陳琳，王渝鑫

(天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193)

0 引言

感染后咳嗽(Post-Infectious Cough，PIC)，又稱“感冒后咳嗽”，屬亞急性咳嗽的最常見一種，是指當呼吸道感染的急性期癥狀消失后，咳嗽仍然遷延不愈，多表現(xiàn)為刺激性干咳或咳少量白色粘液痰，通常持續(xù)3-8周，X線胸片檢查無異常，除了呼吸道病毒外，其他呼吸道感染亦能導(dǎo)致此類遷延不愈的咳嗽，統(tǒng)稱為感染后咳嗽(PIC)[1]。

1 病因病機

感冒后咳嗽屬中醫(yī)“外感咳嗽”“久咳”“頑咳”范疇，本病病位在肺，但不同醫(yī)家對本病病因病機有不同的認識。王檀教授[2]認為風(fēng)寒感冒經(jīng)過治療，衛(wèi)表得和，正氣未復(fù)，濁氣尚存，上干于肺，肺氣不清，故可見感冒后咳嗽。病因具體包括寒濕中阻，寒飲伏肺；過用寒涼致脾氣內(nèi)郁而成伏火擾動肺氣；素體少陽之氣升發(fā)不足致肝氣易郁，上逆犯肺；少陽樞機無力而致膽胃之氣化火犯肺這幾種。

朱德增教授[3]認為本病以風(fēng)邪為首，要重視體質(zhì)因素。肺衛(wèi)不固，易感風(fēng)邪而發(fā)生感冒，并且隨著個體的體質(zhì)狀況，會發(fā)生從化反應(yīng)，所以，體質(zhì)不同是感冒后咳嗽證型變化的重要因素。朱佳教授[4]認為不同呼吸道病原體感染后，患者的癥狀亦有所不同，總結(jié)為感冒后咳嗽以及遷延性感染性咳嗽。前者初期多為風(fēng)邪犯肺，肺衛(wèi)不固，經(jīng)過治療后仍風(fēng)邪未盡，留戀于肺，肺失宣肅，致咳嗽不愈。后者其感染病原體多為細菌、支原體、衣原體等，前期多為風(fēng)溫為病，痰熱郁肺，經(jīng)治療后余熱未清，氣陰兩傷，致疾病遷延不愈。楊質(zhì)秀教授[5]認為感冒后咳嗽多為外感表證漸解或已解，內(nèi)傷雜病漸愈或已愈，而余邪未清，留戀于肺，又因體質(zhì)因素，或化熱，或內(nèi)外合邪，或木旺侮金等致肺氣失宣，肺氣上逆作咳。病變的主要臟腑在肺，與脾胃、肝息息相關(guān)，久則及腎。病性有實證、虛證、虛實夾雜、臟腑相關(guān)，其中以實證居多。

