劉藝璇，鈕唯

(1.黃墩中心衛(wèi)生院，山東 日照 276800；2.上海美沃精密儀器股份有限公司，上海 200000)

0 引言

屈光不正和弱視是兒童時(shí)期較為常見的疾病，是引起兒童視力不良的主要原因。我國(guó)屈光不正的發(fā)病率居世界第二位，人數(shù)居世界首位，被世界衛(wèi)生組織列為 “視覺2020”行動(dòng)中，要求改善消除的五類眼病之一[1]。弱視在兒童中的發(fā)病率高達(dá)3.5%～5%[2]，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示世界范圍內(nèi)視力受損的總?cè)藬?shù)約為2.85億，其中3900萬人患有盲癥，2.46億人為弱視，是當(dāng)前我國(guó)重要的公共衛(wèi)生問題。弱視常見的原因有斜視、屈光不正與形覺剝奪(如上瞼下垂和白內(nèi)障)。斜視和形覺剝奪有較明顯的癥狀或體征，家長(zhǎng)易于早期發(fā)現(xiàn)患兒眼部異常。而屈光因素引起的弱視，無明顯的眼部癥狀或體征，家長(zhǎng)不易注意，容易延誤診斷和和治療。

隨著電子技術(shù)的發(fā)展，使得各種各樣的電子產(chǎn)品進(jìn)入人們的生活中，許多兒童對(duì)電腦游戲、電視節(jié)目等比較癡迷，使得其眼睛處于緊張的狀態(tài)，會(huì)出現(xiàn)視力下降、假性近視等疾病，這些視力疾病如果沒有得到及時(shí)治療和緩解，將會(huì)轉(zhuǎn)變成真性近視，給兒童的學(xué)習(xí)和生活帶來較大的影響。而兒童常因在視力檢查過程中配合程度差而導(dǎo)致視力結(jié)果不準(zhǔn)確，所以對(duì)兒童開展有效的視力篩查是非常必要的。

視力篩查通常是指通過快速檢查將可能視力異常的兒童與正常兒童區(qū)別開來，對(duì)于篩查陽性和可疑陽性的兒童，再進(jìn)一步明確診斷。當(dāng)前視力篩查工作繁重且迫切，目前推薦使用的視力篩查儀器是自動(dòng)電腦驗(yàn)光儀[3]。近來V100雙目視力篩選儀以快速、便攜可儲(chǔ)存，可聯(lián)網(wǎng)且可篩查斜視等多種優(yōu)點(diǎn)，越來越受到重視。本文通過V100雙目視力篩選儀與Nidek電腦驗(yàn)光儀的對(duì)比，分析其在兒童視力篩查中應(yīng)用的可行性和準(zhǔn)確性，為兒童視力篩查提供一種新的方法。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

對(duì)江蘇省南通市某小學(xué)7～9歲兒童共136例272眼，經(jīng)過當(dāng)?shù)亟涛⑿l(wèi)健委的批準(zhǔn)，向?qū)W生家長(zhǎng)發(fā)放了《視力篩查知情同意書》。經(jīng)監(jiān)護(hù)人簽字同意后對(duì)學(xué)生進(jìn)行視力篩查，在自然瞳孔下分別進(jìn)行V100雙目視力篩選儀和Nidek自動(dòng)電腦驗(yàn)光儀檢查，并對(duì)驗(yàn)光結(jié)果進(jìn)行了分析比較。排除標(biāo)準(zhǔn)：①屈光介質(zhì)異常；②既往眼部手術(shù)史；③眼球震顫、無晶狀體眼、斜弱視、眼底病患者；④兩種自動(dòng)驗(yàn)光儀無法同時(shí)取得有效結(jié)果者；⑤患有其他系統(tǒng)性疾病的患者。屈光度超出儀器所設(shè)定范圍者不在本研究之列。本研究遵循赫爾辛基宣言。

