陳洪義，張新生，張乾世，馮 震，閆恩俊，馬浩日，孫志威，任雙義

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 胃腸外科，遼寧 大連 116027)

胃癌(gastric carcinoma, GC)是最常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，在我國(guó)胃癌的發(fā)病率及病死率均位于全部消化道惡性腫瘤的第2位[1]。1991年，Kitano等[2]完成了第1例腹腔鏡胃癌手術(shù)治療，自此胃癌手術(shù)進(jìn)入腹腔鏡時(shí)代。近年來(lái)，腹腔鏡手術(shù)在成像技術(shù)，手術(shù)適應(yīng)范圍，腹腔鏡下消化道重建方式等方面均取得了巨大的進(jìn)步，基于腹腔鏡手術(shù)微創(chuàng)、視野優(yōu)化、患者術(shù)后痛苦小等優(yōu)勢(shì)，國(guó)內(nèi)外眾多醫(yī)療中心紛紛開(kāi)始開(kāi)展全腹腔鏡下全胃切除手術(shù)(totally laparoscopic total gastrectomy, TLTG)，但何種手術(shù)方式最佳卻無(wú)法達(dá)成共識(shí)[3-4]。TLTG比較經(jīng)典的兩種吻合方式是借助管型吻合器行食管空腸端側(cè)吻合和借助直線(xiàn)切割閉合器行食管空腸側(cè)側(cè)吻合。有研究指出，全腹腔鏡下行管型吻合時(shí)置入抵釘座的難度較大，且部分病例有吻合口狹窄的可能，而應(yīng)用直線(xiàn)切割閉合器行食管空腸側(cè)側(cè)吻合時(shí)，其吻合口直徑大，吻合區(qū)域血運(yùn)好，可以降低術(shù)后吻合口狹窄、吻合口漏的發(fā)生[5-6]。所以，本中心自2016年1月開(kāi)始，在TLTG施行食管空腸側(cè)側(cè)吻合的基礎(chǔ)上，嘗試應(yīng)用Uncut Roux-en-Y吻合與π形吻合兩種不同的消化道重建方式，以期探究TLTG的安全性及可行性，對(duì)比兩種吻合方式的圍手術(shù)期指標(biāo)及術(shù)后療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年1月至2019年6月大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院胃腸外科施行TLTG的75例胃癌患者的病例資料。根據(jù)消化道重建方式的不同，分為Uncut RY組(39例，52%)和π形吻合組(36例，48%)。兩組患者的年齡、性別、身高、體重、腫瘤位置等一般資料相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。見(jiàn)表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者術(shù)前均行電子胃鏡檢查，并經(jīng)病理確診為胃癌；(2)術(shù)前影像學(xué)檢查提示無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(3)行3D全腹腔鏡根治性全胃切除，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹；(4)手術(shù)由同一高年資醫(yī)師團(tuán)隊(duì)施行。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他惡性腫瘤者；(2)有嚴(yán)重心肺肝腎功能不全不能耐受手術(shù)者；(3)既往有腹部大手術(shù)史；(4)急診手術(shù)及(或)姑息性手術(shù)患者。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