綜上，邪氣留戀臟腑內(nèi)郁化火，或致肺氣失宣，或傷及肺陰，是導(dǎo)致本病的主要因素。體質(zhì)因素也是影響本病的重要因素。

2 治法總括

根據(jù)不同病機，大多數(shù)醫(yī)家從宣肺、治風(fēng)、理脾的角度治療本病。肖力成[6]采用疏風(fēng)宣肺法(荊芥、防風(fēng)、蟬衣、烏梅、枳殼、杏仁、桔梗、款冬花各10g，黃芩、連翹、百部各15g，薄荷、前胡、甘草各 6 g)治療110例感冒后咳嗽，同使用強力枇杷露治療42例患者作對照，結(jié)果表明采用疏風(fēng)宣肺法治療該病能夠明顯縮短病程，較快緩解咳嗽癥狀。陶國斌[7]等納入33篇RCT文獻Meta分析結(jié)果顯示，與常規(guī)治療比較，宣肺療法可明顯提高咳嗽治療的總有效率，可以改善咳嗽癥狀積分，可以有效減少咳嗽緩解時間，同時相對于觀察組，中藥組的不良反應(yīng)也較低。結(jié)論為中醫(yī)宣肺療法治療感冒后咳嗽具有明顯優(yōu)勢。姚婧[8]等從風(fēng)咳論治感冒后咳嗽，風(fēng)咳表現(xiàn)為喉癢、陣咳、反復(fù)發(fā)作，時輕時重，遇感觸發(fā)等，目癢、鼻癢、噴嚏或伴有皮膚瘙癢，治療時既要祛除外風(fēng)，又要平息內(nèi)風(fēng)。聶豐[9]等從秋燥論治感冒后咳嗽，將80例感冒后咳嗽患者隨機分為2組，對照組40例予常規(guī)西藥，治療組40例從秋燥辨證論治，溫燥型咳嗽予桑杏湯，涼燥型咳嗽予杏蘇散，結(jié)果顯示治療組總有效率97.5%，對照組總有效率62.5%，兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組，證明從秋燥論治感冒后咳嗽有更好的效果。也有醫(yī)家從肺燥脾濕[10]論治，以“養(yǎng)陰潤肺、健脾化痰”為法。還有從理氣化痰[11]、溫胃健脾[12]論治，脾虛痰濕內(nèi)阻也會留戀邪氣，所以治療時肺脾同治。還有醫(yī)家[13]，另辟蹊徑應(yīng)用和解法治療感冒后咳嗽，提出本病虛人感之發(fā)病為多，進而引起肺脾俱虛，邪未散盡，正氣未復(fù)，此時祛邪與補虛不可獨取其一，應(yīng)靈活變通，選取調(diào)和之法。同時提出本病余患者最先接受抗生素的治療不無關(guān)系，值得醫(yī)者繼續(xù)研究。

3 選方治療

3.1 經(jīng)典方

很多醫(yī)家選用止嗽散[14-15]治療感冒后咳嗽，通常是風(fēng)寒戀肺型適用，或選用止嗽散和三拗湯合用，共同宣肺散寒、解表疏風(fēng)，治療后均取得不錯療效。還有一些醫(yī)家選用小青龍湯[16-17]治療，小青龍湯有較好的止咳作用，方中麻黃、桂枝相須為君藥，發(fā)汗散寒以解表邪，且麻黃又能宣發(fā)肺氣而平咳喘，桂枝化氣行水以利內(nèi)飲之化；干姜、細辛為臣藥，溫肺化飲，兼助麻黃、桂藥解表散邪；佐以五味子斂肺止咳、芍藥和營養(yǎng)血，既可增強止咳平喘之功，又能制約諸藥辛散溫燥太過之弊；清半夏燥濕化痰，和胃降逆亦為佐藥；炙甘草益氣和中，對于外寒內(nèi)飲證患者有很好療效。

同時，小柴胡湯在治療感冒后咳嗽的療效受到越來越多的醫(yī)家證實[18-20]?！熬每炔灰?，三焦受之”。此病是由于正氣不足，邪氣留戀，繼而病邪深入，傳之于三焦，影響三焦氣機之宣暢，使肺氣不能宣發(fā)、肅降。而肺的宣降功能發(fā)揮正常作用，有賴于肝的疏泄及三焦的氣機升降功能的調(diào)節(jié)，若三焦氣機不利，肝之疏泄失衡，肺則無法有正常的宣降功能。小柴胡湯恰有和解少陽，宣暢三焦氣機的功能，正如《傷寒論》所云：上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。所以選用小柴胡湯，和少陽、通水津、升清降濁?？膳c金沸草散或華蓋散合用，均有很好療效。

