肖麗群，賓博平

(1.廣西中醫(yī)藥大學，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 5300023)

0 引言

兒童支氣管哮喘(簡稱兒童哮喘)，屬于中醫(yī)學“哮病”、“喘病”范疇，是一種異質(zhì)性疾病，以慢性氣道炎癥和氣道高反應性為特征[1,2]，主要臨床表現(xiàn)為反復發(fā)作的喘息、胸悶、氣促、咳嗽[3]?！队卓瓢l(fā)揮·喘嗽》認為其“發(fā)則連綿不已，發(fā)過如常，有時復發(fā)，此為宿疾，不可除也”。引起哮喘的病因眾多，既存在內(nèi)因，也存在外因，普遍認為其內(nèi)因在于肺脾腎三臟的功能不足，導致痰飲留伏而變?yōu)橄薷?，外因責之于氣候驟變，寒溫失調(diào)，感受外邪，或嗜食生冷咸酸，或情緒變化，活動過度，或接觸異物、異味。正如《醫(yī)方考·哮喘門第十六》曰：“膈有膠固之痰，外有非時之感，因內(nèi)有壅塞之氣，然后令人哮喘”。

1 體質(zhì)分型

1.1 古代體質(zhì)分型

中醫(yī)關于小兒體質(zhì)的理論最早可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》：“嬰兒者，其肉脆，血少氣弱?！彪S后眾多兒科醫(yī)家都提出自己對小兒體質(zhì)的獨到見解，如《顱囟經(jīng)·脈法》中認為“凡孩子三歲以下，呼為純陽，元氣未散”，首次稱小兒為“純陽之體”。之后吳鞠通則開創(chuàng)了小兒稚陰稚陽之體的學說，在《溫病條辨》中提到了：“古稱小兒純陽，此丹灶家言，謂其未曾破身耳，非盛陽之謂。小兒稚陽未充，稚陰未長也”，反映了小兒臟腑嬌嫩、形氣未充的生理特點，補充了“純陽”之說的不足。張錫純則在《醫(yī)學衷中參西錄·治小兒風證方》中指出：“蓋小兒雖為少陽之體，而少陽實為稚陽，有若草木之萌芽，嬌嫩畏寒”，創(chuàng)立了少陽說，認為陽氣在小兒生長發(fā)育過程中處于相對主導地位，更闡述了少陽為嬌嫩柔弱之陽以及小兒時期陽氣的重要性。而五臟有余不足說則出自《小兒藥證直決·變蒸》，曰“五臟六腑，成而未全?！嬋俣丈菤?，乃全而未壯也”。朱丹溪在《格致余論·慈幼論》中則說：“小兒十六以前，稟純陽氣”、“人生十六歲以前，血氣俱盛，如日方升，如月將圓，惟陰長不足”，以說明小兒生長發(fā)育旺盛，陽氣有余，陰氣未充的生理狀態(tài)。逐漸發(fā)展出“純陽”、“少陽”、“稚陰稚陽”、“五臟有余不足”、“陽有余、陰不足”等多個學說。

1.2 現(xiàn)代小兒體質(zhì)分型

經(jīng)過歷代醫(yī)家、學者不斷地努力探索，小兒體質(zhì)學說發(fā)展日益成熟，有效的指導了中醫(yī)臨床治療和用藥。而目前尚未形成統(tǒng)一的兒童體質(zhì)劃分標準，比較成熟的有關小兒體質(zhì)研究主要有王琦教授[4]的體質(zhì)9分法、蘇樹蓉等[5]“均衡質(zhì)與不均衡質(zhì)”分類法；也有部分學者以自身臨床經(jīng)驗為準來劃分體質(zhì)，如汪受傳教授[6]將兒童體質(zhì)分為和平質(zhì)、痰濕質(zhì)、血虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、陽熱質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、特稟質(zhì)八種類型，并認為均衡質(zhì)可以隨著體內(nèi)外多種因素產(chǎn)生動態(tài)變化而轉(zhuǎn)變成為不均衡質(zhì)。張拯等[7]基于兒童體質(zhì)學說，并結(jié)合嶺南地區(qū)的獨特飲食、氣候及地理因素，將小兒主要的體質(zhì)類型總結(jié)為陽熱型、脾虛濕蘊型、濕熱型以及氣陰兩虛型。隨著研究的進一步發(fā)展，部分學者開始著眼于體質(zhì)的分類標準化[8,9,10]，較之于其它分型方法，能夠更準確地反映出不同個體的體質(zhì)差異，指導臨床實踐。

2 中醫(yī)體質(zhì)與兒童哮喘相關性

清·葉桂在《臨證指南醫(yī)案》中認為“診之大法，先明體質(zhì)強弱，肌色蒼嫩”，提出小兒疾病的診治與體質(zhì)有關。又如《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》所說“小骨弱肉者，善病寒熱”、清代石沛南提出的“六氣傷人，因人而化，陰虛體質(zhì)最易化燥”、“陽虛體質(zhì)最易化濕”，都闡述了體質(zhì)的差異性在疾病發(fā)生發(fā)展過程中的重要性，小兒體質(zhì)的差異性在一定程度上決定了哮喘的易罹性及預后、轉(zhuǎn)歸[11]。因此，近年來，不斷有學者進行了小兒體質(zhì)與哮喘相關性的探索研究。

