的費用標準，建立動態(tài)的定額調(diào)整機制，將當?shù)蒯t(yī)療發(fā)展狀況、醫(yī)療服務能力、醫(yī)藥價格水平和消費能力等納入綜合考慮范圍，讓支付標準與實際情況達到最大相符。同時建議在設定定額時要特別關醫(yī)務人員勞務、技術價值的因素，在充分考慮降低患者負擔的同時重視醫(yī)務人員勞動價值[6]。

綜上所述，醫(yī)療機構(gòu)在單病種支付模式醫(yī)?？刭M管理上存在一定的不足，所以醫(yī)院應積極采取有效的策略，不斷的對醫(yī)保工作管理及內(nèi)控工作的加強實行效果進行提升，全方位提高單病種支付的醫(yī)?？刭M管理水平，使其充分發(fā)揮對醫(yī)?；鹳M用的有效使用，良好控制醫(yī)院成本，給醫(yī)院及患者降低一些不必要的費用負擔。