陳 曦，穆欣迪，蔣美亞，張榮鑫

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 皮膚科，遼寧 大連 116027)

1 臨床資料

患者，男，65歲，退休工人。因“左手中指紅腫2個(gè)月余，左手背、左前臂多發(fā)性紅色結(jié)節(jié)1個(gè)月余”于2019年3月就診于大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院皮膚科。2個(gè)月前患者處理魚(yú)時(shí)左手中指末節(jié)皮膚輕度破潰，未在意，數(shù)日后局部出現(xiàn)紅腫，無(wú)明顯疼痛，紅腫持續(xù)不消退，自行外用“燒傷噴霧劑”及紅霉素軟膏后未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。后于外院考慮診斷“甲溝炎”，給予頭孢類抗生素及外用抗炎藥物治療，無(wú)明顯改善。1個(gè)月前左手背及左前臂出現(xiàn)散在分布孤立、米粒大小的膚色小結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)逐漸增多增大，顏色呈暗紅色，可自行破潰，伴觸痛。既往史：否認(rèn)肝炎、糖尿病、高血壓病史，否認(rèn)結(jié)核病人接觸史，否認(rèn)農(nóng)作物及家禽接觸史，否認(rèn)家族史及類似病史。體格檢查：生命體征平穩(wěn)，表淺淋巴結(jié)無(wú)腫大，系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常。皮膚科檢查：左手中指末節(jié)紅腫，左手背見(jiàn)一隆起性暗紅色斑塊，界限清楚，約2.5 cm×2.0 cm大小，中央輕度液化，輕壓痛，周?chē)鷧^(qū)域及左前臂散在分布6個(gè)膚色或暗紅色皮下結(jié)節(jié)，黃豆至蠶豆大小，質(zhì)韌，無(wú)壓痛，無(wú)波動(dòng)感，呈線狀排列(圖1)。

血常規(guī)、肝腎功能、胸片檢查均正常。左前臂皮膚組織病理學(xué)檢查：表皮角化過(guò)度，棘層不規(guī)則增厚，真皮層可見(jiàn)大量的淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞、多核巨細(xì)胞等浸潤(rùn)，符合感染性肉芽腫(圖2)。皮損組織真菌鏡檢及培養(yǎng)(-)，一般細(xì)菌培養(yǎng)(-)。切片PAS染色及抗酸染色陰性，PCR檢測(cè)65kU HSP基因陽(yáng)性。診斷：游泳池肉芽腫。給予利福平450 mg/d，頓服。1個(gè)月后隨訪，癥狀明顯改善，無(wú)新發(fā)皮疹。每月復(fù)診1次，復(fù)查血常規(guī)和肝腎功能。3個(gè)月后皮損全部消退，遺留色素沉著和瘢痕(圖3)，6個(gè)月后停藥，2019年12月仍在隨訪中。

2 討 論

游泳池肉芽腫(swimming pool granuloma)，是非結(jié)核分枝桿菌感染引起的肉芽腫性皮膚病。大多數(shù)病原菌為海魚(yú)分枝桿菌(mycobacterium marinum)或稱為游泳池分枝桿菌，約占非結(jié)核分枝桿菌所致皮膚和軟組織感染的50%～80%[1]。海魚(yú)分枝桿菌為人類條件致病菌，自然棲息于水中，近來(lái)發(fā)現(xiàn)不僅深水魚(yú)，淡水魚(yú)也會(huì)含有海魚(yú)分枝桿菌[2]。本病在人與人之間不傳播，多為免疫力低下者易感染。國(guó)外報(bào)道此病較早，在國(guó)內(nèi)2002年張建中等[3]首先報(bào)道。本病與職業(yè)及業(yè)余愛(ài)好相關(guān)，漁民、廚師、養(yǎng)魚(yú)者及游泳者屬易發(fā)人群[4]。有研究報(bào)道44.7%的患者有魚(yú)類相關(guān)活動(dòng)史；另外一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)10年的曼谷研究發(fā)現(xiàn)，61.1%患者存在外傷史，而66.7%的人有與魚(yú)和水有關(guān)的職業(yè)或愛(ài)好[5-6]。

