顏圓圓，吳彬，黎劍云，歐陽曉強(qiáng)，楊雙華，韋國信，梁耀元，陳艷彬，管慧嫻，曾琪烽

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530000)

0 引言

根據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局預(yù)測[1]，“十四五”期間，中國老年人口將突破3億，我國將從輕度老齡化邁入中度老齡化，養(yǎng)老問題日益嚴(yán)峻，據(jù)統(tǒng)計(jì)，2019年中國死亡人數(shù)達(dá)998萬人，給予臨終患者安寧療護(hù)刻不容緩。世界衛(wèi)生組織(WTO)[2]將安寧療護(hù)定義為早期評(píng)估瀕死患者的疼痛與痛苦、提高其生命質(zhì)量與尊嚴(yán)、滿足其精神與心理需要的系統(tǒng)方法，其原則是視瀕死為生命的正常過程，不加速也不延遲死亡，幫助患者有質(zhì)量、有尊嚴(yán)地度過生命中的最后一段時(shí)光，幫助患者實(shí)現(xiàn)優(yōu)逝，為瀕死患者、家屬、照顧者等減少痛苦，并幫助患者家屬坦然平和地接受親人逝世[3]。不同崗位護(hù)理人員對(duì)臨終患者安寧療護(hù)的認(rèn)知和表現(xiàn)存在差異，本文將從腫瘤科護(hù)士、重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)護(hù)士、社區(qū)護(hù)士、普通病房護(hù)士、家庭照護(hù)者、護(hù)理實(shí)習(xí)生的安寧療護(hù)觀點(diǎn)與現(xiàn)狀進(jìn)行研究。

1 不同崗位護(hù)理人員安寧療護(hù)的現(xiàn)狀

1.1 腫瘤科護(hù)士

鄧慧芳等[4]對(duì)三家醫(yī)院的282名腫瘤科護(hù)士進(jìn)行臨終關(guān)懷態(tài)度的調(diào)查，研究發(fā)現(xiàn)腫瘤科護(hù)士認(rèn)可安寧療護(hù)的作用與意義，且年資高、職稱高、工作年限長、正式編制、已婚等護(hù)士的安寧療護(hù)態(tài)度較其他護(hù)士更積極[5-7]，但長期臨終照料下，護(hù)士常受臨終患者悲觀情緒的負(fù)面影響，而自身又很難改變患者想法而感到低落，所以其臨床實(shí)踐參與安寧療護(hù)的意愿低下。羅稀等[8]研究發(fā)現(xiàn)腫瘤科護(hù)士具備臨終關(guān)懷意識(shí)，且碩士及以上學(xué)歷、經(jīng)歷過親人離世的護(hù)士較其他護(hù)士照護(hù)瀕死患者態(tài)度更積極，但缺少安寧療護(hù)方面的培訓(xùn)，導(dǎo)致缺乏理論支持。Constance[9]研究發(fā)現(xiàn)腫瘤科護(hù)士缺乏應(yīng)對(duì)瀕死患者痛苦情緒的方法與有效安慰臨終患者的策略，表明其欠缺心理知識(shí)與心理支持。腫瘤科護(hù)士需要不斷學(xué)習(xí)對(duì)于臨終患者的心理支持及尊嚴(yán)護(hù)理[10]，幫助臨終患者尋找生命的價(jià)值，有尊嚴(yán)、有意義地走完最后的生命路程。張偉等[11]研究表明腫瘤科護(hù)士需要特別加強(qiáng)安寧療護(hù)中心理知識(shí)與有效溝通交流方面的培訓(xùn)，患腫瘤的臨終患者比普通患者有更多的交流禁忌與敏感話題，需要腫瘤科護(hù)士具有較強(qiáng)的溝通能力；臨終患者常陷入悲傷沮喪的情緒中，需要腫瘤科護(hù)士具備維持穩(wěn)定情緒的能力[12-13]。腫瘤科護(hù)士不僅需要加強(qiáng)安寧療護(hù)的培訓(xùn)，而且還需要加強(qiáng)對(duì)于臨終患者個(gè)性化的尊嚴(yán)護(hù)理，并注重護(hù)士自身的身心健康。