1.2 手術(shù)方法

兩組患者均依據(jù)第4版《日本胃癌治療指南》行根治性全胃切除和D2淋巴結(jié)清掃術(shù)[7]。消化道重建方式如下：(1)Uncut Roux-en-Y吻合：先行食管離斷，標(biāo)本游離，裝入標(biāo)本袋。牽拉食管下段，于食管右側(cè)壁切開(kāi)小孔，預(yù)置吻合口A；距Treitz韌帶約25 cm提起空腸至食管下端，檢查確保系膜無(wú)張力，于對(duì)系膜緣切開(kāi)腸壁全層，長(zhǎng)約0.5 cm，預(yù)置吻合口B；經(jīng)A、B置入吻合器兩臂(圖1A)，將食管下端與空腸行側(cè)側(cè)吻合，再閉合共同開(kāi)口(圖1B)，完成食管-空腸吻合重建。而后提起輸入、輸出袢腸管，自食管-空腸吻合口至輸出袢遠(yuǎn)端約45 cm將輸入、輸出袢行側(cè)側(cè)吻合，再閉合共同開(kāi)口。距食管空腸吻合口約5 cm處閉合輸入袢腸管(不離斷)(見(jiàn)圖1C)。(2)π形吻合：先用束帶結(jié)扎阻斷食管胃結(jié)合部，牽拉束帶，自賁門(mén)上食管右側(cè)壁切開(kāi)小孔，預(yù)置吻合口A；距Treitz韌帶約25 cm提起空腸至食管下段，檢查確保系膜無(wú)張力，于對(duì)系膜緣切開(kāi)腸壁全層，長(zhǎng)約0.5 cm，預(yù)置吻合口B；經(jīng)A、B置入吻合器兩臂，將食管下端與空腸行側(cè)側(cè)吻合(圖2A)，于側(cè)側(cè)吻合口近端小腸系膜無(wú)血管區(qū)電勾鉆孔(圖2B)，自此孔置入直線(xiàn)切割閉合器離斷腸管，閉合食管空腸共同開(kāi)口(圖2C)，完成食管-空腸吻合重建。標(biāo)本游離，裝入標(biāo)本袋。而后提起輸入、輸出袢腸管，自食管-空腸吻合口至輸出袢遠(yuǎn)端約45 cm將輸入、輸出袢行側(cè)側(cè)吻合，再閉合共同開(kāi)口。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)患者一般資料：年齡、性別、身高、體重、腫瘤位置。(2)圍手術(shù)期指標(biāo)：術(shù)后病理標(biāo)本情況、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、總住院費(fèi)用。(3)術(shù)后早期并發(fā)癥：術(shù)后食管空腸吻合口漏、術(shù)后腹腔出血、術(shù)后肺炎和(或)胸腔積液、切口感染。

1.4 術(shù)后隨訪(fǎng)

對(duì)所有入組患者進(jìn)行術(shù)后隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)方式采用電話(huà)隨訪(fǎng)及門(mén)診登記隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間選取患者手術(shù)3個(gè)月以后。主要記錄患者術(shù)后出現(xiàn)的臨床癥狀、體征、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后相關(guān)輔助檢查結(jié)果。根據(jù)患者手術(shù)3個(gè)月以后的隨訪(fǎng)情況，制定術(shù)后遠(yuǎn)期療效觀察指標(biāo)：反流性食管炎、傾倒綜合征、吻合口潰瘍、Roux滯留綜合征。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。計(jì)量資料先行正態(tài)分布與方差齊性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布、方差齊性，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布、方差齊性，以中位數(shù)及四分位間距表示M(P25，P75)，采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者均順利完成全腹腔鏡下全胃切除手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，無(wú)二次手術(shù)，無(wú)圍手術(shù)期死亡。

2.1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較

兩組患者的手術(shù)時(shí)間比較，Uncut RY組與π形吻合組患者的手術(shù)時(shí)間分別為(215.10±35.71)min和(191.58±36.43)min，術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間分別為3(2，4)d 和4(3，6)d，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05；患者腫瘤最大徑、術(shù)后病理分化情況、術(shù)后病理TNM分期、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、總住院費(fèi)用，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組患者中，Uncut RY組Roux滯留綜合征發(fā)生2例(5.1%)，π形吻合組發(fā)生8例(22.2%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后食管空腸吻合口漏、腹腔出血、術(shù)后肺炎或胸腔積液、切口感染、反流性食管炎、傾倒綜合征、吻合口潰瘍發(fā)生情況兩組無(wú)明顯差異，P>0.05。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