1.2 方法

1.2.1 檢查步驟

本次研究使用V100雙目視力篩選儀，檢查環(huán)境選擇半暗室進(jìn)行，檢查者為資深驗(yàn)光師，檢查前進(jìn)行統(tǒng)一的培訓(xùn)管理。在自然瞳孔下用V100雙目視力篩選儀對(duì)兒童進(jìn)行屈光度數(shù)檢查，同時(shí)所有受檢兒童由同一名驗(yàn)光師進(jìn)行Nidek電腦驗(yàn)光儀檢查，確定其屈光度數(shù)。V100雙目視力篩選儀是基于紅外偏心攝影技術(shù)和AI瞳孔識(shí)別技術(shù)，檢查距離為1米，瞳孔直徑范圍在3.5～9.0mm，球鏡檢測(cè)區(qū)間在-9～+7D之間，柱鏡檢測(cè)區(qū)間在0～3.00D。雙目同時(shí)檢測(cè)，通過儀器的聲音和閃爍燈光吸引受檢兒童注意，可自動(dòng)判別距離遠(yuǎn)近及瞳孔大小；1s自動(dòng)生成檢查結(jié)果，而且在檢查屈光度數(shù)的同時(shí)還能標(biāo)記眼位變化，初步判斷有無斜視。比較兩次檢查結(jié)果時(shí)，Nidek電腦驗(yàn)光儀柱鏡結(jié)果同V100雙目視力篩選儀一樣采用負(fù)柱鏡的形式表示。等效球鏡度(SE)=球鏡度+1/2柱鏡度。

1.2.2 質(zhì)量控制

在篩查前，充分告知學(xué)校老師檢查流程，對(duì)學(xué)生解說流程并現(xiàn)場(chǎng)模擬。由班主任帶領(lǐng)本班學(xué)生按序檢查。兩項(xiàng)檢查均由資深驗(yàn)光師完成。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，將兩者的球鏡度數(shù)、柱鏡度數(shù)和等效球鏡度數(shù)進(jìn)行相關(guān)性分析，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

在自然瞳孔下V100雙目視力篩選儀與Nidek電腦驗(yàn)光儀結(jié)果比較，兩者的球鏡度數(shù)、柱鏡度數(shù)和等效球鏡度呈高度正相關(guān)，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(r=0.91，0.90，0.92，P＞0.05)，敏感性分別為93.2% 、93.0%，特異性分別92% 、90.9%。

3 討論

電腦驗(yàn)光儀是兒童視力篩查的最常用方法，但是年齡較小的孩子會(huì)因?yàn)榕浜喜患讯鵁o法測(cè)量。國(guó)內(nèi)應(yīng)用較廣泛的手持自動(dòng)驗(yàn)光儀雖然操作簡(jiǎn)單，攜帶方便，便于兒童檢查，但檢查時(shí)只能單眼進(jìn)行，檢測(cè)范圍球鏡在-4.50～+5.50D，對(duì)于有斜視、屈光度數(shù)較大的患兒不能獲得理想結(jié)果[4]。V100雙目視力篩選儀球鏡檢測(cè)區(qū)間在-9～+7D之間，測(cè)量范圍更大，且克服了斜視或高屈光度給檢測(cè)帶來的困難。操作程序簡(jiǎn)單易學(xué)，短時(shí)間培訓(xùn)即可進(jìn)行良好操作，適合于各個(gè)年齡段兒童的視力篩查。

因?yàn)閮煞N儀器的工作原理不同，所以存在系統(tǒng)性的差異。V100采用的是偏心光原理，利用反射光接觸到視網(wǎng)膜后的反射光數(shù)據(jù)進(jìn)行分析(光路可逆性)而得出結(jié)果。而電腦驗(yàn)光儀通過改變進(jìn)入人眼睛的光線的聚散度使得光標(biāo)清晰地成像在視網(wǎng)膜的反射面上而自動(dòng)計(jì)算出眼的屈光度。雖然二者都經(jīng)過視網(wǎng)膜反射，但是后者有一個(gè)固視(霧視)系統(tǒng)，并使得人眼與光路共軸。另外由于儀器接近人的臉部，會(huì)造成近感知性調(diào)節(jié)。