1.2 重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)護(hù)士

ICU危重癥患者多、環(huán)境密閉、護(hù)理任務(wù)繁重，缺乏安寧療護(hù)的時(shí)間與精力，且在ICU時(shí)?？梢姄尵?、瀕死、死亡，ICU護(hù)士面對(duì)瀕死患者的離世會(huì)產(chǎn)生沮喪、挫敗等消極情緒，導(dǎo)致其對(duì)安寧療護(hù)態(tài)度消極[14-15]。申靚亮等[16]研究發(fā)現(xiàn)ICU護(hù)士安寧療護(hù)的積極性不高，?；乇芘c瀕死患者溝通有關(guān)死亡的話題，但年齡大、有宗教信仰、有受過安寧療護(hù)培訓(xùn)、有照護(hù)臨終親人經(jīng)歷的ICU護(hù)士較其他護(hù)士更積極。何月月等[17]研究發(fā)現(xiàn)ICU護(hù)士共情能力較低，死亡焦慮偏高，改善上述兩者可有效提高其安寧療護(hù)能力。ICU護(hù)士需要提高共情能力，正面積極地回應(yīng)臨終患者提出的關(guān)于死亡方面的問題，積極主動(dòng)給予患者臨終關(guān)懷。何月月等[39]研究發(fā)現(xiàn)ICU護(hù)士正在努力改善安寧療護(hù)態(tài)度、提高共情及人文關(guān)懷能力來幫助臨終患者實(shí)現(xiàn)優(yōu)逝。

1.3 社區(qū)護(hù)士

社區(qū)安寧療護(hù)是一種滿足臨終患者和臨終老年人的居家與住院相結(jié)合的服務(wù)模式[18]。張彤等[19]研究發(fā)現(xiàn)無配偶的老年人因經(jīng)歷過配偶的臨終過程，對(duì)安寧療護(hù)的知曉率較高。丁敏等[20]調(diào)查也發(fā)現(xiàn)家里經(jīng)歷過臨終患者的人對(duì)安寧療護(hù)的了解度更高，但對(duì)于安寧療護(hù)的了解仍然停留在過去的片面經(jīng)驗(yàn)中，沒有得到系統(tǒng)的健康宣教。史宏睿等[21]研究發(fā)現(xiàn)社區(qū)護(hù)士也同樣缺乏安寧療護(hù)的系統(tǒng)培訓(xùn)，醫(yī)院及院校雖開展安寧療護(hù)相關(guān)理論課程，但不重視關(guān)于安寧療護(hù)實(shí)踐操作的培訓(xùn)，無法滿足社區(qū)護(hù)士的需求。

1.4 普通病房護(hù)士

普通病房護(hù)士安寧療護(hù)總體態(tài)度偏消極，對(duì)臨終關(guān)懷與死亡本質(zhì)的了解度不夠[22]。段紅英等[23]研究發(fā)現(xiàn)護(hù)士臨終關(guān)懷實(shí)踐操作能力不高，其對(duì)靈性照顧的重視度不足，靈性照顧能力有待提高[24]。周志歡等[25]研究發(fā)現(xiàn)臨終患者及家屬對(duì)靈性照顧的需求較高，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)護(hù)士靈性照顧知識(shí)與能力的系統(tǒng)規(guī)范培訓(xùn)，提高護(hù)士靈性照顧能力來滿足臨終患者的需要。在安寧療護(hù)培訓(xùn)中，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)護(hù)士靈性照顧實(shí)踐操作的訓(xùn)練，開展以臨床案例、情景模擬、分組討論等多形式結(jié)合的培訓(xùn)模式[26]，提高護(hù)士對(duì)安寧療護(hù)培訓(xùn)的興趣和積極性。

1.5 家庭照護(hù)者

家庭照顧者若是臨終患者親人時(shí)，其在照顧臨終親人時(shí)會(huì)遇到心理、溝通、經(jīng)濟(jì)等多方面的壓力，遇臨終患者病情惡化時(shí)，家庭照護(hù)者面臨著巨大的情緒波動(dòng)及心理壓力，其需要在照顧過程中需要不斷尋找其角色責(zé)任與意義[27]。家庭照護(hù)者若非患者親人時(shí)，更需在照護(hù)活動(dòng)中積極尋找其角色價(jià)值與意義，將角色意義轉(zhuǎn)化為照護(hù)動(dòng)力，當(dāng)其用心照護(hù)、關(guān)心及富有同情心地對(duì)待臨終患者時(shí)，不僅可以與臨終患者及家屬建立真摯友誼，而且還能獲得職業(yè)價(jià)值感與成就感[28]。黃文靜等[29]研究發(fā)現(xiàn)照護(hù)者通過“病患敘事”的方式與臨終患者溝通，傾聽其內(nèi)心真實(shí)感受，鼓勵(lì)臨終患者積極表達(dá)內(nèi)心的痛苦及所有負(fù)面情緒，分擔(dān)其痛苦與壓力，重塑其對(duì)生命價(jià)值的思維與認(rèn)知，并給予臨終患者及家屬足夠的重視與關(guān)注。