3 討 論

全腹腔鏡根治性全胃切除是指在全腹腔鏡下完成胃癌手術(shù)的淋巴結(jié)清掃、全胃切除，和食管空腸消化道吻合重建，而食管空腸吻合重建是手術(shù)的重點(diǎn)及難點(diǎn)。本研究中，兩組患者均在全腹腔鏡下完成淋巴結(jié)清掃及消化道重建，術(shù)中無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，無(wú)圍手術(shù)期死亡。入組患者術(shù)后病理標(biāo)本遠(yuǎn)近斷端切緣無(wú)癌組織殘留，淋巴結(jié)清掃均達(dá)到根治要求。75例患者中，Uncut RY組平均手術(shù)時(shí)間為(215.10±35.71)min，術(shù)中出血量為100(100,150)mL；π形吻合組的平均手術(shù)時(shí)間為(191.58±36.43)min，術(shù)中出血量為95(60,150)mL；均優(yōu)于國(guó)內(nèi)腹腔鏡輔助全胃切除手術(shù)中關(guān)于手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量的報(bào)道[8-9]。3D腹腔鏡系統(tǒng)在微創(chuàng)手術(shù)的基礎(chǔ)上，定位更準(zhǔn)確，視野更清晰，對(duì)胃周血管及解剖層次的顯現(xiàn)更加精準(zhǔn)立體，可以提高術(shù)者的實(shí)際操作能力，減少手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)中出血量[10]。術(shù)中消化道重建在全腹腔鏡下進(jìn)行，節(jié)省了小切口輔助開(kāi)腹時(shí)間及吻合時(shí)尋找判斷腸管方向的時(shí)間。兩組患者的手術(shù)時(shí)間相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，分析原因如下：π形吻合在行消化道重建過(guò)程中，先不做食管離斷，在束帶牽拉食管的作用下，將食管下端與空腸行側(cè)側(cè)吻合，在行共同開(kāi)口閉合時(shí)，可以一并離斷食管和空腸，達(dá)到三合一的吻合目的[11]，很大程度上降低了手術(shù)操作難度，節(jié)省手術(shù)時(shí)間。但此種吻合方式有一缺陷，在消化道重建之前檢查近端切緣困難，一旦切緣陽(yáng)性，彌補(bǔ)過(guò)程費(fèi)時(shí)費(fèi)力。Uncut Roux-en-Y吻合在行消化道重建時(shí)，先行食管離斷，在近端切緣距腫瘤距離的判斷上優(yōu)于π形吻合，但由于食管離斷后容易回縮，全腹腔鏡下食管空腸側(cè)側(cè)吻合的操作難度增加。在食管空腸側(cè)側(cè)吻合后，完成共同開(kāi)口的閉合過(guò)程中，為了避免閉合器誤夾過(guò)多空腸破壞腸管連續(xù)性，防止閉合器閉合過(guò)多吻合口后壁空腸系膜影響吻合血運(yùn)，需要精準(zhǔn)調(diào)整并反復(fù)觀察直線(xiàn)切割閉合器的角度，對(duì)術(shù)者及助手的配合要求高，吻合難度要高于π形吻合，所以手術(shù)時(shí)間花費(fèi)相對(duì)較長(zhǎng)。

全胃切除術(shù)后，食管空腸吻合口漏是較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，國(guó)內(nèi)外均缺乏對(duì)TLTG食管空腸吻合口漏多中心大樣本量的報(bào)道。2018年，日本Oshi等[12]收集了131例行腹腔鏡輔助胃癌全胃切除患者的臨床資料，對(duì)其食管空腸吻合口漏的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，此項(xiàng)研究中，食管空腸吻合口漏的發(fā)生率為9.9%。本中心參閱Clavien-Dindo系統(tǒng)[13]吻合口漏的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)吻合口漏的診斷制定嚴(yán)格評(píng)級(jí)，本研究中，經(jīng)臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查證實(shí)的術(shù)后食管空腸吻合口漏共發(fā)生6例(8%)，低于日本學(xué)者腹腔鏡輔助胃癌全胃切除術(shù)后吻合口漏的報(bào)道，以上6例患者經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)。