研究結(jié)果顯示，兩種方法測(cè)量的球鏡度數(shù)、柱鏡度數(shù)和等效球鏡度均呈高度正相關(guān)，說明V100雙目視力篩選儀在視力篩查工作中具有較好的可靠性和實(shí)用性，其篩查結(jié)果對(duì)臨床檢查治療具有一定的指導(dǎo)意義。

我們的研究選擇了電腦驗(yàn)光儀作為對(duì)照組，而非阿托品散瞳后的檢查結(jié)果，主要考慮：其一，電腦驗(yàn)光儀對(duì)于能夠配合的兒童其檢查結(jié)果相對(duì)可靠，是阿托品散瞳驗(yàn)光的基礎(chǔ)，在做視力篩查時(shí)其主要問題在于兒童的配合和使用的不方便性[5]；其二，視力篩查主要還是一個(gè)大范圍的篩查，如果V100雙目視力篩選儀能夠在篩查時(shí)達(dá)到和電腦驗(yàn)光儀相似的結(jié)果，即可初步判定其臨床可靠性；其三，V100雙目視力篩選儀可對(duì)6個(gè)月以上的兒童進(jìn)行視力篩查，對(duì)于 3 歲以下兒童篩查結(jié)果國(guó)內(nèi)外目前尚無大樣本對(duì)照研究，明確V100雙目視力篩選儀與電腦驗(yàn)光儀結(jié)果的相關(guān)性有助于下一步對(duì) 3 歲以下兒童視力篩查的進(jìn)一步研究。因本研究的樣本量小，還需增加樣本量，以獲得更具有可信力的數(shù)據(jù)。

本次篩查發(fā)現(xiàn)兒童屈光異常以散光異常最多見，且散光以順規(guī)散光為主，這與朱偉嬌等[6]的研究結(jié)果一致。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)散光可使兒童近視進(jìn)展加快[7-8]，目前臨床上對(duì)輕微散光眼的處理原則是對(duì)沒有視覺疲勞或視覺干擾癥狀的輕微散光可以不必矯正，如果有以上癥狀，即使散光很輕微也要給予矯正治療。孫強(qiáng)等[9]研究認(rèn)為可導(dǎo)致兒童屈光不正性弱視發(fā)生的散光臨界值為≥1.50D。劉漢強(qiáng)等[10]研究發(fā)現(xiàn)兒童散光＞1.50D未及時(shí)戴鏡矯正即可形成弱視。對(duì)于本次篩查中確診散光異常的兒童給予戴鏡矯正，符合弱視診斷標(biāo)準(zhǔn)的給予及時(shí)戴鏡配合弱視訓(xùn)練。存在近視情況的兒童均召回經(jīng)進(jìn)一步檢查(用1%阿托品眼用凝膠散瞳，每天兩次，一周后復(fù)查屈光)，對(duì)于近視達(dá)到-1.00D的兒童及時(shí)給予戴鏡。對(duì)于未達(dá)到配鏡標(biāo)準(zhǔn)的兒童進(jìn)行密切隨訪觀察，控制電子產(chǎn)品使用并規(guī)范用眼習(xí)慣。

綜上所述，V100雙目視力篩選儀可以快速、方便、有效的檢查兒童的屈光狀態(tài)，敏感性及特異性均較高，可廣泛應(yīng)用于兒童視力篩查和眼保健中。但V100雙目視力篩選儀對(duì)兒童調(diào)節(jié)作用仍沒有達(dá)到理想的放松，因此不能代替散瞳檢影驗(yàn)光。睫狀肌充分麻痹散瞳后視網(wǎng)膜檢影驗(yàn)光結(jié)合主觀試鏡仍是檢查屈光不正(尤其是低齡患者)最為有效的方法。