1.6 護(hù)理實(shí)習(xí)生

護(hù)理專業(yè)學(xué)生是將來安寧療護(hù)的主要實(shí)施者，改善其對(duì)安寧療護(hù)的態(tài)度及提高其對(duì)臨終關(guān)懷的信心極為重要。Watts等[30]研究發(fā)現(xiàn)護(hù)理實(shí)習(xí)生對(duì)安寧療護(hù)及死亡過程的理解程度不夠，導(dǎo)致其在面對(duì)臨終患者時(shí)感到恐懼、迷茫及信心缺乏，逃避與患者討論死亡話題及抗拒向臨終患者及家屬實(shí)施安寧療護(hù)。于莉等[31]研究發(fā)現(xiàn)在校接受過安寧療護(hù)教育、非獨(dú)生子女的護(hù)理實(shí)習(xí)生安寧療護(hù)態(tài)度更積極。蔣慶娟等[32]調(diào)查發(fā)現(xiàn)護(hù)理實(shí)習(xí)生有對(duì)系統(tǒng)學(xué)習(xí)安寧療護(hù)的需求，并期待開展情境模擬、寧養(yǎng)院見習(xí)、安寧療護(hù)志愿者等多形式的理論與實(shí)踐相結(jié)合的教學(xué)模式與教育活動(dòng)，結(jié)果還發(fā)現(xiàn)護(hù)理實(shí)習(xí)生欠缺有關(guān)臨終患者疼痛護(hù)理的知識(shí)及意識(shí)，在安寧療護(hù)教育中需注重培養(yǎng)護(hù)理實(shí)習(xí)生的疼痛護(hù)理意識(shí)與緩解臨終患者疼痛的護(hù)理操作技能，加強(qiáng)自身情緒管理與調(diào)整的教育[33]，加強(qiáng)其與臨終患者及家屬溝通技巧的培訓(xùn)并尊重臨終患者宗教信仰與家鄉(xiāng)習(xí)俗的教育[34]。王敏等[35]研究發(fā)現(xiàn)故事教學(xué)法有助于提高護(hù)理實(shí)習(xí)生安寧療護(hù)的信心及促進(jìn)其自我反思，其通過故事教學(xué)讓護(hù)理實(shí)習(xí)生深入體會(huì)臨終患者及家屬的真實(shí)感受，從而提升護(hù)生的同情心并改善其臨終關(guān)懷態(tài)度。

2 討論

2.1 建立安寧療護(hù)工作坊、進(jìn)行理論與實(shí)踐的系統(tǒng)培訓(xùn)

安寧療護(hù)又稱“臨終關(guān)懷”，是針對(duì)預(yù)計(jì)生存期只有半年甚至更短時(shí)間的疾病終末期患者提供的一種新型的護(hù)理服務(wù)，通過醫(yī)生、護(hù)士等人員組成的多學(xué)科照護(hù)團(tuán)隊(duì)的形式，以臨終患者及其家庭為照護(hù)對(duì)象，提供軀體、心理、社會(huì)等全方面的照護(hù)[39]。多項(xiàng)研究[36-38]發(fā)現(xiàn)重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)護(hù)士、急診科護(hù)士、社區(qū)護(hù)士、腫瘤科護(hù)士、安寧療護(hù)病房照護(hù)者等的優(yōu)逝期望是提高臨終患者的生活質(zhì)量，給予臨終患者更高質(zhì)量的護(hù)理及情感支持，但因缺乏系統(tǒng)規(guī)范的安寧療護(hù)培訓(xùn)，往往達(dá)不到預(yù)期效果。在今后的臨終護(hù)理中，建立安寧療護(hù)工作坊，由醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)理員、心理咨詢師、護(hù)生等共同組成，各成員間有明確分工也有合作，實(shí)現(xiàn)多學(xué)科的交叉，以案例分析、情景模擬、小組討論等多種形式安寧療護(hù)，建立一整套規(guī)范系統(tǒng)的安寧療護(hù)操作流程，并對(duì)各成員的實(shí)踐操作工作進(jìn)行培訓(xùn)考核，考核合格方可上崗。除了培訓(xùn)護(hù)理人員安寧療護(hù)的實(shí)踐操作，還需加強(qiáng)護(hù)理人員與臨終患者溝通技巧的培訓(xùn)，使其掌握安慰臨終患者及家屬的溝通策略。