本病患者常存在皮膚破潰，病原菌通過(guò)破損傷口感染發(fā)生局限性皮損，表現(xiàn)為感染性肉芽腫，不僅可累及皮膚，亦可侵犯其他組織。起初表現(xiàn)為孤立的、紅色的丘疹或結(jié)節(jié)，經(jīng)過(guò)數(shù)月發(fā)展為疣狀紫羅蘭色斑塊，可出現(xiàn)壞死、潰瘍性和化膿性結(jié)節(jié)。29%患者存在肌腱鞘、囊、骨和關(guān)節(jié)的受累而使感染復(fù)雜化[7]。皮損可單發(fā)或多發(fā)，多數(shù)為單側(cè)上肢受累，近端通過(guò)淋巴管擴(kuò)散形成線狀排列的皮下結(jié)節(jié)，有報(bào)道約20%的患者出現(xiàn)孢子絲菌病樣分布[8]。多數(shù)無(wú)自覺(jué)癥狀，臨床呈慢性經(jīng)過(guò)，一般數(shù)月到2～3年可自愈，部分可持續(xù)數(shù)十年。本病容易誤診，需要與孢子絲菌病、利什曼病、疣狀皮膚結(jié)核、慢性膿皮病等鑒別[9-10]，尤其與孢子絲菌病極為相似。孢子絲菌病是申克孢子絲菌引起的皮膚及附近淋巴管的慢性感染，抗真菌藥物治療有效。組織學(xué)和微生物學(xué)檢查是游泳池肉芽腫診斷和鑒別診斷的主要依據(jù)。組織病理學(xué)表現(xiàn)主要為感染性肉芽腫，與結(jié)核性肉芽腫相似，常有角化過(guò)度和乳頭瘤樣增生。早期皮損真皮可見(jiàn)淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及組織細(xì)胞。陳舊皮損可見(jiàn)上皮樣細(xì)胞及朗格漢斯巨細(xì)胞，但無(wú)干酪樣壞死?？顾崛旧慕M織切片中，有時(shí)可發(fā)現(xiàn)較結(jié)核桿菌長(zhǎng)而粗的抗酸桿菌，但陽(yáng)性率較低。因感染部位的海魚(yú)分枝桿菌的載菌量很低，所以很難獲得微生物學(xué)陽(yáng)性證據(jù)。且分枝桿菌的培養(yǎng)需要特殊的培養(yǎng)基，生化反應(yīng)復(fù)雜，條件要求較高，且培養(yǎng)時(shí)間較長(zhǎng)，多數(shù)醫(yī)院無(wú)法進(jìn)行病原學(xué)確診。近年來(lái)，采用PCR技術(shù)檢測(cè)65KU HSP基因片段作為本病的診斷依據(jù)，此方法快速、敏感，對(duì)早期診斷起到非常重要的作用[11]。海魚(yú)分枝桿菌敏感的藥物有利福平、乙胺丁醇、復(fù)方磺胺甲噁唑、克拉霉素、左氧氟沙星及米諾環(huán)素等。一般療程3個(gè)月以上，推薦治療到臨床損害消退后再治療4～6個(gè)月[12]。本病目前多采取2～3種敏感藥物聯(lián)合治療，馮雨苗等[13]報(bào)道海魚(yú)分枝桿菌對(duì)大多數(shù)的抗菌藥物敏感，且受累皮損面積局限，治療上可先選擇一種敏感的抗生素使用，如皮損無(wú)好轉(zhuǎn)再行藥敏實(shí)驗(yàn)，并選用多種抗生素聯(lián)合治療。本病例患者為老年男性，無(wú)基礎(chǔ)疾病，有明確魚(yú)的接觸史，且出現(xiàn)皮膚破潰，皮損從左手背至左前臂呈多發(fā)散在分布的暗紅色的化膿性結(jié)節(jié)和斑塊。盡管組織切片抗酸染色和細(xì)菌培養(yǎng)陰性，但PCR檢測(cè)符合海魚(yú)分枝桿菌，結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)及組織病理學(xué)特點(diǎn)，PAS染色和真菌培養(yǎng)陰性，考慮診斷為游泳池肉芽腫。給予該患者利福平450 mg/d，頓服治療3個(gè)月后皮損全部消退，療效明確，支持游泳池肉芽腫診斷。該患者細(xì)菌培養(yǎng)陰性，考慮可能與培養(yǎng)方法不正確有關(guān)。持續(xù)用藥6個(gè)月后停藥，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

回顧2002年張建中等首先報(bào)道本病后近18年的國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)[3,9,12,14-34]，先后報(bào)道了37例臨床資料較完整的游泳池肉芽腫病例，其中男性20人，女性17人，年齡20～69歲，病程1個(gè)月至5年，34例患者為單側(cè)肢體受累，3例雙側(cè)受累，僅有1例下肢發(fā)病，其中有明確外傷史29人，25例患者具有和魚(yú)或水相關(guān)的職業(yè)或愛(ài)好，和國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道相近[5-6]。皮損多發(fā)者34例，僅有3例為單發(fā)斑塊樣皮損，單純皮膚表現(xiàn)為31人，5例伴有疼痛性淋巴結(jié)腫大，1例伴有肌腱受累[27]。免疫低下者容易患此病，如合并血液病、淋巴瘤及服用免疫抑制劑者，但文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)37例患者均無(wú)基礎(chǔ)免疫疾病，且年輕患者居多，考慮此病在國(guó)內(nèi)普遍易感。本病臨床認(rèn)識(shí)不足，容易誤診，根據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，誤診患者13例，誤診為孢子絲菌病者8例。感染部位皮損行抗酸染色檢查者27人，其中陽(yáng)性8例，行分枝桿菌培養(yǎng)者21例，其中陽(yáng)性13例，9例患者進(jìn)行了PCR基因片段檢測(cè)，陽(yáng)性為8人，各項(xiàng)化驗(yàn)結(jié)果表明PCR檢測(cè)結(jié)果明顯高于組織涂片和培養(yǎng)。37例患者中多數(shù)采用聯(lián)合治療方案，以利福平+乙胺丁醇二聯(lián)、利福平+乙胺丁醇+克拉霉素三聯(lián)最常見(jiàn)，3例單用利福平，1例單用米諾環(huán)素，部分輔以局部治療，2例未接受藥物治療。本病預(yù)后較好，34例患者痊愈，1例原位皮損復(fù)發(fā)，考慮與治療療程不足有關(guān)，2例未接受治療患者失訪。