2.1 哮喘兒童體質(zhì)具有共性

經(jīng)大量臨床研究表明，兒童哮喘存在易感體質(zhì)?？盗㈡耓12]通過收集調(diào)查500例哮喘兒童后發(fā)現(xiàn)，哮喘兒童易感體質(zhì)具有一定共性，基本是偏頗兼夾體質(zhì)，兼夾特稟質(zhì)，其中氣虛質(zhì)兼特稟質(zhì)最為多見。吳建新等[13]選擇來自6個地域的191例哮喘患兒進行體質(zhì)類型調(diào)查，分析結(jié)果顯示191例患兒都為偏頗體質(zhì)，其中氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、特稟質(zhì)是哮喘患兒的主要類型。王琦等[14]通過問卷調(diào)查哮喘兒童生活及飲食習慣、形體及性格特征、適應能力等方面情況后，進行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)氣虛質(zhì)是哮喘兒童占比最高的體質(zhì)類型，有86.15%的哮喘兒童可歸類為氣虛型體質(zhì)。劉同坤等[15]對不同年齡段的哮喘兒童300例進行中醫(yī)體質(zhì)判別，并對體質(zhì)兼夾情況及哮喘發(fā)作誘因進行分析后發(fā)現(xiàn)，300例支氣管哮喘兒童體質(zhì)以氣虛質(zhì)多見，其中氣虛質(zhì)(67.33%)、陽虛質(zhì)(27.33%)、陰虛質(zhì)(5.33%)，多有兼夾體質(zhì)，而大齡兒童陽虛體質(zhì)減少，陰虛體質(zhì)逐漸增多；兼夾質(zhì)以兼痰濕質(zhì)、特稟質(zhì)為主，大齡階段兼濕熱質(zhì)逐漸增多，并逐漸兼夾氣郁質(zhì)、血瘀質(zhì)。以上均說明哮喘患兒的體質(zhì)分布規(guī)律以偏頗質(zhì)之中特稟質(zhì)或氣虛質(zhì)最為常見，隨著小兒年齡增長，受地域、飲食習慣等多方面影響，體質(zhì)更加復雜化，還需進一步研究。

2.2 體質(zhì)辨識對兒童哮喘治療的重要性

不同體質(zhì)哮喘患兒，治療效果亦不同。張洪玉等[16]通過臨床觀察到，氣虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、痰濕質(zhì)與其他體質(zhì)患兒在哮喘的治療時間、發(fā)作頻率及發(fā)作程度方面比較，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)，說明氣虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、痰濕質(zhì)較其他體質(zhì)患兒哮喘更容易反復發(fā)作、遷延不愈、治療困難。鄧亞寧等[17]運用三伏平喘貼聯(lián)合三九止喘貼對不同體質(zhì)的哮喘患兒進行治療，發(fā)現(xiàn)對陽虛質(zhì)組與氣虛質(zhì)組治療效果比痰濕質(zhì)組更佳。氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)兩組患兒臨床控制率均明顯高于痰濕質(zhì)。邵瑛教授認為嶺南地區(qū)脾虛濕蘊型和氣陰兩虛型體質(zhì)的小兒相較于其他體質(zhì)類型小兒更容易患咳嗽變異性哮喘[7]。由此可見，在體質(zhì)辨識及辨證的基礎上，靈活運用不同的治療法則及治療方式，糾正偏頗體質(zhì)，可以達到預防控制哮喘，減輕哮喘并發(fā)癥，改善哮喘患兒生活質(zhì)量的目的。

3 兒童哮喘的中醫(yī)防治

3.1 日常調(diào)護

體質(zhì)不僅取決于先天稟賦，而且還受后天諸多因素的影響。如《素問·上古天真論》云：“上古之人，其知道者，法于陰陽，和于術(shù)數(shù)，飲食有節(jié)，起居有常，不妄作勞”。通過對哮喘患兒進行體質(zhì)辨識，在精神調(diào)攝、起居調(diào)節(jié)、勞逸有度、飲食有節(jié)等方面，有針對性對偏頗體質(zhì)進行改善，可充分發(fā)揮中醫(yī)體質(zhì)學說在哮喘防治過程中的優(yōu)勢，從而提高哮喘患兒的生活質(zhì)量水平。靳琦[18]通過總結(jié)王琦教授臨床經(jīng)驗，認為痰濕質(zhì)宜少食肥甘甜膩之品；濕熱質(zhì)宜戒煙限酒，少食辛辣香燥，保持大小便通調(diào)。特稟體質(zhì)者應避免與過敏原接觸，多選擇具有涼血消風、固護衛(wèi)氣作用的食物。崔紅生等[19]認為情志因素與支氣管哮喘關系緊密，如情志調(diào)暢，氣血通利，則哮喘自平。丁利忠等[20]選取哮喘苗期患兒200例，按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各100例，觀察組實施中醫(yī)健康指導服務，內(nèi)容包括飲食調(diào)養(yǎng)、穴位按揉、定期隨訪、起居活動等；對照組則不實施中醫(yī)健康指導服務，對兩組患兒臨床癥狀改善、隨訪1年內(nèi)哮喘發(fā)作次數(shù)進行觀察比較，結(jié)果觀察組總有效率為89%，對照組總有效率為61%，觀察組優(yōu)于對照組(P＜0.05)，差異有顯著性。因此對不同體質(zhì)哮喘患兒實施針對性的日常調(diào)護方式，能有效預防哮喘典型發(fā)作，值得臨床應用。