2.2 建立有效互動(dòng)溝通渠道、實(shí)施個(gè)性化的尊嚴(yán)護(hù)理

臨終患者病情危重，無法轉(zhuǎn)歸，除了嚴(yán)重的病理生理反應(yīng)之外，還會(huì)產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒，進(jìn)一步加劇病情惡化，降低生活質(zhì)量，較難實(shí)現(xiàn)優(yōu)逝[40-41]。目前，在我國安寧療護(hù)應(yīng)用于肺癌、肝癌及胃癌等晚期腫瘤患者、臨終患者及老年人群，一些綜合性醫(yī)院已經(jīng)構(gòu)建了安寧療護(hù)模式，通過溝通交流、病情知情、生活起居、心理疏導(dǎo)、營養(yǎng)及用藥指導(dǎo)等方式來提高臨終患者的生活質(zhì)量[42]。Holdsworth等[43]研究發(fā)現(xiàn)照護(hù)者的優(yōu)逝期望是給臨終患者提供舒適的環(huán)境和護(hù)理，讓臨終患者度過最后一段有尊嚴(yán)、舒適快樂的時(shí)光。護(hù)理人員以有效互動(dòng)的溝通方式與臨終患者溝通，鼓勵(lì)臨終患者積極表達(dá)真實(shí)感受，認(rèn)真聆聽臨終患者的心聲及患者分享的每一件事和每一個(gè)故事，與患者建立信任的關(guān)系，并注意保護(hù)患者的隱私。同時(shí)，護(hù)理人員可以為臨終患者實(shí)施個(gè)性化的尊嚴(yán)護(hù)理，根據(jù)患者的喜好，播放其喜歡的音樂、相聲、視頻等，并在患者床頭柜上放置其喜歡看的書籍，以分散其注意力的方式緩解疼痛；護(hù)理人員及家屬加強(qiáng)對(duì)患者的陪伴與關(guān)懷，盡力達(dá)成患者的心愿，緩解患者的心理壓力，使患者從容的面對(duì)死亡。

2.3 關(guān)注護(hù)理人員身心健康、提高維持穩(wěn)定情緒的能力

作為安寧療護(hù)的實(shí)施者，不同崗位護(hù)理人員在照護(hù)過程中面臨著身心的極大挑戰(zhàn)，杜華[44]等對(duì)安徽省21所醫(yī)院的577名腫瘤科護(hù)士的調(diào)查顯示，腫瘤科護(hù)士在照護(hù)臨終患者的過程中會(huì)產(chǎn)生恐懼、焦慮等負(fù)面情緒。周林[45]等通過對(duì)13名ICU護(hù)士的質(zhì)性訪談發(fā)現(xiàn)ICU醫(yī)護(hù)人員面對(duì)臨終患者死亡會(huì)引起悲傷、痛苦的情緒。醫(yī)院、社區(qū)、養(yǎng)老院等單位應(yīng)重視護(hù)理人員的身心健康，定期開展心理講座，定期安排心理咨詢師一對(duì)一的心理輔導(dǎo)，填寫問卷，及時(shí)反饋，動(dòng)態(tài)追蹤護(hù)理人員的情緒變化，設(shè)立心理咨詢室，使護(hù)理人員有尋求心理疏導(dǎo)的途徑，不斷增強(qiáng)其維持穩(wěn)定情緒的能力，并可建立健身娛樂活動(dòng)室，為護(hù)理人員提供放松、休閑的場所，密切關(guān)注護(hù)理人員的身心健康。

3 小結(jié)

不同崗位護(hù)理人員在臨終患者的安寧療護(hù)中發(fā)揮著專業(yè)作用，但是也存在著一些問題。我國安寧療護(hù)研究處于早期快速發(fā)展階段，應(yīng)加強(qiáng)合作，借鑒國外思路和方法，推動(dòng)國內(nèi)安寧療護(hù)事業(yè)進(jìn)一步發(fā)展。在醫(yī)院、社區(qū)、養(yǎng)老公寓等單位都可以建立安寧療護(hù)工作坊，不斷加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員安寧療護(hù)理論與實(shí)踐操作的培訓(xùn)，彌補(bǔ)死亡教育的不足，加強(qiáng)安寧療護(hù)的隊(duì)伍建設(shè)和人才培養(yǎng)，加強(qiáng)社區(qū)-醫(yī)院-院校的多方合作，提高護(hù)理人員安寧療護(hù)的理論知識(shí)與臨終關(guān)懷實(shí)踐操作能力，不斷提高與臨終患者溝通的能力及維持情緒穩(wěn)定的能力，給予臨終患者最好的護(hù)理，加強(qiáng)對(duì)臨終患者的心理安慰與情感支持，實(shí)現(xiàn)臨終患者的優(yōu)逝。