3.2 自擬方

紫花溫肺止嗽方[21]是以溫肺化痰、疏風(fēng)止咳為法遣方用藥，是廣東省中醫(yī)院盧傳堅教授經(jīng)過多年臨床應(yīng)用總結(jié)出的經(jīng)驗方(紫菀、款冬花、干姜、杧果核、射干、荊芥)，在治療本病中取得很好療效，尤其在緩解患者咽癢這一癥狀中效果顯著。曾慶明教授自擬劫敏湯[22]治療該藥方主要由桑葉、沙參、橘絡(luò)、炙甘草、薄荷、烏梅、蟬蛻、枇杷葉、麥冬、魚腥草等中藥構(gòu)成。方中橘絡(luò)具有化絡(luò)中粘痰的功效；烏梅則能潤收肺氣；沙參能清補肺胃之氣虛；蟬蛻在止燥咳之癢上具有顯著效果；魚腥草和生石膏能清因寒飲內(nèi)郁所化之熱。方中諸藥合用共奏清補肺胃，潤燥止咳之功。還有一些醫(yī)家自擬方治療本病也取得一定療效，多從宣肺疏風(fēng)著手。

3.3 中成藥

蘇黃止咳膠囊是根據(jù)晁恩祥教授的臨床經(jīng)驗方研制而成，張燕萍[23]等以止咳寧嗽膠囊為陽性對照藥，選取多家醫(yī)院共280名患者，其中治療組210名，對照組70名，結(jié)果顯示蘇黃止咳膠囊對感冒后咳嗽的療效與安全均優(yōu)于止咳寧膠囊。蘇黃止咳膠囊依據(jù)“風(fēng)咳”理論方以麻黃為君，宣散肺中之邪、止咳平喘；以紫菀、五味子等藥物為臣，止咳化痰、收斂肺氣、疏解氣道痙攣等；佐以蘇子、前胡等藥物，不僅增強麻黃疏風(fēng)之效用，升降相和，肺氣得暢，風(fēng)邪得散；配合蟬蛻等使藥進一步疏散風(fēng)邪，且能利咽止癢。臨床試驗前的藥學(xué)試驗證明，蘇黃止咳膠囊具有止咳、平喘、祛痰、抗氣道炎癥和調(diào)節(jié)免疫的作用。此外，針對風(fēng)痰郁肺證患者，馮學(xué)功[24]等以開郁止咳顆粒(威靈仙15g，郁金10g，石菖蒲10g，薄荷6g)治療取得滿意療效。還有一些學(xué)者采用中西醫(yī)聯(lián)合用藥的方法治療本病，黃竹娥[25]采用蘇黃止咳膠囊聯(lián)合酮替芬治療，王勤[26]等采用蘇黃止咳膠囊聯(lián)合異丙托溴銨治療，均取得不錯療效。

4 思考與展望

感冒后咳嗽雖有一定自限性，但多數(shù)患者并不能自愈，且持續(xù)的咳嗽咳痰，嚴重影響日常生活與工作。而西醫(yī)對本病治療手段較少，且療效欠佳，或副作用明顯，中醫(yī)治療本病具有明顯優(yōu)勢?，F(xiàn)階段中醫(yī)對本病認識多以感冒后正氣未復(fù)，而自身或固有邪氣如痰、濕、瘀等使肺內(nèi)“郁火”為主，也有從肺陰虧虛論治，同時結(jié)合治病邪氣如風(fēng)邪、燥邪等邪氣綜合論治。越來越多的醫(yī)家開始認識到體質(zhì)因素在本病治療中具有極大參考意義，也有醫(yī)家[27]對當?shù)貐^(qū)患者進行感冒后咳嗽與體質(zhì)辨析相關(guān)性分析，不同體質(zhì)的人感冒后咳嗽伴隨癥狀不同，因此治療上不僅僅要疏散外風(fēng)，而要根據(jù)病人體質(zhì)搭配不同的藥物，方能取得更好的療效。此外很多醫(yī)家提到過早、過量使用抗生素與本病有一定聯(lián)系，但未有明確研究證實，所以在感冒后什么時候使用、如何使用抗生素值得大家繼續(xù)研究。