兩組患者均行Roux-en-Y消化道重建，此重建方式可以有效降低十二指腸殘端壓力，預(yù)防反流性食管炎、傾倒綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生[14-15]，但一部分患者會(huì)出現(xiàn)Roux滯留綜合征(Roux stay syndrome, RSS)。RSS是指患者手術(shù)3個(gè)月以后，排除梗阻、吻合口狹窄等機(jī)械性原因出現(xiàn)的進(jìn)食后上腹部疼痛、腹脹、惡心嘔吐等癥狀反復(fù)發(fā)生的情況。國(guó)外關(guān)于RSS發(fā)病率的報(bào)道為11.6%～30%[16-17]，但全腹腔鏡全胃切除術(shù)后RSS的發(fā)生報(bào)道較少。本研究結(jié)果顯示：75例患者中，Uncut RY組RSS發(fā)生2例(5.1%)，π形吻合組發(fā)生8例(22.2%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。RSS的發(fā)生原因考慮和迷走神經(jīng)離斷及十二指腸存在優(yōu)勢(shì)電位的控制有關(guān)[18]，正常小腸受自身慢波節(jié)律的控制，在十二指腸部位存在優(yōu)勢(shì)電位，能保證小腸自近端到遠(yuǎn)端的正常節(jié)律性運(yùn)動(dòng)。π形吻合在行消化道重建時(shí)需要離斷空腸，破壞腸管的連續(xù)性，即電位節(jié)律的連續(xù)性也相應(yīng)受到破壞。Roux腸袢及遠(yuǎn)端小腸脫離了十二指腸優(yōu)勢(shì)電位的控制，僅依靠遠(yuǎn)端腸管的節(jié)段性慢波節(jié)律，因此遠(yuǎn)端小腸出現(xiàn)脫離十二指腸優(yōu)勢(shì)電位后慢波電位引起的蠕動(dòng)減弱或逆蠕動(dòng)，從而導(dǎo)致RSS的發(fā)生。Uncut Roux-en-Y吻合僅閉合輸入袢腸管，不做離斷，一定程度上保證了小腸的連續(xù)性，故其RSS的發(fā)生率相對(duì)π形吻合低。兩組患者首次進(jìn)食時(shí)間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，同樣考慮與腸管連續(xù)性及電位節(jié)律的連續(xù)性破壞有關(guān)。全胃切除的患者，因無(wú)胃的儲(chǔ)備功能，進(jìn)食后很難即刻適應(yīng)無(wú)胃狀態(tài)，多表現(xiàn)為腹脹，大部分患者活動(dòng)后可自行緩解。在飲食調(diào)整上，本研究遵照加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)[19]的指導(dǎo)，遵循先進(jìn)水后進(jìn)流食，少食多餐，逐日遞增，腸內(nèi)腸外聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)的方式進(jìn)行調(diào)整，對(duì)于術(shù)后第2天的全胃切除患者開(kāi)始試進(jìn)水，耐受者可進(jìn)全流質(zhì)飲食，無(wú)法耐受者推遲進(jìn)食時(shí)間，患者會(huì)慢慢適應(yīng)這種狀態(tài)。因小腸連續(xù)性被完全破壞，π形吻合小腸蠕動(dòng)減弱或逆蠕動(dòng)強(qiáng)于Uncut Roux-en-Y吻合，會(huì)引起患者飲水后上腹部不適，其進(jìn)水后的適應(yīng)過(guò)程較Uncut Roux-en-Y吻合用時(shí)較長(zhǎng)，所以術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間也較晚。

目前，腹腔鏡手術(shù)的開(kāi)展已經(jīng)使腹部手術(shù)的切口越來(lái)越??；鎮(zhèn)痛方式的多種選擇降低了患者術(shù)后疼痛帶來(lái)的痛苦；加速康復(fù)外科指導(dǎo)下的術(shù)前腸道準(zhǔn)備、術(shù)中麻醉誘導(dǎo)、圍手術(shù)期飲食管理等減輕了患者的主觀不適，但由于消化道重建引起的并發(fā)癥及不適，卻往往難以解決。在全腹腔鏡全胃切除發(fā)展的近幾年，對(duì)于消化道重建方式的探索層出不窮，π形吻合因其吻合方式簡(jiǎn)單，學(xué)習(xí)曲線(xiàn)相對(duì)較短等優(yōu)勢(shì)被各大中心嘗試與推廣。在追求手術(shù)速度，手術(shù)質(zhì)量的同時(shí)，了解術(shù)后患者的主觀不適也尤為重要，Uncut Roux-en-Y吻合在全腹腔鏡下的開(kāi)展很好地彌補(bǔ)了這一點(diǎn)。本研究結(jié)果可協(xié)助手術(shù)醫(yī)師在進(jìn)行TLTG選擇手術(shù)方式時(shí)提供依據(jù)，但本研究是單中心研究，患者入組數(shù)量有限，在入組過(guò)程中剔除了殘胃癌以及患有嚴(yán)重內(nèi)科合并癥的患者，今后仍需大樣本量多中心的前瞻性研究分析。

綜上所述，TLTG應(yīng)用Uncut Roux-en-Y吻合與π形吻合均安全可行。兩者相比，應(yīng)用π形吻合手術(shù)時(shí)間更短，應(yīng)用Uncut Roux-en-Y吻合進(jìn)食更早，RSS發(fā)生率更低。