3.2 中藥內(nèi)服療法

在用藥治療哮喘上，汪受傳教授[21]認為哮喘患兒多為特稟質(zhì)，特稟質(zhì)致病多為“先天伏風”內(nèi)潛，外風屢犯，治療上應以“調(diào)體”、“消風”貫穿哮喘治療始終。在治療在咳嗽變異性哮喘間歇期時，多以玉屏風散為主方，并根據(jù)患兒體質(zhì)的不同，酌加調(diào)和營衛(wèi)、宣竅、利咽、理氣、養(yǎng)陰、固澀等藥物。如惡風、多汗加用桂技、白芍等，咽癢喉干加青果、蟬蛻等，臨床應用效佳[22]。孫鼎等[23]運用數(shù)據(jù)挖掘方法，探尋吳銀根教授調(diào)治哮喘膏方的用藥規(guī)律，總結(jié)出支氣管哮喘患者體質(zhì)屬于“寒體”，調(diào)治時主要以溫補脾腎為法，喜用麻黃附子細辛湯溫補肺腎，加胡蘆巴助腎陽，何首烏、黃精補腎填精，或以白芥子、干姜、鹿角改善患者體質(zhì)。張之文認為，陽虛體質(zhì)者，治當降氣化痰、溫腎納氣，方如苓桂術(shù)甘湯、三子養(yǎng)親湯、蘇子降氣湯；緩解時期，則以苓桂術(shù)甘湯、金匱腎氣丸尤其適用；陰虛體質(zhì)者，治宜降氣平喘、滋陰化痰，方予麥門冬湯加減；如見偏于氣虛者，多以補中益氣湯合玉屏風散加減治之，臨床均取得滿意療效[24]。

3.3 中醫(yī)外治療法

中醫(yī)外治在增強哮喘患兒體質(zhì)、改善癥狀及預后均有其獨特療效。主要有推拿、穴位貼敷等療法。李牧真等[25]人根據(jù)患兒體質(zhì)把36例患兒分為痰濕體質(zhì)、正虛體質(zhì)、食積體質(zhì)，運用小兒推拿分體質(zhì)治療，結(jié)果提示臨床顯效14例，臨床控制12例，好轉(zhuǎn)8例，無效2例，總有效率達94.44%，表明以中醫(yī)體質(zhì)學說指導推拿治療小兒哮喘緩解期有效。楊紅新等[26]將241例支氣管哮喘患兒按體質(zhì)不同分成陽虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、氣虛質(zhì)3型，每型隨機分為治療組和對照組。每型對照組予丙酸氟替卡松氣霧劑吸入治療，治療組則予丙酸氟替卡松氣霧劑聯(lián)合伏九貼灸法，治療3年后進行療效評價，發(fā)現(xiàn)伏九貼灸法能夠有效增強陽虛質(zhì)、氣虛質(zhì)哮喘患兒免疫功能，減少哮喘發(fā)作次數(shù)。李中正等[27]針對哮喘患兒緩解期腎稟不足質(zhì)、肺稟不足質(zhì)、脾稟不足質(zhì)、陰虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、痰熱質(zhì)、陽虛質(zhì)不同的體質(zhì)類型，靈活調(diào)整相應的“推五經(jīng)”推拿調(diào)治方案，采用因質(zhì)制宜的推拿方案，預防哮喘復發(fā)、減少哮喘發(fā)作次數(shù)，達到調(diào)理體質(zhì)及治未病的目的。

4 結(jié)語

近年來兒童哮喘的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，但現(xiàn)尚未形成統(tǒng)一的兒童哮喘體質(zhì)規(guī)范化分型和療效評價標準，仍需要進一步研究。從體質(zhì)論治兒童哮喘，是將體質(zhì)理論與兒童哮喘疾病相結(jié)合，從改善偏頗體質(zhì)來防治小兒哮喘。因此，在辨質(zhì)、辯證治療的基礎上，靈活運用多種療法改善修正偏頗體質(zhì)，有利于控制哮喘并且減輕哮喘的并發(fā)癥，從而提高哮喘兒童的生活質(zhì)量，實現(xiàn)個體化精準化防治兒童哮喘。